【摘要】：研究背景:慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染后可以表現(xiàn)為慢性HBV感染者、慢性乙型肝炎和肝硬化等不同狀態(tài)。在臨床上,通常認為血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)小于2倍正常上限(upper limit of normal,ULN)的HBV感染者為慢性HBV攜帶者。在ALT2ULN的慢性HBV感染者中,有一部分慢性HBV感染者肝組織病理檢查無或僅有輕微的肝組織炎癥和/或纖維化,為真正的慢性HBV攜帶者,這一部分患者暫時不需要抗病毒治療。但是有相當一部分慢性HBV感染者,盡管ALT水平正常或僅輕度升高,但是肝組織已經(jīng)出現(xiàn)明顯的壞死性炎癥和/或纖維化,這部分患者則需要立即進行抗病毒治療。臨床上對于判斷ALT正�；蜉p度升高的慢性HBV感染者是否需要進行抗病毒治療,仍然需要依靠肝組織活檢以明確肝組織炎癥和纖維化情況。但是,肝組織活檢作為一種有創(chuàng)檢測,存在著一定的風險,操作繁瑣,花費高,受活檢取材組織的限制不能完全代表肝臟的病變程度,并且大多數(shù)患者接受程度較低,因此肝組織活檢在臨床上難以作為一種常規(guī)的篩查手段。近年來,大量研究者致力于應用血清檢測指標構(gòu)建無創(chuàng)診斷模型來代替肝組織活檢評估肝臟炎癥和纖維化病理改變。既往已經(jīng)建立了多個相對診斷價值較高的無創(chuàng)纖維化診斷模型,但是慢性HBV感染者肝組織炎癥和纖維化的程度并不平行,不能用纖維化診斷模型來評估肝組織炎癥活動程度。然而,目前尚無相對診斷價值較高的評價肝組織炎癥的無創(chuàng)診斷模型。因此,臨床上亟需建立診斷價值較高的能夠用于評價肝組織炎癥活動度的無創(chuàng)診斷模型。目前認為HBV感染引起肝組織炎癥的主要機制是機體的免疫系統(tǒng)造成的肝組織損傷。趨化因子是介導免疫反應并引起炎癥細胞浸潤的始動因子,參與介導機體多種免疫炎癥反應的發(fā)生發(fā)展,在肝組織炎癥的發(fā)生發(fā)展過程中伴隨著趨化因子表達水平的改變。而趨化因子的變化遠遠早于血清酶學的改變,能夠比血清酶學更早更靈敏地反映肝組織炎癥。因此趨化因子可能成為反映肝組織炎癥活動的潛在血清標志物。目的:(1)篩選血清中與肝組織炎癥活動相關(guān)的血清學指標:以ALT2ULN的慢性HBV感染者為研究對象,分析臨床常規(guī)病毒血清生化指標與肝組織壞死性炎癥的關(guān)系,并篩選能夠反應肝組織炎癥的炎癥因子,尋找能夠反映肝組織炎癥的指標;(2)以血清炎癥因子為基礎評價肝組織炎癥活動度無創(chuàng)診斷模型的建立:結(jié)合臨床常規(guī)檢測的病毒血清及生化指標和篩選出的血清炎癥趨化因子,構(gòu)建評價肝組織炎癥活動度的無創(chuàng)診斷模型;(3)慢性HBV感染者肝組織炎癥活動度無創(chuàng)診斷模型的驗證及臨床應用:用已經(jīng)建立的無創(chuàng)炎癥診斷模型對ALT2ULN的慢性HBV感染者進行驗證,并與肝組織炎癥活動度進行比較,評價該診斷模型的臨床應用價值。研究方法:第一部分:選取2012年1月至2016年12月期間在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院感染科住院ALT2ULN的慢性HBV感染者298例,所有患者均未接受過抗病毒治療并且全部接受肝組織活檢,在肝組織活檢穿刺術(shù)當天或前1天收集其人口學和血清學資料。人口學資料包括年齡、性別、家族史等。血清學資料:血常規(guī)包括白細胞(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB),血小板(platelet,PLT);血清生化學指標包括ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST),堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyltransferase,GGT),膽堿酯酶(cholinesterase,CHE),白蛋白(Albumin,ALB),總膽紅素(total bilirubin,TBil);凝血指標包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT),活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT),凝血酶原活動度(prothrombin time activity,PTA);病毒學指標包括乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)、乙型肝炎E抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)、乙型肝炎E抗體(hepatitis B e antibody,HBeAb)、乙型肝炎核心抗體(hepatitis B core antibody,HBcAb)。通過對慢性HBV感染者的常規(guī)血清學指標進行分析,尋找常規(guī)血清檢測指標中能夠反映肝組織顯著性炎癥的臨床指標。肝組織病理學診斷炎癥與纖維化分期依據(jù)GS分期標準;G2定義為無或輕度炎癥組,G≥2定義為顯著性炎癥組。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析應用SPSS22.0軟件進行,對于無序分類變量組間比較采用卡方檢驗;對于連續(xù)性變量,首先使用K-S正態(tài)性檢驗,對于符合正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。對于不符合正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)(25%-75%百分位數(shù))表示,兩組間的比較采用秩和檢驗。應用受試者工作特性曲線下面積(the area under the curve,AUC)來評估臨床病毒血清生化標記物的診斷效能。應用靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值來評估病毒血清生化標記物診斷顯著性炎癥的準確性。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗,P0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。第二部分:在298例ALT2ULN的慢性HBV感染者中,共收集122例的慢性HBV感染者血清標本,隨機分成建模組52人和驗證組70人。在建模組中應用多因子流式檢測試劑盒檢測與炎癥有關(guān)的13種血清趨化因子在慢性HBV感染者外周血中的表達。13種趨化因子包括嗜酸性粒細胞趨化因子(Eotaxin/CCL11)、胸腺活化調(diào)節(jié)的趨化因子(thymus activation regulated chemokine,TARC/CCL17)、單核細胞趨化蛋白1(Monocyte chemotactic protein 1,MCP-1/CCL2)、受激活調(diào)節(jié)正常T細胞表達和分泌因子(regulated upon activation normal T cell expressed secreted,RANTES/CCL5)、上皮中性粒細胞活化肽78(Epithelial neutrophil activating peptide 78,ENA-78/CXCL5)、生長調(diào)節(jié)致癌基因α(chemokine growth-regulated oncogeneα,GRO-α/CXCL1)、γ-干擾素誘導T細胞α型趨化因子(interferon-γ-inducible T cell alpha chemoattractant,I-TAC/CXCL11)、γ-干擾素誘導的單核因子(monokine induced by gamma-interferon,MIG/CXCL9)、γ-干擾素誘導蛋白10(interferon-γ-inducible protein-10,IP-10/CXCL10)、巨噬細胞炎癥蛋白-3α(macrophage inflammatory protein 3α,MIP-3α/CCL20)、白細胞介素8(interleukin-8,IL-8/CXCL8)、巨噬細胞炎性蛋白1α(macrophage Inflammatory Protein-1α,MIP-1α/CCL3)和巨噬細胞炎性蛋白1β(macrophage Inflammatory Protein-1β,MIP-1β/CCL4)。通過與肝組織炎癥活動度進行相關(guān)性和差異性分析,篩選與炎癥活動度相關(guān)的趨化因子。將第一部分篩選出的與炎癥活動相關(guān)常規(guī)病毒血清生化指標聯(lián)合血清趨化因子,采用單因素logistic回歸判斷肝組織炎癥的獨立預測因素,將獨立預測因素進一步進行多因素logistic回歸,建立肝組織炎癥無創(chuàng)診斷模型,并與肝組織病理結(jié)果進行比較,應用AUC評估模型的診斷效能。應用靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值來評估模型診斷顯著性炎癥的準確性。第三部分:為了驗證血清學與肝組織中表達的一致性,首先通過免疫組化方法檢測構(gòu)建模型的趨化因子CCL17和CCL2在肝組織中的表達,并進一步擴大血清樣本含量,對構(gòu)建的無創(chuàng)炎癥診斷模型的臨床應用價值進行驗證。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析應用SPSS22.0軟件進行,應用AUC評估模型的診斷效能。應用靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值驗證模型診斷顯著性炎癥的準確性。結(jié)果:1、298例ALT2ULN的慢性HBV感染者中,包括HBeAg陽性177例和HBeAg陰性121例。G≥2的有129例(43.3%),纖維化S≥2的有74例(24.8%)。肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率高于顯著性纖維化的發(fā)生率。2、年齡、性別、白蛋白、總膽紅素、血紅蛋白與肝組織炎癥活動度均無相關(guān)性。在HBeAg陽性的慢性HBV感染者中,ALT、AST、ALP、GGT、APTT、HBcAb與肝組織炎癥活動度呈正相關(guān),PLT、HBsAg、HBV-DNA與肝組織炎癥活動度呈負相關(guān)。在HBeAg陰性的慢性HBV感染者中,ALT、AST、ALP、PT、HBV-DNA與肝組織炎癥活動度呈正相關(guān),CHE、PTA、PLT與肝組織炎癥活動度呈負相關(guān)。3、ALT、AST、ALP和PLT在不同炎癥活動度的慢性HBV感染者中存在顯著差異性。其中,AST具有較高的評估顯著性炎癥的診斷效能,其診斷肝組織顯著性炎癥的曲線下面積為0.696。4.、CCL11、CCL17、CCL2、CXCL5、CXCL1和CXCL11在肝組織顯著炎癥的慢性HBV感染者外周血中的含量高于肝組織無或輕度炎癥的慢性HBV感染者。5、CCL17、CCL2、CXCL5、CXCL1、ALT以及AST為顯著性炎癥的預測因素。通過多元logistic回歸構(gòu)建炎癥評估模型:G炎_=0.009×CCL2(pg/ml)+0.015×CCL17(pg/ml)-5.2726、肝組織中CCL2和CCL17在肝組織顯著炎癥的慢性HBV感染者的表達高于肝組織無或輕度炎癥的感染者。7、當取cut off值為-3.699時,此時在建模組的敏感度為96.15%,特異度為46.15%,陰性預測值為92.3%,陽性預測值為64.1%;當取cut off值為-0.546時,此時在建模組的敏感度為46.15%,特異度為100%,陰性預測值為100%,陽性預測值為65%。當取cut off值為-3.699時,在驗證組的敏感度為100%,特異度為9.1%,陰性預測值為100%,陽性預測值為41.18%;當取cut off值為-0.546時,此時在驗證組的敏感度為53.75%,特異度為85.71%,陰性預測值為73.47%,陽性預測值為71.43%;當取cut off值為-3.699時,此時在全體慢性HBV感染者的敏感度為98.15%,特異度為22.06%,陰性預測值為93.76%,陽性預測值為50%;當取cut off值為-0.546時,此時在慢性HBV感染者的敏感度為50%,特異度為91.18%,陰性預測值為69.67%,陽性預測值為81.82%。結(jié)論:1、臨床診斷的慢性HBV感染者(ALT2ULN),肝活檢病理顯示有近一半的患者存在著明顯的肝組織炎癥和/或纖維化,并且肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率高于顯著性纖維化的發(fā)生率。2、趨化因子CCL2和CCL17與肝組織炎癥活動度密切相關(guān),可作為評價肝組織炎癥的敏感指標。3、血清中CCL2和CCL17表達水平的改變與肝組織中CCL2和CCL17表達水平改變相一致。以趨化因子CCL2和CCL17為基礎構(gòu)建的肝組織炎癥無創(chuàng)診斷模型評價肝組織炎癥活動度與肝活檢病理結(jié)果相一致。4、以趨化因子CCL2和CCL17為基礎構(gòu)建的肝組織炎癥無創(chuàng)診斷模型可以用于慢性HBV感染者肝組織炎癥活動度的診斷,可以代替部分肝組織活檢用于臨床診斷。
【圖文】：

圖 2.1-A 圖 2.1 13 種趨化因子在慢性表 2.2 趨化因子在慢性趨化因子 G <2 (n=26) CXCL8 10.67(9.77,30.19) CXCL10 178.55(110.08,278.48) CCL11 52.30±40.38 CCL17 23.07(17.82,46.24) CCL2 137.31(93.57,170.79) CCL3 5.7(5.01,16.38) CXCL5 142.12(70.9,190.35) CXCL1 54.24(31.96,83.28) CXCL11 12.59(7.91,20.88)

趨化因子在慢性HBV感染者外周血中的表達
【學位授予單位】：中國醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R512.62

【參考文獻】

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1 溫小鳳;蔣忠勝;陳念;張鵬;柯柳;覃川;李敏基;韋靜彬;莫勝林;;慢性乙型病毒性肝炎肝組織炎癥活動度無創(chuàng)診斷模型的研究[J];中國全科醫(yī)學;2010年17期

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本文編號：2643013