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  本文關鍵詞：試論我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費用增長的有效控制，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

試論我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費用增長的有效控制

日期：2008年7月23日 | 來源：原載《南開經(jīng)濟研究》2004年第4期 | 國公網(wǎng)

試論我國醫(yī)療保險制度改革
與醫(yī)療費用增長的有效控制
丁繼紅/朱銘來 南開大學經(jīng)濟學院

　　原載《南開經(jīng)濟研究》2004年第4期

　　「內(nèi)容提要」本文從經(jīng)濟學理論角度對影響醫(yī)療費用增長的因素進行剖析，闡明醫(yī)療保險制度在其中所發(fā)揮的作用。結(jié)合我國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀，我們認為，商業(yè)健康保險的迅速發(fā)展及其與社會醫(yī)療保險的有效銜接，不僅能擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，充分實現(xiàn)分散風險、補償損失的職能，同時也能抑制醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消費，促進醫(yī)療服務機構(gòu)的體制改革，從而達到商業(yè)健康保險、社會醫(yī)療保險和醫(yī)療服務機構(gòu)的共同繁榮。

　　「關鍵詞」醫(yī)療保險/醫(yī)療費用/醫(yī)療服務/信息不對稱

　　一、醫(yī)療費用的增長與醫(yī)療保險的關系—經(jīng)濟學背景分析

　　醫(yī)療費用開支的持續(xù)高速增長是過去二十年在各發(fā)達國家普遍出現(xiàn)的現(xiàn)象。本文表1和表2詳細列明了有關數(shù)據(jù)。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用的增長速度一般都高于國民經(jīng)濟的增長速度。從經(jīng)濟學角度分析，影響醫(yī)療費用增長的因素大致可分為以下幾類：第一，醫(yī)療服務機構(gòu)成本的合理增長造成醫(yī)療服務價格上升，進而影響醫(yī)療費用開支的增長。由于自上世紀70年代以來全球醫(yī)學生物技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)藥產(chǎn)品及其相關服務設施無論在品質(zhì)和效果上都有質(zhì)的飛躍。作為科技進步和科研投入成本的回報，醫(yī)療服務的價格水平必然相應上漲，從而導致全民醫(yī)療費用開支的增長。

　　第二，醫(yī)療服務這一產(chǎn)業(yè)的特殊性，決定了其在提供產(chǎn)品價格和數(shù)量時，可以偏離市場的實際需求水平，造成一定的醫(yī)療費用的過度增長。經(jīng)濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務的需求，是消費者對健康需求的引伸需求（或稱派生需求Derived Demand），也就是強調(diào)醫(yī)療服務是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。（注：相關理論詳見Grossman，1999文章。）由于健康和疾病風險的不確定性很高，同時醫(yī)療服務專業(yè)化程度也很高，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間信息的嚴重不對稱。

　　這種信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內(nèi)在的成本制約機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求（Supply-Induced-Demand ），醫(yī)療費用上漲的趨勢則必然得不到有效抑制。（注：相關基本理論的論述，詳見Arrow ，1963文章。）

　　第三，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上加大了對醫(yī)療服務的需求水平，加速了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消費。醫(yī)療保險制度的確立，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險（Moral Hazard）意識，使得人們對醫(yī)療服務產(chǎn)生過度消費（Over-consumption），進而導致全社會醫(yī)療費用開支的不合理的過快上漲。（注：相關基本理論的論述，詳見Arrow ，1963文章。）

　　最后，需特別指出的是，醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用的增長兩者之間，可以是一種惡性的互動關系，也可以是一種良性的互動關系。具體而言，如果醫(yī)療費用上漲過快、過高，也會造成醫(yī)療保險費的收支失衡，從而被迫不斷上漲，成為政府、企業(yè)、個人的沉重經(jīng)濟負擔。一些企業(yè)和個人在此情形下只好降低保險保障的水平，甚至放棄保險。最終造成全社會獲得的醫(yī)療服務的總水平反而是低的。

　　相反，通過醫(yī)療保險制度的進一步發(fā)展和完善，在維持和擴大保險覆蓋面的基礎上，可通過對醫(yī)療費用補償機制的合理設計，盡力減少因道德風險對醫(yī)療衛(wèi)生資源造成的浪費；同時，如果醫(yī)療保險制度的完善能夠和醫(yī)療服務機構(gòu)的改革相匹配，則能起到監(jiān)督醫(yī)療服務機構(gòu)的經(jīng)營管理，促進其產(chǎn)業(yè)優(yōu)化組合，有效控制醫(yī)療費用開支的不合理增長。（注：有關理論和各國實證分析，詳見Gutler，2002文章。）

　　二、我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用開支的現(xiàn)狀分析（注：由于我國目前社會醫(yī)療保險項目和商業(yè)健康保險市場都集中覆蓋在城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險問題在本文中將不再論述。）

　　醫(yī)療保險從組織形式上一般分為兩大類：由政府組織強制實施的社會醫(yī)療保險項目，和由商業(yè)保險公司銷售的，消費者自愿購買的商業(yè)健康保險項目。我國自上世紀50年代實施的、傳統(tǒng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采用社會保險方式，具體項目又可分為企業(yè)單位職工的“勞保醫(yī)療”和機關事業(yè)單位職工的“公費醫(yī)療”兩種。前者費用由職工所在企業(yè)負擔，后者費用按職工所在單位的隸屬關系由各級財政負擔。這種所謂“社會醫(yī)療保險方式”，雖在形式上由政府組織實施，但在費用上沒有社會統(tǒng)籌，因而無法有效分散風險，發(fā)揮保險的職能。同時，由于醫(yī)療服務的需求方和供給方都缺少相應的成本制約機制，必然導致醫(yī)療費用的過快上漲，加重企業(yè)和地方財政的負擔。

　　自上世紀90年代以來，我國加快了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的步伐。特別是1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的頒布，為新時期社會醫(yī)療保險改革建立了一個指導性的框架。新的基本醫(yī)療保險制度采用社會統(tǒng)籌和個人繳費相結(jié)合的方式，在最近幾年的實施過程中發(fā)展很快，取得了一定的成效（見表3）。但是，至今為止，這一制度還存在一些缺陷，急需進一步改革和完善。其主要問題有以下兩點：

　　數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關資料整理匯總

　　首先，目前的基本醫(yī)療保險覆蓋率很低，承保范圍和水平也有一定不足。新實行的基本醫(yī)療保險原則上沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中基本上也沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動力。從表3中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.1%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.8%.同時，基本醫(yī)療保險規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付標準和最高支付限額，以及個人在這一支付段中所應承擔的自付額。（注：起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）這一措施雖然引入了對醫(yī)療服務需求方的成本制約機制，在一定程度上減少了職工過度使用醫(yī)療服務資源的“道德風險”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險只能覆蓋家庭部分成員時，其所規(guī)定的起付標準偏高，而最高支付限額又偏低，無形中加大了個人和家庭自費醫(yī)療的比重。無法充分發(fā)揮保險的風險分散和損失補償?shù)淖饔谩?bR>

　　其次，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險尚未建立對醫(yī)療服務供給方合理、高效利用資源的激勵機制和監(jiān)督機制，因此醫(yī)療費用上漲的趨勢并未得到有效抑制（詳見表4和表5）。正如前文所述，如果醫(yī)療保險制度和醫(yī)療費用的增長不能達到良性互動，則這種醫(yī)療保險體制仍然潛伏著危機，而需進一步改革和完善。

　　三、我國商業(yè)健康保險的市場定位及其對醫(yī)療費用的控制作用

　　目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度所存在的問題，一方面需要其自身的進一步改革和完善，同時也為商業(yè)健康保險市場的發(fā)展造就了一個廣闊的空間。我國商業(yè)健康保險雖然在整個保險業(yè)的發(fā)展中起步較晚，但近年來增長速度極快（詳見圖1）。由于2002修改后的《保險法》放松管制，允許產(chǎn)、壽險公司同時兼營健康保險業(yè)務，我們預測，，在今后十年的時間內(nèi)，健康保險將成為我國商業(yè)保險的一個新的“增長亮點”。

　　圖1健康保險業(yè)務增長

　　數(shù)據(jù)來源：1999～2003年數(shù)據(jù)源于中國保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計數(shù)1997～1998年數(shù)據(jù)源于《中國保險統(tǒng)計年鑒》整理匯總。

　　商業(yè)健康保險業(yè)務在整個醫(yī)療保險體系中的合理定位，不僅關系到其自身的發(fā)展，同時也能積極促進社會醫(yī)療保險和醫(yī)療服務機構(gòu)改善經(jīng)營管理，從而達到商業(yè)健康保險、社會醫(yī)療保險和醫(yī)療服務機構(gòu)的共同繁榮。借鑒發(fā)達國家實踐中的先進經(jīng)驗和教訓，筆者認為，我國商業(yè)健康保險在其今后的戰(zhàn)略布局和市場定位中，應著重做好以下幾項工作：第一，注重與社會醫(yī)療保險的有效銜接，充分實現(xiàn)保險分散風險、補償損失的職能。具體操作中一方面應擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面，在經(jīng)濟條件較好的地區(qū)實行職工家屬補充健康保險，與醫(yī)療服務機構(gòu)相配合，建立相應的補充醫(yī)療服務結(jié)算體系。另一方面，提高基本醫(yī)療保險的保障水平，擴大最高支付限額。目前基本醫(yī)療保險的付費方式的設計，其目的主要是針對消費者的“道德風險”，同時也考慮到社會統(tǒng)籌醫(yī)療費用的收支平衡的壓力。但在實際醫(yī)療費用支付中，超限部分發(fā)生概率低，即發(fā)生人群比例低，而人均費用極高，通常為少數(shù)災難性病情，因此從醫(yī)療保險風險共擔的基本功能的特性而言，過低的醫(yī)療費用償付封頂是不合理的，需商業(yè)健康保險加以彌補。

　　第二，積極開拓新的保險業(yè)務，形成與社會醫(yī)療保險并駕齊驅(qū)的保障體系。傳統(tǒng)的高福利型社會醫(yī)療保險體制在西方發(fā)達國家普遍面臨著嚴重的財務危機，各國政府自90年代中以來紛紛尋求私營保險的經(jīng)營模式來加以救助�；旌闲停∕ixed ）或稱平行（Parallel）型醫(yī)療保險模式已經(jīng)成為今后醫(yī)療保險制度的必然選擇。我國商業(yè)健康保險發(fā)展的優(yōu)勢在于它和社會基本醫(yī)療保險幾乎同時起步，而且在我國這樣一個目前經(jīng)濟發(fā)展水平仍較低的發(fā)展中國家，不可能實行高福利型的社會保障體系，社會醫(yī)療保險的保障范圍和力度只能控制在“基本”水平。而隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，對健康生活及其相關的醫(yī)療服務項目的需求必然呈現(xiàn)出一種自然增長的趨勢。因此商業(yè)健康保險的市場潛力巨大，它和社會基本醫(yī)療保險的關系不僅是補充和被補充的模式，而同時也應是平行發(fā)展的模式。

　　具體到商業(yè)健康保險業(yè)務經(jīng)營的戰(zhàn)略布局，我們認為應注重以下兩點：一是密切與醫(yī)療服務機構(gòu)的合作，在合作中積極推進醫(yī)療服務機構(gòu)的改革。醫(yī)療費用的過度增長之所以長期得不到有效控制，其首要原因在于醫(yī)療服務的收費方式。正如前文所指出的，傳統(tǒng)的收費方式是按服務收費（Fee-for-Services），醫(yī)療服務機構(gòu)在提供服務時缺少內(nèi)在的成本制約機制和激勵機制，以致于醫(yī)療資源的過多、過高消費。商業(yè)健康保險的產(chǎn)品如果想在市場上長期占有一席之地，則必須通過與醫(yī)療服務機構(gòu)的合作，改進現(xiàn)有的收費方式，實行按病種收費（Diagnosis-Related Group ，DRG ）和按人頭收費（Capitation）這樣的預定或預先支付的收費方式。借鑒發(fā)達國家的做法，商業(yè)性健康保險公司應與醫(yī)療服務機構(gòu)共同構(gòu)造適合我國國情的“管理型保健”（Managed Care）模式，以促進醫(yī)療保險和醫(yī)療服務的良性循環(huán)。

　　二是注重團體健康保險業(yè)務的開拓。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，企業(yè)在經(jīng)歷轉(zhuǎn)軌期間的停滯和重組后，必將紛紛走出低谷，形成新的增長勢頭。未來企業(yè)之間對人力資源的激烈競爭，要求企業(yè)加大對職工福利的投入。商業(yè)性健康保險公司應及時抓住機遇，擴大這一領域的業(yè)務規(guī)模，一方面能減少因個體投保信息不對稱可能帶來的逆向選擇（AdverseSelection ）問題，另一方面能充分發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟的優(yōu)勢，迅速占領市場。

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文章來源：原載《南開經(jīng)濟研究》2004年第4期

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