本文關(guān)鍵詞：以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的肝癌的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景及目的:肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC,簡(jiǎn)稱肝癌)是肝臟外科最常見的惡性疾病,在跟肝臟有關(guān)的的惡性腫瘤疾病中占90%以上。每年全世界大約有78萬例新發(fā)病例,又有74萬例患者因患肝癌而失去生命,而這其中,中國(guó)就占了總數(shù)的50%以上。肝癌的發(fā)生主要與肝炎病毒的感染有關(guān),我國(guó)主要是乙肝病毒感染為主,西方國(guó)家則以丙肝病毒感染為主。近十幾年來,雖然經(jīng)過有效的控制病毒的感染傳播后,肝癌的發(fā)病率已經(jīng)大為減少了,但肝癌仍然在致人類死亡的癌癥中排名前三,因而肝癌的診斷治療以及發(fā)病機(jī)制的研究仍然是人類疾病研究史上的重大課題。食管靜脈曲張破裂出血(Variceal bleeding,VB)是門脈高壓的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,但它同時(shí)也是肝癌的一種容易被忽略的臨床表現(xiàn),甚至于它還可能是發(fā)現(xiàn)肝癌的第一個(gè)臨床表現(xiàn)。臨床上我們有時(shí)會(huì)遇到一些發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的患者在治療的過程中意外地發(fā)現(xiàn)了原發(fā)性肝癌。而根據(jù)目前的研究報(bào)道顯示,以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肝癌的發(fā)生率大概在1%-15%。雖然食管靜脈曲張破裂出血并不是肝癌的特征性臨床表現(xiàn),但它的發(fā)生卻與肝癌密切相關(guān)。肝癌不是一種孤立的疾病,其發(fā)生發(fā)展伴隨著肝炎的進(jìn)程以及肝硬化的進(jìn)展,這就導(dǎo)致了肝癌臨床表現(xiàn)的多樣化。而發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的肝癌患者是眾多肝癌患者中比較獨(dú)特的一種。肝癌的發(fā)生發(fā)展過程中可以有多種因素作用影響著食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生,其中最主要的因素有兩個(gè):一個(gè)是肝硬化引起的肝臟解剖結(jié)構(gòu)改變,引起肝內(nèi)型門脈高壓,另一個(gè)則是肝癌發(fā)生發(fā)展侵犯門靜脈血管,導(dǎo)致門脈癌栓的形成,引起肝前型門脈高壓。其中門脈癌栓的形成是肝癌引起門癌高壓的關(guān)鍵。在以往的文獻(xiàn)報(bào)道中看到,以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的肝癌患者中合并有門脈癌栓的患者大約有40%~60%。但同時(shí)門脈癌栓又一直被認(rèn)為是肝癌晚期的一種特征性標(biāo)志,可見合并門脈癌栓是該類型肝癌的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。而目前的研究指出以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的肝癌擁有著極差的預(yù)后,但沒有將有門脈癌栓與無門脈癌栓的患者區(qū)分比較,由于兩者在臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制上有很大差異,因而在治療方式上的選擇以及預(yù)后上也有很大的不同。因此,我們通過回顧性的研究方法探討以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的肝癌患者中有門脈癌栓與無門脈癌栓的臨床特點(diǎn)差異,并進(jìn)一步研究這一類肝癌的治療方式以及與對(duì)預(yù)后的影響。研究方法:1)本研究第一部分回顧性地收集了118例以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肝癌,根據(jù)其是否合并門脈癌栓分為無癌栓組(n=68)與有癌栓組(n=50),比較兩組患者的臨床特點(diǎn)、腫瘤特點(diǎn)、治療方式以及1-yr、2-yr、3-yr生存率;2)本研究第二部分回顧性分析了68例以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的無門脈癌栓患者病例資料。其中31例單純行肝癌切除,另外37例行肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)。比較兩組患者術(shù)前臨床特點(diǎn)、腫瘤生物學(xué)信息、術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率(腫瘤、出血)以及遠(yuǎn)期生存率;3)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:研究中應(yīng)用了SPSS Statistics for windows software 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,連續(xù)變量數(shù)據(jù)首先接受正態(tài)性檢驗(yàn),服從正太分布的數(shù)據(jù)或近視正態(tài)分布的數(shù)據(jù),以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示,并使用students’test或方差分析(ANOVA)進(jìn)行檢驗(yàn)分析,非正太分布的連續(xù)性變量數(shù)據(jù)以中位數(shù)+四分位數(shù)間距表示,分析采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn),當(dāng)存在期望值5的情況則采用Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier方法,生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn),多因素生存分析采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。P0.05被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果第一部分:癌栓組與無癌栓組患者的年齡、性別、乙肝表面抗原、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、白蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、甲胎蛋白無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);無癌栓組的凝血酶原時(shí)間明顯長(zhǎng)于癌栓組,而癌栓組中Child-pugh A級(jí)患者的比例明顯高于無癌栓組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.05;無癌栓組的腫瘤大小明顯小于癌栓組(3.71±1.8 vs 8.13±3.01,P0.001);在治療方式方面,無癌栓組68名均采用了手術(shù)的治療方式,而癌栓組僅有13例采用了手術(shù)治療,另有37例采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療;無癌栓組的中位生存期(Median survival±SD)是31.97+3.09,而癌栓組的中位生存期是14.8+3.06,兩組的1-yr、2-yr、3-yr生存率比較顯示,無癌栓組明顯高于癌栓組(85.3%,67.5%,43.5%vs 58%,22.5%,10.8%),P0.001。第二部分:單純組與聯(lián)合組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、ASA評(píng)分、乙肝表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、甲胎蛋白、腹水、血小板、凝血時(shí)間、總膽紅素、白蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、Child-Pugh分級(jí)上未發(fā)現(xiàn)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);兩組患者的腫瘤生物學(xué)上的特點(diǎn),包括腫瘤大小、微血管癌栓、子灶、腫瘤病理學(xué)分級(jí)以及腫瘤數(shù)量(單、多發(fā)),并未發(fā)現(xiàn)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)(P0.5)。聯(lián)合組術(shù)中出血較單純組明顯增多(742.7(100-3000)vs 350(50-1600),P0.05),聯(lián)合組術(shù)中輸血的患者有17例,占聯(lián)合組的45.9%,而單純組只有3例,占單純組的9.7%,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間也明顯比單純組長(zhǎng)(179.5±50 vs 124±42,P0.001);兩組患者在并發(fā)癥的發(fā)生率上并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);單純組住院期間死亡1人,術(shù)后90天內(nèi)死亡兩人,其中一人是由于術(shù)后發(fā)生肝衰竭死亡,另一人是死于腫瘤復(fù)發(fā)。聯(lián)合組住院期間死亡1人,術(shù)后90天內(nèi)共死亡1人,也是由于術(shù)后肝衰竭;兩組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;聯(lián)合組術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)有15人,單純組12人,P0.05,兩組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;單純組術(shù)后再發(fā)出血9人,聯(lián)合組再發(fā)出血僅3人,兩組比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);單純組的中位生存期(Median survival±SD,mouth)是(27.33+2.62),而聯(lián)合組的中位生存期是(38.37+4.13),兩組的1-yr、2-yr、3-yr生存率顯示,聯(lián)合組組明顯高于單純組(89.2%,75.7%,54.1%vs80.6%,57.6%,30.2%),P0.05;經(jīng)單、多因素分析,只有手術(shù)方式是影響患者總體生存的獨(dú)立影響因素(HR:1.772,95%CI:1.054-2.979,P=0.031)。結(jié)論1.以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的有門脈癌栓患者,肝硬化程度較輕,腫瘤情況則較嚴(yán)重,惡性程度高,預(yù)后差,其引起門脈高壓食管靜脈曲張出血的主要機(jī)制是門脈內(nèi)癌栓的大量生長(zhǎng);2.以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的無門脈癌栓患者,其肝硬化程度較嚴(yán)重,但腫瘤一般處于早期階段,整體預(yù)后較好,其引起門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的主要機(jī)制是肝硬化解剖結(jié)構(gòu)的病理性改變。3.在以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的無門脈癌栓患者的治療上,雖然肝切除聯(lián)合脾切除加門奇靜脈斷流術(shù)的手術(shù)難度大、操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高,但只要做到術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估,嚴(yán)格把握手術(shù)指征,術(shù)中精致的技術(shù)操作以及術(shù)后精細(xì)的管理,是可以顯著提高患者的遠(yuǎn)期生存率的。
【關(guān)鍵詞】：肝細(xì)胞癌 食管靜脈曲張破裂出血 門脈癌栓 手術(shù)
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R735.7
【目錄】：

• 摘要5-8
• Abstract8-12
• 中英文縮略詞對(duì)照表12-14
• 第一部分 以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的肝癌的臨床特點(diǎn)分析14-27
• 研究方法16-19
• 結(jié)果19-23
• 討論23-26
• 結(jié)論26-27
• 第二部分 以食管靜脈曲張破裂出血為首發(fā)癥狀的無門脈癌栓肝癌的手術(shù)治療研究27-46
• 前言27-29
• 材料與方法29-33
• 研究結(jié)果33-43
• 討論43-45
• 結(jié)論45-46
• 綜述 以食管靜脈曲張破裂出血為臨床表現(xiàn)的原發(fā)性肝癌46-54
• 參考文獻(xiàn)54-61
• 附錄61-63
• 在讀期間發(fā)表論文63-64
• 致謝64-65

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