本文關(guān)鍵詞：提前貫穿縫合的腹腔鏡腎部分切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)及對腎功保護(hù)的相關(guān)探究

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【摘要】：研究背景：腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma)是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,去年美國預(yù)計(jì)有接近61560例患者罹患此病,而將有接近14080名患者死于腎癌。這幾十年來,由于超聲及影像學(xué)診斷技術(shù)的廣泛采用,T1a期腎細(xì)胞癌的診出率逐年增長。伴隨著腫瘤發(fā)生率的提高和腫瘤的降期,小腫瘤(4 cm)成為目前新發(fā)腫瘤的主要類型。臨床證據(jù)表明腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)在腫瘤控制方面具有相同的臨床獲益,但前者能夠盡可能的保留正常的腎實(shí)質(zhì),從而更好地保護(hù)腎功能,因此在臨床上逐漸被認(rèn)可和推廣,并逐漸取代根治性腎切除術(shù)成為小腎癌的首選治療方案。夾閉腎蒂能夠減輕術(shù)中的出血,從而為腫瘤精確切除和腎盂縫合修復(fù)提供清晰的無血手術(shù)空間,并減少了手術(shù)過程中出血的發(fā)生,成為腎部分切除術(shù)的重要手術(shù)步驟。但腎門血管的夾閉過程會給腎組織帶來不同程度的損傷,并可能導(dǎo)致不可逆的腎功能損傷。目前手術(shù)的初衷已不僅局限于腫瘤的治療效果,對腎功的保護(hù)同樣重要。因此在確保完整切除腫瘤,控制術(shù)中出血的同時,尋求最大限度縮短熱缺血時間的手術(shù)方式成為當(dāng)前臨床的重要課題。當(dāng)前臨床上仍對于對于術(shù)中腎臟缺血是否會引起腎功能的損傷仍存在著較大爭議,這也使得很多研究對是否有必要探索零缺血腎部分切除術(shù)充滿疑慮。第一部分：7例研究目的：簡要介紹我科在零缺血腎部分切除術(shù)方面的改良探索,即通過提前貫穿縫合來達(dá)到切除腎腫瘤中止血目的腹腔鏡腎部分切除術(shù)。資料及手術(shù)方式：在2013年10月到2015年1月期間,共有7名T1a期患者行提前貫穿縫合的非夾閉腹腔鏡腎部分切除術(shù)。其主要手術(shù)技巧為切除前,在腫瘤下緣貫穿縫合三針,通過加壓盡可能的阻斷腫瘤的血供,在腫瘤和縫線之間切除腫瘤。切除過程可通過繼續(xù)收緊縫線止血。結(jié)果：所有手術(shù)均順利完成,沒有患者中途中轉(zhuǎn)開放或行根治性腎切除術(shù),患者平均年齡是48歲,平均腫瘤大小是2.2cm.提前貫穿縫合的非夾閉腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)時間為76-152min,手術(shù)時間均值為89min,術(shù)中熱缺血時間為0min。手術(shù)過程中出血量為160-750ml,均值約235ml。術(shù)后尿素氮相較術(shù)前尿素氮(BUN)升高約(22.4%±57.8%),術(shù)前術(shù)后的肌酐和尿素氮差別并不明顯(BUN,p=0.39；Scr,p=0.78)。結(jié)論：提前貫穿縫合的腹腔鏡腎部分切除術(shù)在手術(shù)臨床安全性方面是可行的,應(yīng)根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)個體化選擇合適的手術(shù)方式。第二部分：熱缺血對人體正常腎組織超微病理結(jié)構(gòu)的影響研究目的：通過電子顯微鏡觀察不同熱缺血時間下正常腎組織的超微病理改變。實(shí)驗(yàn)方法：在根治性腎切除術(shù)中,離斷腎蒂后,立即將腎標(biāo)本轉(zhuǎn)移到37℃恒溫箱中,每10min取缺血狀態(tài)的正常腎組織放入凍存液中。重點(diǎn)觀察腎臟腎小管的微絨毛、腎小球基底膜和足突以及細(xì)胞的改變。研究結(jié)果：在超微結(jié)構(gòu)水平,離體正常腎組織標(biāo)本在正常體溫環(huán)境下,缺血20～40分鐘可以引起腎臟一些不可逆的損傷,如足細(xì)胞和腎小球基底膜三層膜結(jié)構(gòu)界限不再清晰,足突融合,微絨毛皺縮,甚至脫落,另外,少量內(nèi)皮細(xì)胞開始表現(xiàn)出細(xì)胞凋亡的早期癥象。缺血50-60分鐘的熱可使腎組織超微結(jié)構(gòu)明顯受損,凋亡壞死明顯�？梢悦黠@觀察到細(xì)胞凋亡小體,空泡化,足突大片融合等。結(jié)論：較長的缺血時間可以引起腎臟超微結(jié)構(gòu)不可逆的改變,且腎臟損害的嚴(yán)重程度依賴于缺血的持續(xù)時間。第三部分：腹腔鏡腎部分切除術(shù)與根治性切除術(shù)術(shù)后腎功變化相關(guān)的meta分析研究目的：腎部分切除術(shù)有助于保留正常腎實(shí)質(zhì)從而保護(hù)腎功能,而有研究表明腎部分切除術(shù)在腎功保護(hù)和心血管事件的獲益仍存在爭議。材料和方法：在PubMed, Embase和Cochrane數(shù)據(jù)庫中檢索腹腔鏡腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)在比較術(shù)后腎功能變化和心血管事件發(fā)生率的對照研究。檢索時間截止于2015年7月。應(yīng)用Mantel-Haenszel法的隨機(jī)效應(yīng)模型對相關(guān)風(fēng)險比進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果：26篇關(guān)于術(shù)后新發(fā)慢性CKD的研究以及6篇關(guān)于術(shù)后心血管事件發(fā)生率的研究被納入。根據(jù)薈萃分析的結(jié)果,與根治性切除術(shù)相比,部分切除術(shù)后新發(fā)CKD的風(fēng)險降低了73%(HR 0.27,p0.0001),即使對于大于4cm的腎腫瘤,腎部分切除術(shù)仍能降低65%的新發(fā)CKD風(fēng)險(HR 0.35,p0.0001)。然而,腎部分切除術(shù)和腎根治性切除術(shù)對于術(shù)后心血管事件(HR：0.86,p=0.238)及心血管死亡發(fā)生率(HR：0.79,p=0.196)方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。盡管研究存在內(nèi)在選擇性偏倚,薈萃分析結(jié)果在敏感性分析和亞組分析中仍保持了很好地穩(wěn)定性。結(jié)論：我們的研究表明腹腔鏡腎部分切除術(shù)能夠降低術(shù)后新發(fā)慢性腎疾病的發(fā)生率。然而并不能降低術(shù)后心血管事件的發(fā)生率。
【關(guān)鍵詞】：腎部分切除術(shù) 腎功能 超微結(jié)構(gòu) 熱缺血損傷 零缺血
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R737.11
【目錄】：

• 中文摘要8-11
• 英文摘要11-16
• 符號說明16-18
• 第一部分 7例提前貫穿縫合的腹腔鏡腎部分切除術(shù)的臨床分析18-33
• 前言18-20
• 資料與方法20-21
• 結(jié)果21-22
• 討論22-26
• 結(jié)論26-27
• 數(shù)據(jù)圖表27-30
• 參考文獻(xiàn)30-33
• 第二部分 熱缺血對人體正常腎組織超微病理結(jié)構(gòu)的影響33-48
• 前言33-35
• 材料與方法35-37
• 結(jié)果37-38
• 討論38-40
• 結(jié)論40-41
• 數(shù)據(jù)圖表41-46
• 參考文獻(xiàn)46-48
• 第三部分 腹腔鏡腎部分切除術(shù)與根治性切除術(shù)術(shù)后腎功變化相關(guān)的meta分析48-72
• 前言48-50
• 資料與方法50-52
• 結(jié)果52-55
• 討論55-58
• 結(jié)論58-59
• 數(shù)據(jù)圖表59-67
• 參考文獻(xiàn)67-72
• 綜述72-78
• 參考文獻(xiàn)76-78
• 致謝78-79
• 研究生期間發(fā)表論文79-80
• 學(xué)位論文評閱及答辯情況80

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中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 陳益君;朱學(xué)峰;黃建軍;朱永勝;;貫穿縫合式胰腸端側(cè)吻合術(shù)44例分析[J];中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版);2013年03期

2 劉彪,王煒;膈肌包裹與肝臟貫穿縫合治療嚴(yán)重肝碎裂傷1例[J];中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志;2002年01期

3 徐達(dá)圓;沈，

本文編號：704609