本文關(guān)鍵詞：試論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效控制，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

試論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效控制

日期：2008年7月23日 | 來(lái)源：原載《南開(kāi)經(jīng)濟(jì)研究》2004年第4期 | 國(guó)公網(wǎng)

試論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革
與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效控制
丁繼紅/朱銘來(lái) 南開(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

　　原載《南開(kāi)經(jīng)濟(jì)研究》2004年第4期

　　「內(nèi)容提要」本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論角度對(duì)影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素進(jìn)行剖析，闡明醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其中所發(fā)揮的作用。結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀，我們認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)的迅速發(fā)展及其與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，不僅能擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，充分實(shí)現(xiàn)分散風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償損失的職能，同時(shí)也能抑制醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制改革，從而達(dá)到商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同繁榮。

　　「關(guān)鍵詞」醫(yī)療保險(xiǎn)/醫(yī)療費(fèi)用/醫(yī)療服務(wù)/信息不對(duì)稱

　　一、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系—經(jīng)濟(jì)學(xué)背景分析

　　醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的持續(xù)高速增長(zhǎng)是過(guò)去二十年在各發(fā)達(dá)國(guó)家普遍出現(xiàn)的現(xiàn)象。本文表1和表2詳細(xì)列明了有關(guān)數(shù)據(jù)。從中我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度一般都高于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)速度。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素大致可分為以下幾類：第一，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本的合理增長(zhǎng)造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升，進(jìn)而影響醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的增長(zhǎng)。由于自上世紀(jì)70年代以來(lái)全球醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)藥產(chǎn)品及其相關(guān)服務(wù)設(shè)施無(wú)論在品質(zhì)和效果上都有質(zhì)的飛躍。作為科技進(jìn)步和科研投入成本的回報(bào)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平必然相應(yīng)上漲，從而導(dǎo)致全民醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的增長(zhǎng)。

　　第二，醫(yī)療服務(wù)這一產(chǎn)業(yè)的特殊性，決定了其在提供產(chǎn)品價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可以偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成一定的醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求，是消費(fèi)者對(duì)健康需求的引伸需求（或稱派生需求Derived Demand），也就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。（注：相關(guān)理論詳見(jiàn)Grossman，1999文章。）由于健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性很高，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化程度也很高，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間信息的嚴(yán)重不對(duì)稱。

　　這種信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求（Supply-Induced-Demand ），醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)則必然得不到有效抑制。（注：相關(guān)基本理論的論述，詳見(jiàn)Arrow ，1963文章。）

　　第三，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上加大了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加速了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)（Moral Hazard）意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)（Over-consumption），進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的不合理的過(guò)快上漲。（注：相關(guān)基本理論的論述，詳見(jiàn)Arrow ，1963文章。）

　　最后，需特別指出的是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)兩者之間，可以是一種惡性的互動(dòng)關(guān)系，也可以是一種良性的互動(dòng)關(guān)系。具體而言，如果醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快、過(guò)高，也會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收支失衡，從而被迫不斷上漲，成為政府、企業(yè)、個(gè)人的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一些企業(yè)和個(gè)人在此情形下只好降低保險(xiǎn)保障的水平，甚至放棄保險(xiǎn)。最終造成全社會(huì)獲得的醫(yī)療服務(wù)的總水平反而是低的。

　　相反，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善，在維持和擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋面的基礎(chǔ)上，可通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的合理設(shè)計(jì)，盡力減少因道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源造成的浪費(fèi)；同時(shí)，如果醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善能夠和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革相匹配，則能起到監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理，促進(jìn)其產(chǎn)業(yè)優(yōu)化組合，有效控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的不合理增長(zhǎng)。（注：有關(guān)理論和各國(guó)實(shí)證分析，詳見(jiàn)Gutler，2002文章。）

　　二、我國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的現(xiàn)狀分析（注：由于我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目和商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)都集中覆蓋在城鎮(zhèn)地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題在本文中將不再論述。）

　　醫(yī)療保險(xiǎn)從組織形式上一般分為兩大類：由政府組織強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，和由商業(yè)保險(xiǎn)公司銷(xiāo)售的，消費(fèi)者自愿購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。我國(guó)自上世紀(jì)50年代實(shí)施的、傳統(tǒng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用社會(huì)保險(xiǎn)方式，具體項(xiàng)目又可分為企業(yè)單位職工的“勞保醫(yī)療”和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的“公費(fèi)醫(yī)療”兩種。前者費(fèi)用由職工所在企業(yè)負(fù)擔(dān)，后者費(fèi)用按職工所在單位的隸屬關(guān)系由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。這種所謂“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方式”，雖在形式上由政府組織實(shí)施，但在費(fèi)用上沒(méi)有社會(huì)統(tǒng)籌，因而無(wú)法有效分散風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮保險(xiǎn)的職能。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方都缺少相應(yīng)的成本制約機(jī)制，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，加重企業(yè)和地方財(cái)政的負(fù)擔(dān)。

　　自上世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)加快了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的步伐。特別是1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布，為新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革建立了一個(gè)指導(dǎo)性的框架。新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，在最近幾年的實(shí)施過(guò)程中發(fā)展很快，取得了一定的成效（見(jiàn)表3）。但是，至今為止，這一制度還存在一些缺陷，急需進(jìn)一步改革和完善。其主要問(wèn)題有以下兩點(diǎn)：

　　數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料整理匯總

　　首先，目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率很低，承保范圍和水平也有一定不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上沒(méi)有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中基本上也沒(méi)有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)力。從表3中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.1%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.8%.同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以及個(gè)人在這一支付段中所應(yīng)承擔(dān)的自付額。（注：起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）這一措施雖然引入了對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求方的成本制約機(jī)制，在一定程度上減少了職工過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。但必須看到，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能覆蓋家庭部分成員時(shí)，其所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)偏高，而最高支付限額又偏低，無(wú)形中加大了個(gè)人和家庭自費(fèi)醫(yī)療的比重。無(wú)法充分發(fā)揮保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分散和損失補(bǔ)償?shù)淖饔谩?bR>

　　其次，現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)尚未建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方合理、高效利用資源的激勵(lì)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制，因此醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)并未得到有效抑制（詳見(jiàn)表4和表5）。正如前文所述，如果醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)不能達(dá)到良性互動(dòng)，則這種醫(yī)療保險(xiǎn)體制仍然潛伏著危機(jī)，而需進(jìn)一步改革和完善。

　　三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位及其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用

　　目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所存在的問(wèn)題，一方面需要其自身的進(jìn)一步改革和完善，同時(shí)也為商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展造就了一個(gè)廣闊的空間。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展中起步較晚，但近年來(lái)增長(zhǎng)速度極快（詳見(jiàn)圖1）。由于2002修改后的《保險(xiǎn)法》放松管制，允許產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司同時(shí)兼營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，我們預(yù)測(cè)，，在今后十年的時(shí)間內(nèi)，健康保險(xiǎn)將成為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)新的“增長(zhǎng)亮點(diǎn)”。

　　圖1健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)

　　數(shù)據(jù)來(lái)源：1999～2003年數(shù)據(jù)源于中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)1997～1998年數(shù)據(jù)源于《中國(guó)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年鑒》整理匯總。

　　商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的合理定位，不僅關(guān)系到其自身的發(fā)展，同時(shí)也能積極促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)改善經(jīng)營(yíng)管理，從而達(dá)到商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的共同繁榮。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)踐中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)在其今后的戰(zhàn)略布局和市場(chǎng)定位中，應(yīng)著重做好以下幾項(xiàng)工作：第一，注重與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，充分實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償損失的職能。具體操作中一方面應(yīng)擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，在經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)實(shí)行職工家屬補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相配合，建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)結(jié)算體系。另一方面，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，擴(kuò)大最高支付限額。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式的設(shè)計(jì)，其目的主要是針對(duì)消費(fèi)者的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，同時(shí)也考慮到社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的收支平衡的壓力。但在實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支付中，超限部分發(fā)生概率低，即發(fā)生人群比例低，而人均費(fèi)用極高，通常為少數(shù)災(zāi)難性病情，因此從醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的基本功能的特性而言，過(guò)低的醫(yī)療費(fèi)用償付封頂是不合理的，需商業(yè)健康保險(xiǎn)加以彌補(bǔ)。

　　第二，積極開(kāi)拓新的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，形成與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并駕齊驅(qū)的保障體系。傳統(tǒng)的高福利型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制在西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍面臨著嚴(yán)重的財(cái)務(wù)危機(jī)，各國(guó)政府自90年代中以來(lái)紛紛尋求私營(yíng)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式來(lái)加以救助�；旌闲停∕ixed ）或稱平行（Parallel）型醫(yī)療保險(xiǎn)模式已經(jīng)成為今后醫(yī)療保險(xiǎn)制度的必然選擇。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)在于它和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎同時(shí)起步，而且在我國(guó)這樣一個(gè)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍較低的發(fā)展中國(guó)家，不可能實(shí)行高福利型的社會(huì)保障體系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍和力度只能控制在“基本”水平。而隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，對(duì)健康生活及其相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的需求必然呈現(xiàn)出一種自然增長(zhǎng)的趨勢(shì)。因此商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大，它和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系不僅是補(bǔ)充和被補(bǔ)充的模式，而同時(shí)也應(yīng)是平行發(fā)展的模式。

　　具體到商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的戰(zhàn)略布局，我們認(rèn)為應(yīng)注重以下兩點(diǎn)：一是密切與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，在合作中積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革。醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)之所以長(zhǎng)期得不到有效控制，其首要原因在于醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)方式。正如前文所指出的，傳統(tǒng)的收費(fèi)方式是按服務(wù)收費(fèi)（Fee-for-Services），醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)時(shí)缺少內(nèi)在的成本制約機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，以致于醫(yī)療資源的過(guò)多、過(guò)高消費(fèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品如果想在市場(chǎng)上長(zhǎng)期占有一席之地，則必須通過(guò)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，改進(jìn)現(xiàn)有的收費(fèi)方式，實(shí)行按病種收費(fèi)（Diagnosis-Related Group ，DRG ）和按人頭收費(fèi)（Capitation）這樣的預(yù)定或預(yù)先支付的收費(fèi)方式。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，商業(yè)性健康保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)共同構(gòu)造適合我國(guó)國(guó)情的“管理型保健”（Managed Care）模式，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的良性循環(huán)。

　　二是注重團(tuán)體健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)拓。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，企業(yè)在經(jīng)歷轉(zhuǎn)軌期間的停滯和重組后，必將紛紛走出低谷，形成新的增長(zhǎng)勢(shì)頭。未來(lái)企業(yè)之間對(duì)人力資源的激烈競(jìng)爭(zhēng)，要求企業(yè)加大對(duì)職工福利的投入。商業(yè)性健康保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)抓住機(jī)遇，擴(kuò)大這一領(lǐng)域的業(yè)務(wù)規(guī)模，一方面能減少因個(gè)體投保信息不對(duì)稱可能帶來(lái)的逆向選擇（AdverseSelection ）問(wèn)題，另一方面能充分發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。

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文章來(lái)源：原載《南開(kāi)經(jīng)濟(jì)研究》2004年第4期

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本文編號(hào)：155104