發(fā)布時間：2020-03-26 06:36

【摘要】：目的預(yù)防 HIV 母嬰傳播(Prevention Mother-to-Chid Transmission of HIV,PMTCT)干預(yù)是我國艾滋病防治政策中的一個重要組成部分,包括“咨詢檢測”、“抗病毒治療”、“預(yù)防性服藥”、“安全分娩”、“合理喂養(yǎng)”及“嬰兒早期診斷”等措施。目前,云南省通過預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)的實施,在預(yù)防HIV母嬰傳播中已取得明顯成效,隨著聯(lián)合抗病毒治療(Combined Antiretroviral Therapy,cART)時代的到來,HIV/AIDS由“絕癥”轉(zhuǎn)變成為“慢性病”,此時進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的實證研究尤為重要,因此,本研究旨在:1)探索構(gòu)建健康效用這一在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中反映綜合健康水平和對自身健康狀況綜合滿意度指標(biāo)的方法,建立云南省預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)實施下HIV陽性孕產(chǎn)婦的健康效用值并探討相關(guān)影響因素。2)基于省級水平,對云南省2006年至2015年十年預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)的“投入”和“產(chǎn)出”進行量化,從衛(wèi)生政策制定者的視角,分別進行成本-效果、成本-效用和成本-效益分析,對PMTCT干預(yù)的實施是否實現(xiàn)防治效果最大化和防治資源的合理配置進行評價。3)分別從短期和長期,構(gòu)建決策分析模型,對云南省在預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)中實施Option B+抗病毒治療方案的臨床效果進行模擬,估計成本效果,為確定Option B+方案是否為云南省最優(yōu)抗病毒治療方案提供證據(jù)。方法1)根據(jù)云南省HIV流行的高、中、低水平,分別選取高流行地區(qū)隴川縣和騰沖市,中度流行地區(qū)龍陵縣和鳳慶縣,低流行地區(qū)彝良縣和大關(guān)縣,于2016年4月至6月在上述地區(qū)婦幼保健院及云南省婦幼保健院開展橫斷面調(diào)查。調(diào)查對象為正在接受預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)服務(wù)的HIV陽性孕產(chǎn)婦。采用自行設(shè)計調(diào)查問卷收集調(diào)查對象基本人口學(xué)特征和HIV感染情況等信息,健康效用調(diào)查采用歐洲五維度生命質(zhì)量量表(EuroQoL 5 Dimensions,EQ-5D)和12條目簡明生命質(zhì)量調(diào)查問卷(12-item Short Form Health Survey,SF-12),社會支持調(diào)查采用社會支持評定量表(Social Support Rate Scale,SSRS)。完成評分后,對EQ-5D量表的適用性進行分析。在進行健康效用影響因素分析時,分別構(gòu)建以EQ-5D健康效用得分和EQ-VAS得分作為應(yīng)變量的多元線性回歸模型。2)采用生態(tài)學(xué)研究方法,對常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行收集。研究基于衛(wèi)生政策制定者的視角,云南省PMTCT干預(yù)的經(jīng)費投入數(shù)據(jù)來源于云南省防艾局。研究結(jié)局指標(biāo)包括避免的嬰兒HIV感染人數(shù)、獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-Adjusted Life Year,QALY)和避免的經(jīng)濟損失。避免的總經(jīng)濟損失包括直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失,直接經(jīng)濟損失主要涉及由于HIV/AIDS而產(chǎn)生的終身治療費用,間接經(jīng)濟損失主要涉及由于發(fā)生HIV/AIDS疾病或早亡而損失的勞動收入現(xiàn)值。最后進行敏感性分析,判斷分析納入變量的變動對結(jié)果的影響。3)首先構(gòu)建短期關(guān)于嬰兒健康結(jié)局的決策樹模型,對Option B+方案在預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)實施時期的臨床效果和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果進行模擬和估計。在敏感性分析中,主要分析實施Option B方案和Option B+方案時的HIV母嬰傳播率的變動和在總成本中納入HIV感染嬰兒終身抗病毒治療成本對結(jié)果的影響。然后構(gòu)建長期關(guān)于HIV陽性孕產(chǎn)婦健康結(jié)局的Markov決策樹模型,對Option B+方案在HIV陽性孕產(chǎn)婦完成預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)后轉(zhuǎn)入常規(guī)抗病毒治療十年中的健康結(jié)局和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果進行模擬和估計,同時考慮所避免的單陽性伴HIV感染人數(shù)。敏感性分析中,主要對抗病毒治療覆蓋率和分析年限變動后所產(chǎn)生的影響進行分析。每獲得1個生命年和每獲得1個QALY的增量成本效果比(The incremental Cost-effectiveness Ratio,ICER)與世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)推薦標(biāo)準(zhǔn)比較后判斷是否具有成本效果。結(jié)果1)本研究共調(diào)查HIV陽性孕產(chǎn)婦101人,EQ-5D代表生理功能的維度與SF-12生理綜合測量得分(Physical Component Summary,PCS)的相關(guān)性更強,EQ-5D代表心理功能的維度與SF-12心理綜合測量得分(Mental Component Summary,MCS)的相關(guān)性更強。PCS-12和MCS-12等于或低于中位數(shù)組的EQ-5D健康效用得分低于PCS-12和MCS-12高于中位數(shù)組。MCS-12等于或低于中位數(shù)組的EQ-VAS得分低于MCS-12高于中位數(shù)組。Pearson相關(guān)分析顯示,EQ-5D健康效用得分與 PCS-12(r=0.51,P=0.0001)和 MCS-12(r=0.52,P=0.0001)具有中等強度的相關(guān)性,EQ-VAS得分與PCS-12(r=0.24,P=0.01)呈弱相關(guān)、與MCS-12(r=0.41,P=0.0001)具有中等強度的相關(guān)性,EQ-5D健康效用得分與EQ-VAS得分具有弱相關(guān)性(r=0.33,P=0.0001)。通過EQ-5D健康效用得分和EQ-VAS得分建立的HIV陽性孕產(chǎn)婦健康效用值分別為:0.77(95%CI:0.74-0.79)和75.77(95%CI:75.00-80.00),在控制相關(guān)因素的影響后,社會支持為健康效用的影響因素。2)在2006～2015年,對云南省PMTCT干預(yù)的投入從2006年的393萬美元增長到2015年的546萬美元,十年增長率為38.93%。共避免2,725例嬰兒發(fā)生HIV感染,每18,044.71美元的投入可避免1例嬰兒HIV感染的發(fā)生。共獲得134,077.63個QALY,每366.67美元的投入可獲得1個QALY。從2013年起,每避免1例嬰兒發(fā)生HIV感染的投入和每獲得1個QALY的投入均較2013年前整體有所下降。共避免經(jīng)濟損失約43.9億美元,其中包括約4.9億美元的直接經(jīng)濟損失(HIV/AIDS的治療費用)和約39.0億美元的間接經(jīng)濟損失(勞動收入現(xiàn)值),所避免的經(jīng)濟損失呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。每年的投資回報率(Return on Investment,ROI)均大于45,十年總的ROI為88.37,ROI整體呈現(xiàn)上升的趨勢。3)短期關(guān)于嬰兒健康結(jié)局的成本效果分析發(fā)現(xiàn),Option B+方案每避免1例嬰兒發(fā)生HIV感染的成本為1,156.63美元,每獲得1個QALY的成本為20.00美元。以O(shè)ption A作為基線比較方案,每獲得1個QALY的增量成本效果比(The incremental Cost-effectiveness Ratio,ICER),Option B+方案為 49.00 美元,小于云南省2016年1倍人均GDP(Gross Domestic Product,GDP)。敏感性分析顯示,變動實施Option B方案和Option B+方案時的HIV母嬰傳播率時,Option B+方案每避免1例嬰兒發(fā)生HIV感染和每獲得1個QALY的成本均隨其在預(yù)防HIV母嬰傳播中的有效率的上升而下降。當(dāng)在總成本中納入嬰兒發(fā)生HIV感染的終身抗病毒治療成本時,Option B+方案最具成本效果。長期關(guān)于HIV陽性孕產(chǎn)婦健康結(jié)局的成本效果分析發(fā)現(xiàn),對于HIV陽性孕產(chǎn)婦,實施OptionB+方案十年的生存率為89.2%,每獲得1個生命年的成本為1,660.69美元,每獲得1個QALY的成本為1,764.76美元。對單陽性伴HIV感染的預(yù)防中,可避免3,068人發(fā)生HIV感染,每避免1人感染的成本為7,655.70美元。以O(shè)ption B方案作為比較方案時,OptionB+方案每獲得1個生命年的增量成本效果比(ICER)為5,183.96美元,每獲得1個QALY的增量成本效果比(ICER)為5,355.42美元,小于云南省2016年3倍人均GDP。敏感性分析中,當(dāng)抗病毒治療的覆蓋率達到90%時,與Option B方案相比,每獲得1個生命年和每獲得1個QALY的增量成本效果比(ICER)分別為5,149.40美元和5,319.36美元,均小于云南省2016年3倍人均GDP。當(dāng)分析年限為20年時,Option B+方案與Option B方案相比,每獲得1個生命年和1個QALY的增量成本效果比(ICER)分別為3,568.22美元和3,715.56美元,均小于云南省2016年1倍人均GDP。結(jié)論1)EQ-5D能得到關(guān)于整體健康狀況的綜合得分,對評價在預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)實施下,HIV陽性孕產(chǎn)婦綜合健康水平具有較好的適用性。預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)的實施,一定程度上提高了 HIV陽性孕產(chǎn)婦的綜合健康水平。社會支持是對健康效用產(chǎn)生影響的主要因素,提示了納入社會支持和關(guān)懷體系的重要性。2)云南省在2006～2015年的十年中所實施的預(yù)防HIV母嬰傳播(PMTCT)干預(yù)具有成本-效果和成本-效益,需要持續(xù)性的投入,特別在2013～2015年,防治資源的配置較之前更加有效。雖然在未來可能面臨投入的增加,但由于避免了更多的嬰兒發(fā)生HIV感染而獲得更大的“收益”,特別在“十三五”規(guī)劃中實現(xiàn)消除HIV母嬰傳播時,PMTCT干預(yù)將為孩子、HIV陽性母親、全省和國家?guī)砉饷髑熬啊?)聯(lián)合決策樹模型和Markov決策樹模型對Option B+方案的短期和長期成本效果進行分析,證實了 Option B+方案在預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)實施時期和常規(guī)抗病毒治療時期的防治優(yōu)勢,特別隨著三個“90-90-90”和三個“95-95-95”的實現(xiàn),OptionB+方案的優(yōu)勢將更加得以彰顯,本研究為預(yù)防HIV母嬰傳播干預(yù)中抗病毒治療方案的選擇和轉(zhuǎn)變提供參考依據(jù),也為Option B+方案在云南省的可行性和適用性提供證據(jù)。
【圖文】：

圖１．２邋ＳＦ－１２測量結(jié)果分布情況逡逑１．２．３邋ＥＱ－５Ｄ和ＳＦ－１２測量結(jié)果比較逡逑１．２．３．１邋ＥＱ－５Ｄ不同維度下ＳＦ－１２得分比較逡逑在ＥＱ－５Ｄ行動、日常活動、疼痛／不適和焦慮／抑郁維度報告“有問題”的調(diào)逡逑查對象，其ＰＣＳ－１２得分均較低。在ＥＱ－５Ｄ疼痛／不適和焦慮／抑郁維度報告“有逡逑問題”的調(diào)查對象，其ＭＣＳ－１２得分較低。ＥＱ－５Ｄ代表生理功能的維度與ＰＣＳ－１２逡逑的相關(guān)性更強，ＥＱ－５Ｄ代表心理功能的維度與ＭＣＳ－１２的相關(guān)性更強。見表１．４。逡逑１１逡逑

１．２．４邋ＨＩＶ陽性孕產(chǎn)婦健康效用分析逡逑１．２．４．１總體健康效用分析逡逑從圖１．３可以看出，大多數(shù)調(diào)查對象對自身健康效用的定位較高。健康效用逡逑得分情況為：ＥＱ－５Ｄ健康效用得分：０．７７（９５％ＣＪ：邋０．７４－０．７９），ＥＱ－ＶＡＳ得分：逡逑７５．７７（９５％邋Ｃ７：邋７５．００－８０．００）。ＥＱ－５Ｄ健康效用得分的中位數(shù)為０／７９，四分位數(shù)間逡逑距為０．０８；邋ＥＱ－ＶＡＳ得分的中位數(shù)為８０．００，，四分位數(shù)間距為１６．００。ＥＱ－ＶＡＳ得逡逑分的全距較大，為１０．００－１００．００，邋ＥＱ－５Ｄ健康效用得分的全距為０．５０－１．００。ＥＱ－５Ｄ逡逑健康效用得分具有更加明顯的天花板效應(yīng)（１６．８３％），ＥＱ－５Ｄ健康效用得分和逡逑１３逡逑
【學(xué)位授予單位】：昆明醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R512.91

【參考文獻】

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本文編號：2601096