【摘要】：研究背景:慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染后可以表現(xiàn)為慢性HBV感染者、慢性乙型肝炎和肝硬化等不同狀態(tài)。在臨床上,通常認(rèn)為血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)小于2倍正常上限(upper limit of normal,ULN)的HBV感染者為慢性HBV攜帶者。在ALT2ULN的慢性HBV感染者中,有一部分慢性HBV感染者肝組織病理檢查無(wú)或僅有輕微的肝組織炎癥和/或纖維化,為真正的慢性HBV攜帶者,這一部分患者暫時(shí)不需要抗病毒治療。但是有相當(dāng)一部分慢性HBV感染者,盡管ALT水平正�；騼H輕度升高,但是肝組織已經(jīng)出現(xiàn)明顯的壞死性炎癥和/或纖維化,這部分患者則需要立即進(jìn)行抗病毒治療。臨床上對(duì)于判斷ALT正�；蜉p度升高的慢性HBV感染者是否需要進(jìn)行抗病毒治療,仍然需要依靠肝組織活檢以明確肝組織炎癥和纖維化情況。但是,肝組織活檢作為一種有創(chuàng)檢測(cè),存在著一定的風(fēng)險(xiǎn),操作繁瑣,花費(fèi)高,受活檢取材組織的限制不能完全代表肝臟的病變程度,并且大多數(shù)患者接受程度較低,因此肝組織活檢在臨床上難以作為一種常規(guī)的篩查手段。近年來(lái),大量研究者致力于應(yīng)用血清檢測(cè)指標(biāo)構(gòu)建無(wú)創(chuàng)診斷模型來(lái)代替肝組織活檢評(píng)估肝臟炎癥和纖維化病理改變。既往已經(jīng)建立了多個(gè)相對(duì)診斷價(jià)值較高的無(wú)創(chuàng)纖維化診斷模型,但是慢性HBV感染者肝組織炎癥和纖維化的程度并不平行,不能用纖維化診斷模型來(lái)評(píng)估肝組織炎癥活動(dòng)程度。然而,目前尚無(wú)相對(duì)診斷價(jià)值較高的評(píng)價(jià)肝組織炎癥的無(wú)創(chuàng)診斷模型。因此,臨床上亟需建立診斷價(jià)值較高的能夠用于評(píng)價(jià)肝組織炎癥活動(dòng)度的無(wú)創(chuàng)診斷模型。目前認(rèn)為HBV感染引起肝組織炎癥的主要機(jī)制是機(jī)體的免疫系統(tǒng)造成的肝組織損傷。趨化因子是介導(dǎo)免疫反應(yīng)并引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的始動(dòng)因子,參與介導(dǎo)機(jī)體多種免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展,在肝組織炎癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨著趨化因子表達(dá)水平的改變。而趨化因子的變化遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于血清酶學(xué)的改變,能夠比血清酶學(xué)更早更靈敏地反映肝組織炎癥。因此趨化因子可能成為反映肝組織炎癥活動(dòng)的潛在血清標(biāo)志物。目的:(1)篩選血清中與肝組織炎癥活動(dòng)相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo):以ALT2ULN的慢性HBV感染者為研究對(duì)象,分析臨床常規(guī)病毒血清生化指標(biāo)與肝組織壞死性炎癥的關(guān)系,并篩選能夠反應(yīng)肝組織炎癥的炎癥因子,尋找能夠反映肝組織炎癥的指標(biāo);(2)以血清炎癥因子為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)肝組織炎癥活動(dòng)度無(wú)創(chuàng)診斷模型的建立:結(jié)合臨床常規(guī)檢測(cè)的病毒血清及生化指標(biāo)和篩選出的血清炎癥趨化因子,構(gòu)建評(píng)價(jià)肝組織炎癥活動(dòng)度的無(wú)創(chuàng)診斷模型;(3)慢性HBV感染者肝組織炎癥活動(dòng)度無(wú)創(chuàng)診斷模型的驗(yàn)證及臨床應(yīng)用:用已經(jīng)建立的無(wú)創(chuàng)炎癥診斷模型對(duì)ALT2ULN的慢性HBV感染者進(jìn)行驗(yàn)證,并與肝組織炎癥活動(dòng)度進(jìn)行比較,評(píng)價(jià)該診斷模型的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究方法:第一部分:選取2012年1月至2016年12月期間在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科住院ALT2ULN的慢性HBV感染者298例,所有患者均未接受過(guò)抗病毒治療并且全部接受肝組織活檢,在肝組織活檢穿刺術(shù)當(dāng)天或前1天收集其人口學(xué)和血清學(xué)資料。人口學(xué)資料包括年齡、性別、家族史等。血清學(xué)資料:血常規(guī)包括白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB),血小板(platelet,PLT);血清生化學(xué)指標(biāo)包括ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST),堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyltransferase,GGT),膽堿酯酶(cholinesterase,CHE),白蛋白(Albumin,ALB),總膽紅素(total bilirubin,TBil);凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT),凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin time activity,PTA);病毒學(xué)指標(biāo)包括乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)、乙型肝炎E抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)、乙型肝炎E抗體(hepatitis B e antibody,HBeAb)、乙型肝炎核心抗體(hepatitis B core antibody,HBcAb)。通過(guò)對(duì)慢性HBV感染者的常規(guī)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析,尋找常規(guī)血清檢測(cè)指標(biāo)中能夠反映肝組織顯著性炎癥的臨床指標(biāo)。肝組織病理學(xué)診斷炎癥與纖維化分期依據(jù)GS分期標(biāo)準(zhǔn);G2定義為無(wú)或輕度炎癥組,G≥2定義為顯著性炎癥組。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行,對(duì)于無(wú)序分類(lèi)變量組間比較采用卡方檢驗(yàn);對(duì)于連續(xù)性變量,首先使用K-S正態(tài)性檢驗(yàn),對(duì)于符合正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)于不符合正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)(25%-75%百分位數(shù))表示,兩組間的比較采用秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特性曲線下面積(the area under the curve,AUC)來(lái)評(píng)估臨床病毒血清生化標(biāo)記物的診斷效能。應(yīng)用靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值來(lái)評(píng)估病毒血清生化標(biāo)記物診斷顯著性炎癥的準(zhǔn)確性。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二部分:在298例ALT2ULN的慢性HBV感染者中,共收集122例的慢性HBV感染者血清標(biāo)本,隨機(jī)分成建模組52人和驗(yàn)證組70人。在建模組中應(yīng)用多因子流式檢測(cè)試劑盒檢測(cè)與炎癥有關(guān)的13種血清趨化因子在慢性HBV感染者外周血中的表達(dá)。13種趨化因子包括嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子(Eotaxin/CCL11)、胸腺活化調(diào)節(jié)的趨化因子(thymus activation regulated chemokine,TARC/CCL17)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(Monocyte chemotactic protein 1,MCP-1/CCL2)、受激活調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌因子(regulated upon activation normal T cell expressed secreted,RANTES/CCL5)、上皮中性粒細(xì)胞活化肽78(Epithelial neutrophil activating peptide 78,ENA-78/CXCL5)、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)致癌基因α(chemokine growth-regulated oncogeneα,GRO-α/CXCL1)、γ-干擾素誘導(dǎo)T細(xì)胞α型趨化因子(interferon-γ-inducible T cell alpha chemoattractant,I-TAC/CXCL11)、γ-干擾素誘導(dǎo)的單核因子(monokine induced by gamma-interferon,MIG/CXCL9)、γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白10(interferon-γ-inducible protein-10,IP-10/CXCL10)、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-3α(macrophage inflammatory protein 3α,MIP-3α/CCL20)、白細(xì)胞介素8(interleukin-8,IL-8/CXCL8)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白1α(macrophage Inflammatory Protein-1α,MIP-1α/CCL3)和巨噬細(xì)胞炎性蛋白1β(macrophage Inflammatory Protein-1β,MIP-1β/CCL4)。通過(guò)與肝組織炎癥活動(dòng)度進(jìn)行相關(guān)性和差異性分析,篩選與炎癥活動(dòng)度相關(guān)的趨化因子。將第一部分篩選出的與炎癥活動(dòng)相關(guān)常規(guī)病毒血清生化指標(biāo)聯(lián)合血清趨化因子,采用單因素logistic回歸判斷肝組織炎癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,將獨(dú)立預(yù)測(cè)因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸,建立肝組織炎癥無(wú)創(chuàng)診斷模型,并與肝組織病理結(jié)果進(jìn)行比較,應(yīng)用AUC評(píng)估模型的診斷效能。應(yīng)用靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值來(lái)評(píng)估模型診斷顯著性炎癥的準(zhǔn)確性。第三部分:為了驗(yàn)證血清學(xué)與肝組織中表達(dá)的一致性,首先通過(guò)免疫組化方法檢測(cè)構(gòu)建模型的趨化因子CCL17和CCL2在肝組織中的表達(dá),并進(jìn)一步擴(kuò)大血清樣本含量,對(duì)構(gòu)建的無(wú)創(chuàng)炎癥診斷模型的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行,應(yīng)用AUC評(píng)估模型的診斷效能。應(yīng)用靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值驗(yàn)證模型診斷顯著性炎癥的準(zhǔn)確性。結(jié)果:1、298例ALT2ULN的慢性HBV感染者中,包括HBeAg陽(yáng)性177例和HBeAg陰性121例。G≥2的有129例(43.3%),纖維化S≥2的有74例(24.8%)。肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率高于顯著性纖維化的發(fā)生率。2、年齡、性別、白蛋白、總膽紅素、血紅蛋白與肝組織炎癥活動(dòng)度均無(wú)相關(guān)性。在HBeAg陽(yáng)性的慢性HBV感染者中,ALT、AST、ALP、GGT、APTT、HBcAb與肝組織炎癥活動(dòng)度呈正相關(guān),PLT、HBsAg、HBV-DNA與肝組織炎癥活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。在HBeAg陰性的慢性HBV感染者中,ALT、AST、ALP、PT、HBV-DNA與肝組織炎癥活動(dòng)度呈正相關(guān),CHE、PTA、PLT與肝組織炎癥活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。3、ALT、AST、ALP和PLT在不同炎癥活動(dòng)度的慢性HBV感染者中存在顯著差異性。其中,AST具有較高的評(píng)估顯著性炎癥的診斷效能,其診斷肝組織顯著性炎癥的曲線下面積為0.696。4.、CCL11、CCL17、CCL2、CXCL5、CXCL1和CXCL11在肝組織顯著炎癥的慢性HBV感染者外周血中的含量高于肝組織無(wú)或輕度炎癥的慢性HBV感染者。5、CCL17、CCL2、CXCL5、CXCL1、ALT以及AST為顯著性炎癥的預(yù)測(cè)因素。通過(guò)多元logistic回歸構(gòu)建炎癥評(píng)估模型:G炎_=0.009×CCL2(pg/ml)+0.015×CCL17(pg/ml)-5.2726、肝組織中CCL2和CCL17在肝組織顯著炎癥的慢性HBV感染者的表達(dá)高于肝組織無(wú)或輕度炎癥的感染者。7、當(dāng)取cut off值為-3.699時(shí),此時(shí)在建模組的敏感度為96.15%,特異度為46.15%,陰性預(yù)測(cè)值為92.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.1%;當(dāng)取cut off值為-0.546時(shí),此時(shí)在建模組的敏感度為46.15%,特異度為100%,陰性預(yù)測(cè)值為100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%。當(dāng)取cut off值為-3.699時(shí),在驗(yàn)證組的敏感度為100%,特異度為9.1%,陰性預(yù)測(cè)值為100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為41.18%;當(dāng)取cut off值為-0.546時(shí),此時(shí)在驗(yàn)證組的敏感度為53.75%,特異度為85.71%,陰性預(yù)測(cè)值為73.47%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71.43%;當(dāng)取cut off值為-3.699時(shí),此時(shí)在全體慢性HBV感染者的敏感度為98.15%,特異度為22.06%,陰性預(yù)測(cè)值為93.76%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%;當(dāng)取cut off值為-0.546時(shí),此時(shí)在慢性HBV感染者的敏感度為50%,特異度為91.18%,陰性預(yù)測(cè)值為69.67%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為81.82%。結(jié)論:1、臨床診斷的慢性HBV感染者(ALT2ULN),肝活檢病理顯示有近一半的患者存在著明顯的肝組織炎癥和/或纖維化,并且肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率高于顯著性纖維化的發(fā)生率。2、趨化因子CCL2和CCL17與肝組織炎癥活動(dòng)度密切相關(guān),可作為評(píng)價(jià)肝組織炎癥的敏感指標(biāo)。3、血清中CCL2和CCL17表達(dá)水平的改變與肝組織中CCL2和CCL17表達(dá)水平改變相一致。以趨化因子CCL2和CCL17為基礎(chǔ)構(gòu)建的肝組織炎癥無(wú)創(chuàng)診斷模型評(píng)價(jià)肝組織炎癥活動(dòng)度與肝活檢病理結(jié)果相一致。4、以趨化因子CCL2和CCL17為基礎(chǔ)構(gòu)建的肝組織炎癥無(wú)創(chuàng)診斷模型可以用于慢性HBV感染者肝組織炎癥活動(dòng)度的診斷,可以代替部分肝組織活檢用于臨床診斷。
【圖文】：

圖 2.1-A 圖 2.1 13 種趨化因子在慢性表 2.2 趨化因子在慢性趨化因子 G <2 (n=26) CXCL8 10.67(9.77,30.19) CXCL10 178.55(110.08,278.48) CCL11 52.30±40.38 CCL17 23.07(17.82,46.24) CCL2 137.31(93.57,170.79) CCL3 5.7(5.01,16.38) CXCL5 142.12(70.9,190.35) CXCL1 54.24(31.96,83.28) CXCL11 12.59(7.91,20.88)

趨化因子在慢性HBV感染者外周血中的表達(dá)
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類(lèi)號(hào)】：R512.62

【參考文獻(xiàn)】

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1 溫小鳳;蔣忠勝;陳念;張鵬;柯柳;覃川;李敏基;韋靜彬;莫?jiǎng)倭?;慢性乙型病毒性肝炎肝組織炎癥活動(dòng)度無(wú)創(chuàng)診斷模型的研究[J];中國(guó)全科醫(yī)學(xué);2010年17期

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本文編號(hào)：2643013