【摘要】：目的:收集處于免疫耐受期的慢性HBV感染者的臨床資料,在知情同意的基礎上部分患者行肝組織病理學檢查,比較本地區(qū)肝穿確診組和臨床誤判組患者的臨床特征有無差異,以及比較不同年齡段C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期的臨床特征有無差異,進而通過ROC曲線分析臨床參數的診斷價值。最后統(tǒng)計本地區(qū)不同年齡段C基因型慢性HBV感染免疫耐受期有診斷價值臨床參數的參考范圍。通過肝穿這一“金標準”檢查所獲得的臨床資料的參考范圍為慢性HBV感染者精準診療和規(guī)范化管理提供科學依據。方法:本研究收集了從2013年9月至2018年3月期間延安大學附屬醫(yī)院感染科門診及住院部就診的,根據《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》診斷為免疫耐受期的慢性HBV感染患者共374例。每3-6個月對研究對象進行隨訪,建立研究對象隨訪檔案。隨訪內容包括:人口學(姓名、籍貫、性別、年齡,身高、體重、飲酒史、家聚史、病程及病史、聯系方式)、生化學(ALT、AST)、病原學(乙肝系列定量、乙肝病毒定量、乙肝病毒基因分型)、影像學(上腹部B超、LSM)資料。在知情同意的基礎上294例患者行肝組織病理學檢查,收集病理學資料(肝臟組織學活動度A、肝纖維化分期F)。患者出現不同的臨床結局而啟動抗病毒治療時終止隨訪。采用SPSS20.0軟件對所收集資料進行統(tǒng)計學分析。血清HBsAg、HBeAg及hsHBVDNA進行對數轉換后進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的兩樣本均數的比較用t檢驗,反之則用非參數檢驗Mann-Whitney U檢驗;呈正態(tài)分布的多組樣本均數比較則用方差分析,反之則用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P0.05表示有差異。正態(tài)分布資料95%參考值范圍下限用?x-1.64s表示,上限用?x+1.64s表示。非正態(tài)分布資料95%參考值范圍用百分位數法(P5,P95)表示。采用ROC曲線、靈敏度、特異度、約登指數來評價免疫耐受期臨床參數的診斷價值。結果:1.隨訪時間1年?20年,中位隨訪時間10年。至隨訪終點,其中251例(67.11%)患者仍然保持免疫耐受狀態(tài),112例(29.94%)患者行肝穿發(fā)現了免疫耐受期的臨床誤判。11例(2.94%)患者產生HBeAb。發(fā)生免疫耐受期的臨床誤判中有13例(3.48%)患者進展到乙肝肝硬化,有1例(0.27%)患者進展到肝細胞癌(HCC)。2.374例患者都可以檢測到基因型,其中359例(96.0%)C基因型慢性HBV感染者,8例(2.1%)為B基因型慢性HBV感染者,5例(1.3%)為D基因型慢性HBV感染者,1例(0.3%)為B、C基因型慢性HBV感染者,1例(0.3%)為C、D基因型慢性HBV感染者。3.374例患者中有乙肝家聚史251例(67.1%),無乙肝家聚史123例(32.9%),其中198例(78.9%)患者母親為慢性HBV感染或乙肝肝硬化或肝細胞癌(HCC),48例(19.1%)患者父親為慢性HBV感染或乙肝肝硬化或肝細胞癌(HCC),患者父親、母親5例(2.0%)同為慢性HBV感染或乙肝肝硬化或肝細胞癌(HCC)。4.肝穿組情況:C基因型的慢性HBV感染免疫耐受期行肝穿檢查共288例,其中男性180例(62.5%),女性108例(37.5%),平均年齡34.00?11.69歲,最小年齡為14歲,最大年齡為64歲。肝穿病理結果為(A2且F2)的肝穿確診組的慢性HBV感染者176例,肝穿病理結果為(A≥2或F≥2)的臨床誤判組的慢性HBV感染者112例。4.1不同年齡組C基因型慢性HBV感染者炎癥活動度和纖維化分期比較均無差別(P0.05)。4.2比較C基因型慢性HBV感染免疫耐受期肝穿確診組和臨床誤判組兩組的年齡、性別、乙肝家聚史、乙肝家聚史者HBV感染傳播途徑、飲酒史均無統(tǒng)計學差異(P0.05)。4.3比較C基因型慢性HBV感染免疫耐受期肝穿確診組和臨床誤判組兩組的hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、HBcAb IgG、HBcAb IgM均有差別(t=3.740P=0.000)(t=6.935 P=0.000)(t=6.222 P=0.000)(Z=-7.180 P=0.000)(t=-2.154P=0.032)(Z=2.047 P=0.041)。HBsAb(Z=0.680 P=0.496)無差別。ALT、AST、LSM均有差別(t=-7.979 P=0.000)(t=-7.988 P=0.000)(Z=6.824 P=0.000)。5.176例C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期肝穿確診組中,男性104例(59.1%),女性72例(40.9%),平均年齡33.55?12.12歲,最小年齡為14歲,最大年齡為62歲。按照年齡將176例C基因型慢性HBV感染免疫耐受期的患者分為3組:20歲組,20?39歲組,≥40歲組。5.1不同年齡組之間性別、乙肝家聚史、乙肝家聚史中HBV感染傳播途徑無差別(?~2=0.860 P=0.650)(?~2=0.734 P=0.693)(?~2=8.62 P=0.196)。5.2不同年齡組之間hsHBVDNA水平有差別(F=3.516 P=0.032)。運用單因素方差中均數的兩兩比較后發(fā)現20歲組和20?39歲組hsHBVDNA水平無差別(P=0.199),20歲組和≥40歲組hsHBVDNA水平無差別(P=0.376),20?39歲組和≥40歲組hsHBVDNA水平有差別(P=0.010)。不同年齡組之間HBsAg水平有差別(F=4.739 P=0.01)。運用單因素方差中均數的兩兩比較后發(fā)現20歲組和20?39歲組HBsAg水平無差別(P=0.199),20歲組和≥40歲組HBsAg水平無差別(P=0.376),20?39歲組和≥40歲組HBsAg水平有差別(P=0.01)。各年齡組之間HBeAg水平有差別(F=6.456 P=0.002)。運用單因素方差中均數的兩兩比較后發(fā)現20歲組和20?39歲組HBeAg水平無差別(P=0.389),20歲組和≥40歲組HBeAg水平有差別(P=0.042),20?39歲組和≥40歲組HBeAg水平有差別(P=0.000)。HBeAb水平有差別(F=7.816 P=0.001)。運用單因素方差中均數的兩兩比較后發(fā)現20歲組和20?39歲組HBeAb水平無差別(P=0.374),20歲組和≥40歲組HBeAb水平有差別(P=0.023),20?39歲組和≥40歲組HBeAb水平有差別(P=0.000)。5.3不同年齡組之間ALT無差別(F=0.811 P=0.446),AST有差別(F=4.858P=0.009)。運用單因素方差中均數的兩兩比較后發(fā)現20歲組和20?39歲組AST有差別(P=0.033);20歲組和≥40歲組AST無差別(P=0.670);20?39歲組和≥40歲組AST差異有差別(P=0.003)。不同年齡組肝硬度值無差別(?~2=5.869 P=0.053)。6.hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg ROC曲線下面積分別為0.607、0.743、0.731,HBeAb、HBsAb、HBcAb IgG、HBcAb IgM ROC曲線下面積分別為0.751、0.476、0.425、0.429。ALT、AST、LSM ROC曲線下面積分別為0.754、0.747、0.738。hsHBVDNA聯合HBsAg、hsHBVDNA聯合HBeAg、hsHBVDNA、HBsAg聯合HBeAg ROC曲線下面積分別為0.727、0.728、0.769。hsHBVDNA診斷免疫耐受期的靈敏度為40.3%,特異度75.9%,Youden指數為0.162,診斷界點為8.540lgIU/mL。HBsAg診斷免疫耐受期的靈敏度為75.6%,特異度62.5%,Youden指數為0.381,診斷界點為4.255lgIU/mL。HBeAg診斷免疫耐受期的靈敏度為73.9%,特異度67.9%,Youden指數為0.417,診斷界點為3.055lgS/CO。HBeAb診斷免疫耐受期的靈敏度為59.1%,特異度82.1%,Youden指數為0.412,診斷界點為50.755 S/CO。ALT診斷免疫耐受期的靈敏度為91.5%,特異度54.5%,Youden指數為0.370,診斷界點為61.5U/L。AST診斷免疫耐受期的靈敏度為88.6%,特異度50.0%,Youden指數為0.386,診斷界點為41.5U/L。LSM診斷免疫耐受期的靈敏度為83.5%,特異度45.5%,Youden指數為0.380,診斷界點為6.6Kpa。7.不同年齡組C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期20歲組和20?39歲組hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、LSM參考值范圍分別為≥6.85 IU/mL、≥3.78lg IU/mL、≥2.47lg S/CO、≥9.31S/CO、≤58.74U/L、≤8.3Kpa;≥40歲組hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、LSM參考值范圍分別為≥6.06 IU/mL、≥3.19 lgIU/mL、≥1.83lg S/CO、≥2.49S/CO、≤58.74U/L、≤8.3Kpa。20歲組和≥40歲組AST參考值范圍為≤48.36U/L,20?39歲組AST參考值范圍為≤41.20U/L。結論:1.慢性HBV感染免疫耐受期的患者可發(fā)生臨床誤判和病情進展,積極行肝穿明確肝臟病變。2.免疫耐受期患者有乙肝家聚史者居多,且仍以母嬰垂直傳播為主。3.延安地區(qū)的慢性HBV感染免疫耐受期患者的基因型以C型為主。hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg載量分別高達8lgIU/mL、5lgIU/mL、3lg S/CO。4.C基因型慢性HBV感染者疫耐受期的炎癥活動度(A)和纖維化分期(F)均不受年齡影響。5.免疫耐受期肝穿確診組的hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb水平均高于臨床誤判組,HBcAb IgG、HBcAb IgM、ALT、AST、LSM水平均低于臨床誤判組6.hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、AST均受年齡影響。ALT、LSM不受年齡影響。7.HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、AST對C基因型慢性HBV感染免疫耐受期診斷具有一定的診斷價值。hsHBVDNA單獨診斷價值較低,但hsHBVDNA聯合HBsAg、HBeAg診斷價值最高。8.延安地區(qū)不同年齡組C基因型慢性HBV感染者免疫耐受期的診斷可參考無創(chuàng)檢查如hsHBVDNA、HBsAg、HBeAg、HBeAb、ALT、AST、LSM的參考范圍范圍來聯合判斷,同時處于參數范圍檢測上限或下限的患者應加強隨訪。
【圖文】：

疫耐受期的臨床誤判。 11 例（2.94%）患者產生 HBeAb 。發(fā)生免疫耐床誤判中有 13 例（3.48%）患者進展到乙肝肝硬化，有 1 例（0.27%）到肝細胞癌（HCC）。2.2 374 例患者中有乙肝家聚史有 251 例（67.1%），無乙肝家聚史 122.9%），，其中在有乙肝家聚史中母親為慢性 HBV 感染者或乙肝肝硬化者或（HCC）者為 198 例（78.9%），父親為慢性 HBV 感染者或乙肝肝硬化胞癌（HCC）者為 48 例（19.1%），父親、母親都為慢性 HBV 感染者或化者或肝細胞癌（HCC）者為 5 例（2.0%）。在無乙肝家聚史中妻子為 HB或乙肝肝硬化者或肝細胞癌（HCC）者為 2 例（1.62%）。2.3 374 例患者都可以檢測到基因型，其 C 基因型慢性 HBV 感染者 356.0%）， B 基因型慢性 HBV 感染者 8 例（2.1%），D 基因型慢性 HBV 感（1.3%）， B 、 C 基因型慢性 HBV 感染者 1 例（0.3%）， C 、 D 基 HBV 感染者 1 例（0.3%），如圖 1 所示。

延安地區(qū) C 基因型慢性 HBV 感染免疫耐受期的臨床特征（P=0.000）。＜20 歲組 HBcAb IgG 平均值 9.48±3.23 S/CO；20 39 歲組 HBcAb IgG平均值 8.56±2.43S/CO；≥40 歲組 HBcAb IgG 平均值 9.35±2.43S/CO。經統(tǒng)計分析各組之間 HBcAb IgG 水平無差別(P>0.05)。如表 10、圖 2 所示。
【學位授予單位】：延安大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R512.62

【參考文獻】

相關期刊論文 前8條

1 曾慶磊;李春霞;徐光華;余祖江;;HBeAg陽性慢性HBV感染者免疫耐受期和免疫清除期的誤判[J];中華臨床感染病雜志;2016年01期

2 丁紅方;馬科;寧琴;;Fibroscan無創(chuàng)檢測慢性乙型肝炎病毒攜帶者肝纖維化的臨床意義[J];華中科技大學學報(醫(yī)學版);2015年05期

3 商紅艷;楊濱;歐啟水;;福州市乙型肝炎病毒基因型分布及其臨床意義[J];福建醫(yī)科大學學報;2015年04期

4 常海寧;徐葵花;趙守松;;ALT正常的慢性HBV感染者臨床特征與肝組織學相關性研究[J];中西醫(yī)結合肝病雜志;2015年03期

5 李靜;劉志權;路毓峰;李昱曉;李兵順;;ALT正常和輕度升高慢性HBV感染者的年齡與肝組織病理及HBVDNA定量的相關分析[J];臨床肝膽病雜志;2015年04期

6 劉洪波;王寧;單洪;秦麗莉;;FibroScan對ALT正常的HBV感染者的診斷價值[J];臨床肝膽病雜志;2015年02期

7 黃亞琴;楊麗莎;吳淋玲;;HBV基因型在HBV感染性肝癌及慢性HBV感染自然史不同階段的分布[J];第三軍醫(yī)大學學報;2011年12期

8 張雅芳;劉娜;徐光華;馮繼紅;陳延平;吳殿磊;;延安地區(qū)乙型肝炎病毒基因型分布與臨床的相關性[J];檢驗醫(yī)學與臨床;2010年02期

本文編號：2603918