本文關(guān)鍵詞：低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合言語訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后失語的有效性的Meta分析

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【摘要】：研究背景缺血性腦卒中(Ischemic stroke)是指腦某個(gè)區(qū)域血液循環(huán)突然發(fā)生障礙從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧而引起局部的神經(jīng)功能缺損的綜合征。腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì),并且成為包括腫瘤及冠心病在內(nèi)的三大致死疾病之一,也是成年人中出現(xiàn)殘疾的首要致病因素。在卒中后的患者中,失語癥的發(fā)生率大概在三分之一到四分之一左右,由目前的情況可以看出,腦卒中導(dǎo)致的失語癥作為卒中后的常見并發(fā)癥在很大程度上對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大不利影響,亦成為其從事正常社會(huì)活動(dòng)的重要障礙之一。失語癥的患者主要的癥狀是喪失了對(duì)語言的理解以及表達(dá)能力,這些能力的喪失往往與大腦皮層的語言中樞損傷密切相關(guān)。失語癥是腦卒中后的常見并發(fā)癥,關(guān)于其發(fā)病機(jī)制,目前仍無統(tǒng)一的說法。就現(xiàn)在情況看來語言模式學(xué)說占主導(dǎo)地位,該學(xué)說認(rèn)為腦的特定部位與特定的語言機(jī)能之間是相互聯(lián)系的。神經(jīng)病學(xué)家和語言學(xué)家在經(jīng)過多年的堅(jiān)持不懈的努力后,研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性語言中樞位于額下回中部,書寫中樞位于額中回后部,視覺性語言中樞位于頂下小葉的角回上,而聽覺性語言中樞位于顳上回后部,這就是經(jīng)典的語言中樞。在人類總的來說有兩個(gè)語言中樞：既語言運(yùn)動(dòng)中樞和語言感覺中樞,前者位于優(yōu)勢(shì)半球的額下回后部。主要支配人類的說話,如果該中樞被損傷,會(huì)使患者說話能力產(chǎn)生缺陷,無法說話,但是能理解他人說話的意思,可以用手勢(shì)或者點(diǎn)頭搖頭來回答問題。而另一個(gè)語言中樞則位于優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部。該中樞的主要功能是使人可以領(lǐng)悟別人說話內(nèi)容的意思。如果這個(gè)中樞受到損害,患者表現(xiàn)為聽不懂他人講話的內(nèi)容,無法理解問話。失語癥嚴(yán)重影響了卒中患者的日常工作和生活,進(jìn)而成為一個(gè)值得關(guān)注的社會(huì)問題。因此,行之有效的治療失語的方法對(duì)卒中后失語的患者是很有必要的。經(jīng)顱磁刺激是運(yùn)用脈沖磁場(chǎng)刺在顱外對(duì)選定的腦組織區(qū)域給予刺激。如果給予的刺激是重復(fù)性的,則稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)。自1985年開始,rTMS逐漸應(yīng)用于臨床,通過對(duì)人類的大腦皮質(zhì)、周圍神經(jīng)以及脊髓神經(jīng)根進(jìn)行無創(chuàng)電刺激,改變了神經(jīng)興奮性,使大腦皮質(zhì)各區(qū)域的功能得到調(diào)節(jié)�？偟膩碚f,rTMS包括低頻(1 Hz及以下)和高頻(1 Hz以上)兩種形式,1 Hz以上稱為高頻,可以提高皮質(zhì)興奮性,一般多采用低頻率刺激即刺激頻率在1 Hz(1次/s)或以下,可以產(chǎn)生皮質(zhì)抑制作用。已經(jīng)有研究表明rTMS能以跨突觸實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。在正常生理情況下,人類的語言中樞位于大腦的優(yōu)勢(shì)半球側(cè),一但優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)損傷,累及語言功能區(qū),進(jìn)而出現(xiàn)失語癥,同樣的道理,在缺血性卒中發(fā)生后,缺血區(qū)域?qū)?yīng)的大腦皮質(zhì)的完整性遭到了破壞,患者表現(xiàn)出失語的相關(guān)癥狀。小規(guī)模的臨床試驗(yàn)報(bào)道,低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS組)可能會(huì)提高語言康復(fù)患者中風(fēng)后失語。其原理可能是失語癥狀的恢復(fù)主要依靠?jī)?yōu)勢(shì)半球未受累語言區(qū)以及位于非優(yōu)勢(shì)半球鏡像區(qū)的語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建。rTMS被證明能使大腦皮層以跨突觸的方式實(shí)現(xiàn)相關(guān)功能網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建。目前,對(duì)于卒中后失語癥的治療方法多種多樣,其中包括言語治療、神經(jīng)活性藥物(如吡拉西坦、溴隱亭、左旋多巴)等治療方式。有一定的療效,但效果并不顯著。此外,無創(chuàng)的rTMS也成為一種用于治療失語癥的可供選擇的治療方式。rTMS通過磁生電的原理,利用快速波動(dòng)的磁場(chǎng),在彌散的大腦區(qū)域內(nèi)創(chuàng)造電流,使大腦皮層的神經(jīng)電活動(dòng)發(fā)生改變,進(jìn)而對(duì)人類的語言功能產(chǎn)生一定的影響。因此推測(cè)rTMS可能對(duì)腦卒中后失語癥的患者存在治療作用。經(jīng)顱磁刺激是近年來出現(xiàn)的無創(chuàng)療法,在磁生電原理的基礎(chǔ)上,利用磁場(chǎng)產(chǎn)生的迅速波動(dòng),在廣泛的大腦區(qū)域內(nèi)創(chuàng)造彌散開來的電流,使大腦皮層的神經(jīng)電活動(dòng)產(chǎn)生變化,影響大腦的語言功能區(qū),進(jìn)而對(duì)人類的語言活動(dòng)產(chǎn)生影響。據(jù)此推測(cè),rTMS可能對(duì)腦卒中后失語癥的患者存在一定的積極作用。不同的語言系統(tǒng)由不同的腦葉以及大腦功能區(qū)所組成。在腦卒中發(fā)生后,大腦語言系統(tǒng)的完整性不可避免的遭到破壞,使患者的語言功能受到損害,進(jìn)而出現(xiàn)失語。在正常生理?xiàng)l件下,人類的語言中樞多位于大腦的優(yōu)勢(shì)半球側(cè),當(dāng)優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)損傷,累及到語言中樞,可能產(chǎn)生失語癥,此時(shí)語言功能能否恢復(fù)主要取決于優(yōu)勢(shì)半球未受累語言功能區(qū)域以及非優(yōu)勢(shì)半球鏡像區(qū)語言功能網(wǎng)絡(luò)的重建。由此可見,腦卒中后出現(xiàn)失語癥的患者其語言功能能否恢復(fù)主要依賴于受損大腦皮質(zhì)語言功能區(qū)以及與該功能區(qū)相關(guān)聯(lián)的大腦網(wǎng)絡(luò)的可塑性,同時(shí),優(yōu)勢(shì)半球功能區(qū)及功能網(wǎng)絡(luò)的損害程度對(duì)功能網(wǎng)絡(luò)的可塑性起到?jīng)Q定性作用。通過進(jìn)一步的研究,rTMS被證明能使大腦皮層以跨突觸的方式實(shí)現(xiàn)相關(guān)功能網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review)是一種嚴(yán)格的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法,它針對(duì)某一個(gè)具體的臨床問題,運(yùn)用多種檢索方法全面地收集全世界已發(fā)表和未發(fā)表的相關(guān)研究結(jié)果,再運(yùn)用臨床流行病學(xué)的原則上對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià),進(jìn)一步將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行合并,最后依據(jù)所合并數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)所研究問題加以分析,得出可靠性相對(duì)較高的綜合結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可分為兩種：定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)和定性系統(tǒng)評(píng)價(jià),前者就是我們所說的Meta分析(Meta-analysis),是指對(duì)納入的文獻(xiàn)研究行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,多采用定量合成的方法,然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和對(duì)合并效應(yīng)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程。從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來講,Meta分析屬于定量的文獻(xiàn)分析方法的一種,可使單個(gè)研究結(jié)果間的不一致性得到解決,達(dá)到增大樣本含量,從而提高檢驗(yàn)的效能,提高統(tǒng)計(jì)推斷,使結(jié)論更加準(zhǔn)確和可靠,得到的綜合分析結(jié)果也因此更接近真實(shí)情況。然而,沒有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析研究rTMS對(duì)缺血性腦卒中后失語治療后的不同時(shí)期的效果。本項(xiàng)研究的目的是通過進(jìn)行meta分析研究,探索對(duì)缺血性腦卒中后失語患者采取低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合言語訓(xùn)練對(duì)其語言功能的影響。目的應(yīng)用Meta分析的方法綜合評(píng)估重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合言語功能訓(xùn)練對(duì)缺血性卒中后失語治療效果。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane圖書館、Science Direct、CBM、CNKI、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫,輔以手工檢索進(jìn)行文獻(xiàn)追溯,全面收集2015年3月以前發(fā)表的有關(guān)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合言語功能訓(xùn)練(SLT)治療缺血性卒中后失語的國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)文獻(xiàn),制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐懦凹{入標(biāo)準(zhǔn),選取兩名研究者分別進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,對(duì)所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,再以Rev Man 5.2軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)差(SMD)和95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分別計(jì)算治療后長(zhǎng)期(大于1月)以及短期(小于1月)在命名(naming)、復(fù)述(repetition)及聽理解(comprehension)方面的療效。并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),然后根據(jù)所得到的異質(zhì)性的結(jié)果,以此為依據(jù)來確定選擇哪種效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。若各研究結(jié)果間有顯著異質(zhì)性(I250%,),采用隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimoninan-Laird);否則采用固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel)進(jìn)行合并分析。運(yùn)用敏感性分析并用此來評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性。通過繪制漏斗圖定性觀察綜合評(píng)估發(fā)表性偏倚。結(jié)果共納入5個(gè)研究,均為隨機(jī)的病例對(duì)照研究,其中包括60例失語癥患者和63例無失語的對(duì)照者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示除長(zhǎng)期組在聽理解方面結(jié)果存在中度異質(zhì)性(I2=45%),其余各個(gè)研究間不存在顯著異質(zhì)性,因此均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。對(duì)五個(gè)研究分別合并分析的結(jié)果顯示：長(zhǎng)期組在命名方面：SMD=0.69,95%CI(0.24,1.13);長(zhǎng)期組在復(fù)述方面SMD=0.55,95%CI(0.03,1.08);長(zhǎng)期組在聽理解方面SMD=0.15,95%CI(-0.37,0.67)短期組在命名方面SMD=0.47,95%CI(-0.17,1.12);短期組在復(fù)述方面SMD=0.65,95%CI(0.19,1.11)；短期組在聽理解方面SMD=0.28,95%CI(-0.17,0.73).基于治療后時(shí)間長(zhǎng)短的亞組分析結(jié)果顯示,兩者相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各組進(jìn)行敏感性分析所得合并效應(yīng)量及異質(zhì)性情況無明顯改變,漏斗圖檢驗(yàn)結(jié)果均提示無明顯發(fā)表性偏倚,表明Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。結(jié)論1、根據(jù)Meta分析的結(jié)果,我們認(rèn)為rTMS聯(lián)合SLT治療缺血性腦卒中后失語癥患者。無論長(zhǎng)期還是短期療效,與對(duì)照組相比均有所提高,支持在臨床治療中使用該聯(lián)合療法。2、由于納入研究的樣本量仍偏少,本Meta分析得出的結(jié)論尚待開展更多設(shè)計(jì)良好的大樣本,以進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的前瞻性分析。
【關(guān)鍵詞】：缺血性腦卒中 非流暢性失語 經(jīng)顱磁刺激 Meta分析
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R743.3
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-14
• 前言14-17
• 第一部分 文獻(xiàn)回顧17-25
• 1、缺血性腦卒中后失語的研究現(xiàn)狀17-18
• 2、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后失語的研究現(xiàn)狀18-21
• 3、Meta分析及其在缺血性腦卒中后失語癥研究中的應(yīng)用21-25
• 第二部分 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)缺血性卒中后失語癥治療效果的Meta分析25-45
• 1、基本流程25
• 2、資料與方法25-32
• 3、結(jié)果32-41
• 4、討論41-45
• 第三部分 全文小結(jié)45-46
• 參考文獻(xiàn)46-51
• 中英文縮略詞對(duì)照表51-52
• 在讀期間發(fā)表/待發(fā)表論文52-53
• 致謝53-54

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：826567