<正>患者女性,78歲,主因"右側(cè)肢體力弱1 d"于2019年11月28日就診北京市中關(guān)村醫(yī)院�；颊�1 d前勞累后出現(xiàn)言語(yǔ)不利,右側(cè)肢體力弱,走路不穩(wěn),癥狀逐漸加重,第2天就診于中關(guān)村醫(yī)院急診科,頭顱CT檢查未見明顯異常（圖1a）,后收入神經(jīng)內(nèi)科卒中單元。既往史:患者有高血壓病史30年,最高190/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）,糖尿病病史20年,控制欠佳;冠心病病史20年;否認(rèn)吸煙、飲酒及家族疾病史。 

【文章來(lái)源】：中華腦血管病雜志(電子版). 2020,14(05)

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【部分圖文】：

患者影像學(xué)檢查圖像圖a為患者入院當(dāng)天頭顱CT檢查未見異常；圖b為入院第5天頭顱磁共振檢查提示左側(cè)腦橋急性梗死灶（箭頭所示）；圖c為入院第15天頭顱CT血管造影顯示基底動(dòng)脈中-重度狹窄（箭頭所示）

圖1 患者影像學(xué)檢查圖像圖a為患者入院當(dāng)天頭顱CT檢查未見異常；圖b為入院第5天頭顱磁共振檢查提示左側(cè)腦橋急性梗死灶（箭頭所示）；圖c為入院第15天頭顱CT血管造影顯示基底動(dòng)脈中-重度狹窄（箭頭所示）腦橋作為腦干的重要部分，基底部有多條下行纖維通過(guò)，被蓋部分布多個(gè)神經(jīng)核及上行纖維。既往研究發(fā)現(xiàn)下部腦橋梗死急性期容易進(jìn)展，因?yàn)槠べ|(zhì)脊髓束在中腦分散，腦橋下部逐漸集中；同時(shí)腦橋上部、中部穿支動(dòng)脈與基底動(dòng)脈夾角是45°～90°，下部穿支動(dòng)脈與基底動(dòng)脈呈0～45°夾角，下部更容易受血流動(dòng)力學(xué)改變影響，導(dǎo)致疾病進(jìn)展[8-9]。本例患者梗死灶位于腦橋中-下部，皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)核束均受累，急性期右側(cè)肢體力弱加重明顯，病情穩(wěn)定后給予康復(fù)鍛煉，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，發(fā)病21 d時(shí)NIHSS評(píng)分為4分。其中，皮質(zhì)脊髓束損傷程度與運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯著相關(guān)，皮質(zhì)脊髓束損害越嚴(yán)重，預(yù)后越差。磁共振彌散張量成像發(fā)現(xiàn)在發(fā)病180 d時(shí)健側(cè)部分皮質(zhì)脊髓纖維束跨越至梗死側(cè)下行，提示皮質(zhì)脊髓束存在一定再生與修復(fù)及代償機(jī)制[10]，對(duì)于腦橋梗死患者仍應(yīng)積極給予神經(jīng)功能康復(fù)治療，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

本例患者入院后神經(jīng)功能損害進(jìn)一步加重，屬于進(jìn)展性腦卒中。梗死部位位于腦橋基底部，責(zé)任血管為腦橋旁正中動(dòng)脈，HR-MRI在基底動(dòng)脈的后壁上發(fā)現(xiàn)與此次梗死相關(guān)的責(zé)任斑塊，增強(qiáng)后斑塊有強(qiáng)化，提示為不穩(wěn)定斑塊或存在斑塊內(nèi)出血。在基底動(dòng)脈的前壁、側(cè)壁上均發(fā)現(xiàn)了偏心性斑塊，符合動(dòng)脈粥樣硬化型斑塊的特征，同時(shí)伴基底動(dòng)脈>50%的狹窄，發(fā)病機(jī)制符合大動(dòng)脈粥樣硬化型。急性期神經(jīng)功能惡化的原因?yàn)榛讋?dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞了穿支動(dòng)脈開口或延伸至穿支動(dòng)脈開口，引起血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致低灌注、或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞等機(jī)制導(dǎo)致[5]。常規(guī)的血管檢查難以發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈斑塊的分布及性質(zhì)，而HR-MRI可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈斑塊的大小、分布及與穿支動(dòng)脈的關(guān)系，明確發(fā)病機(jī)制。既往HR-MRI研究[6-7]發(fā)現(xiàn)在腦橋旁正中供血區(qū)腦梗死患者中基底動(dòng)脈斑塊檢出率高于腦橋深部梗死，且預(yù)后更差，進(jìn)一步支持以上觀點(diǎn)。既往也有研究[1]報(bào)道穿支動(dòng)脈粥樣硬化性患者在急性期3 d時(shí)神經(jīng)功能易進(jìn)展，但該項(xiàng)研究病例未進(jìn)行HR-MRI檢查。Zhou等[3]研究發(fā)現(xiàn)穿支動(dòng)脈粥樣硬化患者與大動(dòng)脈粥樣硬化型患者具有相同的危險(xiǎn)因素、臨床特征及腦小血管病改變，提示穿支動(dòng)脈病變可能是大動(dòng)脈粥樣硬化型的早期改變或過(guò)渡階段。提示發(fā)病機(jī)制為大動(dòng)脈粥樣硬化型或穿支動(dòng)脈硬化型患者發(fā)病急性期容易進(jìn)展，應(yīng)高度重視。圖2 患者入院第17天高分辨核磁共振成像圖（圖片來(lái)自北京宣武醫(yī)院）圖a為高分辨血管壁增強(qiáng)T1WI矢狀位顯示：基底動(dòng)脈前壁、后壁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊強(qiáng)化，管腔狹窄（箭頭所示）；高分辨血管壁增強(qiáng)T1WI軸位顯示：基底動(dòng)脈側(cè)部（圖b）、后壁（圖c）動(dòng)脈粥樣斑塊明顯強(qiáng)化（箭頭所示）；圖d為高分辨血管壁成像T1WI軸位顯示基底動(dòng)脈前壁偏心性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（箭頭所示）


本文編號(hào)：3390034