【摘要】：提高居民健康水平,穩(wěn)步改善醫(yī)院市場績效關(guān)系國計民生,是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)和內(nèi)容。醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體和關(guān)鍵環(huán)節(jié),深化醫(yī)院改革意義重大。 近年來,我國醫(yī)院市場的微觀運行有了較大改善,而宏觀效率卻沒有同步改善。二者的差異與醫(yī)院的外部治理環(huán)境不無關(guān)系。深化醫(yī)院市場改革,改善醫(yī)院市場的績效絕非簡單的堵住醫(yī)院管理的某一個漏洞,亟待調(diào)整醫(yī)院的外部治理環(huán)境。 Hirschman的“退出-呼吁”理論將消費者的退出和呼吁視為改善組織績效的兩種重要途徑。我國醫(yī)院的組織實質(zhì)與“退出-呼吁”理論的研究對象相契合,醫(yī)院市場面臨改善績效的難題,且我國醫(yī)院市場存在綜合利用患者退出和呼吁的必要性和合理性。因此,本文基于“退出-呼吁”理論,分析引進患者的退出和呼吁對醫(yī)院外部治理環(huán)境,乃至醫(yī)院市場績效的影響,為我國醫(yī)院市場改革提供理論和實踐證據(jù)。 國外對醫(yī)院市場競爭的研究主要以美國醫(yī)院市場發(fā)展為主線,運用理論和實證研究方法討論了質(zhì)量競爭和價格競爭的效果,以及伴隨著兼并衍生的競爭的結(jié)果。總的來說,關(guān)于競爭結(jié)果,還沒有一致結(jié)論。不同的學(xué)者研究了呼吁不同層面的問題,但沒有形成系統(tǒng)研究。與國外研究相比,國內(nèi)對醫(yī)院市場競爭的研究顯得單薄很多,理論研究還是淺層次的,多為描述性研究,定量研究比較少。至于呼吁,國內(nèi)僅有幾篇研究涉及醫(yī)院市場呼吁。有待于結(jié)合我國醫(yī)院市場的實際特點,分析“退出-呼吁”在我國醫(yī)院市場的表現(xiàn)。 從經(jīng)營內(nèi)容來看,我國醫(yī)院產(chǎn)業(yè)屬于多產(chǎn)品的廠商,醫(yī)院既經(jīng)營住院部門,也同時經(jīng)營大型門診部門。從產(chǎn)權(quán)來看,我國醫(yī)院市場呈現(xiàn)所有權(quán)多元化的態(tài)勢。但囿于規(guī)模,盡管營利醫(yī)院按結(jié)果度量的質(zhì)量不必公立醫(yī)院低,營利醫(yī)院還不能形成對公立醫(yī)院強有力的競爭壓力。我國醫(yī)院市場仍然以公立醫(yī)院為主導(dǎo)。 從競爭機制來看。我國患者可以自由選擇就醫(yī)醫(yī)院,且在現(xiàn)行的激勵機制下,我國公立醫(yī)院自負盈虧,因此,我國醫(yī)院之間的競爭由患者驅(qū)動。政府對醫(yī)院產(chǎn)業(yè)實行高度價格管制。醫(yī)院之間主要通過改善質(zhì)量吸引患者,提高服務(wù)量規(guī)避價格管制,我國醫(yī)院市場的競爭形態(tài)主要是服務(wù)量的競爭和非價格競爭。 近年來,我國醫(yī)院服務(wù)量呈現(xiàn)上升的趨勢。醫(yī)院使用高科技醫(yī)療服務(wù)吸引病患,導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量提高的同時,醫(yī)療費用持續(xù)上升和醫(yī)院規(guī)模不斷擴張。 引進患者退出,即市場競爭機制有可能改善醫(yī)院市場績效。市場競爭機制能夠激勵醫(yī)院投資于醫(yī)療質(zhì)量的改善；市場競爭機制能夠改變營利資本發(fā)展不平衡的狀態(tài),形成營利醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。公立醫(yī)院和營利醫(yī)院還能展開縱向競爭,遏制公立醫(yī)院橫向規(guī)模不斷擴張的趨勢。實證研究表明競爭在控制醫(yī)療費用,改善醫(yī)療質(zhì)量方面仍然發(fā)揮了積極作用。 但市場競爭機制不是萬能的,存在不足。政策運行環(huán)境影響競爭的結(jié)果。在我國現(xiàn)行的政策環(huán)境下,市場競爭機制可能引致了質(zhì)量投資冒進,拉動費用上漲,局部看病難等問題。 考慮到醫(yī)院市場競爭的種種限制,以及“自上而下”調(diào)整政策運行環(huán)境方面的困難,我們進一步研究呼吁的效果。目前,我國醫(yī)院市場的患者呼吁渠道較為狹窄,僅有的呼吁制度存在執(zhí)行缺陷。然而,在患者水平呼吁和垂直呼吁方面,都存在可資利用,可以發(fā)展的渠道,能夠降低患者呼吁成本,提高患者呼吁能力。 在競爭的醫(yī)院市場上,引進患者“自下而上”呼吁可以提高患者的整體福利,遏制醫(yī)療機構(gòu)擴大規(guī)模和過分改善質(zhì)量的傾向。當(dāng)醫(yī)院處理患者的成本較低時,患者呼吁還可以提高醫(yī)院的生產(chǎn)者剩余。呼吁對競爭起到了補充作用。而存在競爭威脅的情況下,患者呼吁效果更好。理論和實證研究均表明,我國醫(yī)院市場上,患者的退出和呼吁相輔相成,在質(zhì)量改善和費用控制方面相互補充。 由于醫(yī)院多投入多產(chǎn)出的特點,采用質(zhì)量和費用來評價醫(yī)院績效存在不足,不能全面評價醫(yī)院績效。本文應(yīng)用DEA方法評價省級醫(yī)院的效率,研究“退出-呼吁”的關(guān)系及對醫(yī)院效率的影響。在提高醫(yī)院效率方面,退出和呼吁呈現(xiàn)了互補的關(guān)系。然而。現(xiàn)階段,“退出-呼吁”在醫(yī)院效率方面的積極作用并沒有發(fā)揮出來。有待于進一步推動我國醫(yī)院市場上,患者的退出和呼吁能力。 醫(yī)生作為醫(yī)療消費的直接決策者,醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)的提供中扮演了重要角色,我國公立醫(yī)院籌資市場化和行政管理的二元化特征扭曲了醫(yī)生的激勵約束機制。醫(yī)生也不愿參與現(xiàn)行的公立醫(yī)院改革。引進患者“退出-呼吁”重構(gòu)醫(yī)生的激勵約束體系,能夠有效約束醫(yī)生合理醫(yī)療。市場競爭機制還能激勵醫(yī)生主動合理醫(yī)療。 外部治理環(huán)境與醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)相輔相成,外部治理約束落到實處需要醫(yī)院內(nèi)部治理的配合。因此,應(yīng)根據(jù)患者“退出-呼吁”所形成的外部治理環(huán)境,重構(gòu)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)和治理結(jié)構(gòu)。產(chǎn)權(quán)制度方面,重新布局國有資本,調(diào)整公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu),鼓勵營利資本的進入。治理結(jié)構(gòu)方面,理事會法人治理體系較適應(yīng)中國醫(yī)院市場的特點,應(yīng)建立理事會法入治理結(jié)構(gòu)。相應(yīng)的,配合法人治理體系,對政府職能進行改革和調(diào)整,實現(xiàn)政醫(yī)分開,所有者與監(jiān)管者分開,確立衛(wèi)生行政部門作為全行業(yè)監(jiān)管者的獨一無二的地位。 本文應(yīng)用“退出-呼吁”理論,研究了競爭和呼吁在我國城市醫(yī)院市場改革中可能扮演的角色,為我國深化公立醫(yī)院改革尋找理論基石。本文第一次將“退出-呼吁”理論系統(tǒng)應(yīng)用到我國醫(yī)院市場。根據(jù)我國醫(yī)院市場特點,數(shù)理化,模型化了“退出-呼吁”理論,分析我國醫(yī)院市場的特點；一方面有助于發(fā)展和驗證該理論；另一方面,也為我國醫(yī)院市場的研究提供了獨特的研究視角。 本文系統(tǒng)分析了我國醫(yī)院市場上競爭的作用。按照“結(jié)構(gòu)-行為-績效”框架系統(tǒng)介紹了我國醫(yī)院市場現(xiàn)狀的前提上,綜合理論和實證的方法系統(tǒng)研究了醫(yī)院競爭的作用。在實證研究方面,分析了競爭對醫(yī)療費用(包括門診和住院費用)、質(zhì)量乃至醫(yī)院整體效率的綜合影響,避免了單一指標(biāo)評價醫(yī)院效果的不足。 本文討論了消費者呼吁“自下而上”推動醫(yī)改的可行性和對醫(yī)院市場績效的影響,并首次實證檢驗了呼吁的效果,為“自上而下”推行但狀態(tài)膠著的醫(yī)改提供了新的改革思路。 本文還存在若干不足,留待以后完善。理論方面,限于篇幅,本文沒有系統(tǒng)分析政府管制這一醫(yī)院外部治理環(huán)境的重要要素；考慮到退出和呼吁交互作用在醫(yī)生行為和醫(yī)療機構(gòu)行為的趨同性,沒有具體分析退出和呼吁的交互作用對醫(yī)生決策行為的影響；理論假設(shè)也有待進一步放開。實證研究方面,受制于微觀數(shù)據(jù)的不可得,沒有分析退出-呼吁”與醫(yī)生行為的關(guān)系,競爭的衡量較為粗糙。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2012
【分類號】：R197.3;F224

【參考文獻】

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本文編號：2620706