本文關(guān)鍵詞：癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者腦微出血的臨床影像及隨訪研究

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【摘要】：腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)是一種有出血傾向的腦小血管病,在頭顱磁共振梯度回波T2*加權(quán)成像(gradient-echoT2*-weighted imaging, GRE-T2*WI)或磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI)上表現(xiàn)為直徑為2-10mm的圓形或類圓形低信號影。目前其危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制及臨床意義還不清楚。目前對CMBs危險(xiǎn)因素的研究,不同的研究所得出的結(jié)論有差異。研究顯示年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、低血清膽固醇、抗凝藥物及抗血小板藥物使用史、腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis, LA)、腔隙性腦梗死(lacunar infarcts, LI)是CMBs的危險(xiǎn)因素。CMBs好發(fā)于皮質(zhì)-皮質(zhì)下白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)、腦干和小腦等部位。有研究發(fā)現(xiàn)CMBs與缺血性卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化相關(guān)、是預(yù)測卒中復(fù)發(fā)和TIA后發(fā)生卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。癥狀性腦動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的卒中出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,預(yù)后不良,因此對癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者的CMBs的臨床研究對其治療、預(yù)防和預(yù)后判斷有著重要的臨床意義,而國內(nèi)尚缺乏較大樣本針對癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者CMBs人群的研究,且其CMBs的發(fā)生率、分布和危險(xiǎn)因素及意義目前還不是很清楚。本研究選取了癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者作為研究對象,探討CMBs的危險(xiǎn)因素,并分析深部和腦葉CMBs危險(xiǎn)因素的差異,分析CMBs嚴(yán)重程度與LA、LI嚴(yán)重程度的相關(guān)性,為其二級預(yù)防提供重要依據(jù)。缺血性腦卒中患者缺血病灶內(nèi)的繼發(fā)再出血,稱出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagictransformation, HT)。SWI可以發(fā)現(xiàn)CT和常規(guī)MR序列如T1WI、T2WI所顯示不出的出血病灶,對缺血性腦卒中患者早期HT的發(fā)現(xiàn)有著重要意義。既往研究發(fā)現(xiàn)HT可能與大面積腦梗死、心源性腦卒中、高血糖、低膽固醇、低血小板、側(cè)支循環(huán)差、溶栓治療、大腦中動(dòng)脈高密度征等因素密切相關(guān),LAA患者易發(fā)生HT,癥狀性和無癥狀性出血轉(zhuǎn)化均與缺血性卒中不良預(yù)后相關(guān)。CMBs是有出血傾向的腦小血管病的影像學(xué)標(biāo)志物,與腦出血和缺血性卒中HT密切相關(guān),但目前關(guān)于CMBs是否會(huì)增加缺血性腦卒中HT風(fēng)險(xiǎn)還不清楚。因此,本研究對LAA患者運(yùn)用SWI早期檢測HT,同時(shí)探討CMBs是否會(huì)增加缺血性腦卒中HT風(fēng)險(xiǎn),為LAA患者臨床治療方案的制訂及預(yù)后的判斷提供依據(jù)。CMBs是動(dòng)態(tài)變化的,目前研究發(fā)現(xiàn)CMBs在缺血性腦卒中、溶栓后和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting, CAS)患者中短期內(nèi)即可出現(xiàn),表明CMBs是持續(xù)進(jìn)展的腦小血管病變,但也有研究發(fā)現(xiàn)CMBs在隨訪過程中可消失。目前對新發(fā)CMBs的發(fā)病機(jī)制還不清楚,研究發(fā)現(xiàn)血壓升高、基線CMBs、基線腦小血管病嚴(yán)重程度是新發(fā)CMBs的危險(xiǎn)因素,而低密度脂蛋白膽固醇(lowdensity lipoprotein cholesterin, LDL-C)是CMBs的保護(hù)因素。研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者使用抗血小板藥物后增加CMBs風(fēng)險(xiǎn),CMBs可增加缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),與不良預(yù)后相關(guān)。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療后短期內(nèi)需要雙聯(lián)抗血小板治療,因此隨訪觀察CMBs變化對其二級預(yù)防有重要的臨床意義,顱內(nèi)外支架術(shù)后短期內(nèi)CMBs是否會(huì)增加目前還不清楚,CMBs是否會(huì)增加顱內(nèi)外支架患者腦出血、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等血管事件風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在還不清楚。因此本研究觀察顱內(nèi)外支架患者短期內(nèi)CMBs的變化情況,評估新發(fā)CMBs的預(yù)測因素,觀察CMBs是否增加顱內(nèi)外支架術(shù)后患者血管事件風(fēng)險(xiǎn),對顱內(nèi)外支架患者的二級預(yù)防和預(yù)后判斷提供依據(jù)。本研究主要包括以下三部分內(nèi)容：1、癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者CMBs的危險(xiǎn)因素分析；2、LAA患者HT與CMBs的相關(guān)性研究；3、顱內(nèi)外支架術(shù)后腦微出血的隨訪研究。第一章癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者腦微出血的危險(xiǎn)因素分析目的：探討癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者腦微出血(cerebral microbleeds, CMBs)的發(fā)生率、在腦區(qū)的分布及危險(xiǎn)因素,分析深部和腦葉CMBs危險(xiǎn)因素的差異,同時(shí)探討CMBs嚴(yán)重程度與腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis, LA)、腔隙性腦梗死(lacunar infarcts, LI)嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法：回顧性分析2013年8月-2015年2月在我科住院的337例癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料,采用微出血解剖學(xué)評分表(microbleed anatomical rating scale, MARS)記錄CMBs的部位、數(shù)目,使用年齡相關(guān)腦白質(zhì)改變(age-related white matter changes, ARWMC)量表評估LA,同時(shí)記錄LI數(shù)目,并對患者CMBs、LA和LI嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。根據(jù)在磁共振敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)上是否有CMBs將患者分有CMBs組和無CMBs組,根據(jù)CMBs的部位分為深部CMBs和局限于腦葉CMBs,對患者的一般情況進(jìn)行單因素分析,并再對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素和其他研究有意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；將CMBs按數(shù)目分為4級：0級(0個(gè)),1級(1個(gè)),2級(2-4個(gè)),3級(≥5個(gè))。同時(shí)依據(jù)ARWMC評分將患者分為4組：0級(0個(gè)),1級(1-4分),2級(5-7分),3級(7分)。LI按數(shù)目分為四級：0級(0個(gè)),1級(1-2個(gè)),2級(3-4個(gè)),3級(≥5個(gè))。用Pearson檢驗(yàn)分析CMBs嚴(yán)重程度與LA、LI嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果：共納入癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者337例,年齡平均64.4±10.5歲；其中男240例(71.2%),117(34.7%)個(gè)患者有CMBs,其中78(23.1%)個(gè)患者有深部CMBs,39 (15.6%)個(gè)患者有局限于腦葉CMBs。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高血壓(OR,3.494; 95%CI 1.835-6.654; P0.001)、缺血性卒中病史(OR,2.219; 95%CI 1.197-4.114; P=0.011)、LA(OR,1.100; 95%CI 1.037-1.168; P=0.002) 和LI(OR,1.402; 95%CI 1.191-1.651;P0.001)是CMBs的危險(xiǎn)因素；高血壓(OR3.858; 95%CI 1.634-9.109; P=0.002)、糖尿病(OR,1.987; 95%CI 1.069-3.692;P=0.030)、缺血性卒中史(0R,2.283；95%CI 1.154-4.516；P=0.018)；LA(OR,1.135； 95%CI 1.064-1.212；P0.001)和LI(oR,1.443；95%CI 1.220-1.707；P0.001)是深部CMBs的危險(xiǎn)因素；抗血小板藥物史(OR2.083；95%CI 1.058-4.103；P=0.034)是腦葉CMBs的危險(xiǎn)因素.Pearson分析顯示CMBs的嚴(yán)重程度與LA的嚴(yán)重程度(P0.001)及LI的嚴(yán)重程度相關(guān)(P0.001)。結(jié)論：CMBs在癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者中比較常見,主要分布在丘腦、基底節(jié)、顳葉、頂葉、腦干、小腦等腦區(qū)。高血壓、缺血性卒中病史、LA和LI是癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者CMBs的危險(xiǎn)因素。局限于腦葉和深部CMBs危險(xiǎn)因素不同,高血壓、糖尿病、缺血性卒中病史、LA.LI是癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者深部CMBs的危險(xiǎn)因素；而使用抗血小板藥物是局限于腦葉CMBs的危險(xiǎn)因素。癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者中CMBs的嚴(yán)重程度與LA及LI嚴(yán)重程度密切相關(guān),進(jìn)一步支持CMBs.LA及LI是腦小血管病的影像學(xué)標(biāo)志物。第二章：大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化與腦微出血的相關(guān)性研究目的：分析大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(large artery atherosclerotic, LAA)患者出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation, HT)與CMBs的關(guān)系。方法：回顧性分析2013年8月-2015年2月在我科住院的286例LAA患者的臨床資料,采用MARS量表記錄CMBs的部位、數(shù)目,并用ARWMC量表評估LA,同時(shí)記錄LI數(shù)目和腦梗死范圍大小,分別用常規(guī)磁共振序列和SWI序列評估HT。根據(jù)SWI上是否有HT分有HT組和無HT組,對兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析,再對單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：共納入患者286例LAA患者,T1WI檢測HT陽性率為16.4%,而SWI檢測的HT陽性率則為21.0%,其中HI-1有18例(30.0%)、HI-2有34例(56.7%)、PH-1有5例(8.3%)、PH-2有3例(5.0%)。單因素分析顯示HT陽性患者INR高于HT陰性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)；HT陽性患者梗死范圍大于HT陰性者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示梗死范圍大小是LAA患者CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR,3.352；95%CI 1.859-6.045； P0.0011)。結(jié)論：SWI比常規(guī)磁共振序列對HT檢出更敏感,LAA患者出血轉(zhuǎn)化和CMBs無關(guān),而和梗死范圍大小相關(guān)。第三章：顱內(nèi)外支架術(shù)后腦微出血的隨訪研究目的：隨訪觀察顱內(nèi)外支架術(shù)后CMBs的動(dòng)態(tài)變化,并探討新發(fā)CMBs的危險(xiǎn)因素,探討CMBs是否會(huì)增加顱內(nèi)外支架術(shù)后患者腦出血和缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。方法：連續(xù)納入2013年8月-2014年11月在我院行顱內(nèi)外支架患者80例。記錄患者入院時(shí)的年齡、性別、高血壓、糖尿病史和收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、尿酸、甘油三酯、總膽固醇等一般臨床資料,同時(shí)行常規(guī)磁共振序列及SWI序列檢查,采用MARS量表記錄CMBs部位、數(shù)目,并用ARWMC量表評估LA,并記錄LI數(shù)目。支架術(shù)后3個(gè)月來門診或住院隨訪,再次行常規(guī)磁共振序列及SWI序列檢查,前后兩次評估CMBs的變化情況,同時(shí)抽血查糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、尿酸等,記錄收縮壓、舒張壓及是否有腦出血和缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等血管事件的發(fā)生,根據(jù)SWI上有無新發(fā)CMBs分為：有新發(fā)CMBs組和無新發(fā)CMBs組,比較兩組患者上述指標(biāo)的差異,并觀察CMBs是否可以增加顱內(nèi)外支架患者血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果：80個(gè)支架顱內(nèi)外支架患者有6個(gè)患者失訪,1個(gè)患者死于心肌梗死,最后有73個(gè)完成相關(guān)檢查隨訪,平均隨訪109天后發(fā)現(xiàn)有7(9.6%)個(gè)患者有新發(fā)CMBs。隨訪期間有1個(gè)患者發(fā)生缺血性卒中,1個(gè)患者發(fā)生TIA。單因素分析發(fā)現(xiàn)有新發(fā)CMBs患者LI數(shù)目高于無新發(fā)CMBs患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)；收縮壓升高明顯高于無新發(fā)CMBs患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示收縮壓升高是新發(fā)CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR,1.070; 95%CI 1.012-1.130; P=0.017)。結(jié)論：CMBs可能是一個(gè)持續(xù)進(jìn)展的腦小血管病,顱內(nèi)外支架患者新發(fā)CMBs和收縮壓升高相關(guān),而和基線CMBs數(shù)目無關(guān)。
【關(guān)鍵詞】：cerebral microbleeds endovascular stent-assisted angioplasty blood pressure 腦微出血 腦白質(zhì)疏松 腔隙性腦梗死 癥狀性腦動(dòng)脈狹窄 腦微出血 出血轉(zhuǎn)化 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中 腦微出血 血壓 血管內(nèi)支架成形術(shù)
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R743.3
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 前言18-21
• 第一章 癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者腦微出血的危險(xiǎn)因素分析21-47
• 1 研究對象和方法22-29
• 2 結(jié)果29-40
• 3 討論40-47
• 第二章 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化與腦微出血的相關(guān)性研究47-57
• 1 研究對象和方法48-51
• 2 結(jié)果51-54
• 3 討論54-57
• 第三章 顱內(nèi)外支架術(shù)后腦微出血的隨訪研究57-69
• 1 研究對象和方法58-60
• 2 結(jié)果60-66
• 3 討論66-69
• 全文總結(jié)69-70
• 參考文獻(xiàn)70-79
• 中英文對照縮略詞表79-81
• 攻讀學(xué)位期間成果81-82
• 致謝82-83

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號：933306