背景與目的:自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH)是一種非常常見的腦血管疾病,占中國卒中病例的30%,大約是西方國家的兩倍。這是一種致命性的卒中,死亡率高于缺血性卒中。SICH依照發(fā)病起因可分類為繼發(fā)性和原發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血即相對(duì)于繼發(fā)性要素而言未發(fā)現(xiàn)確切病因的出血,在SICH中占比80-85%,根據(jù)發(fā)病原因可進(jìn)一步分類為高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)、淀粉樣變腦血管病腦出血(cerebral amyloid angiopathy hemorrhage,CAAH)和原因不明的腦出血。其發(fā)病占腦出血病人比例分別為50-70%、20-30%和10%。HICH多見于50歲以上中老年人,特別以51-70歲年齡組發(fā)病率最高,一般男性發(fā)病率略多于女性。患者多有明確的高血壓病史。高血壓病患者容易出現(xiàn)腦出血,顱腦細(xì)、小動(dòng)脈硬化及較常見的微小動(dòng)脈瘤是其病理學(xué)基礎(chǔ)。冬季、春季是HICH的發(fā)病高峰。在長(zhǎng)期高血壓和腦血管疾病的基礎(chǔ)上,突然的精神激動(dòng)或體力活動(dòng)增加致使人體血壓進(jìn)一步升高,當(dāng)升高的血壓超過腦血管的承受能力時(shí),即可引起腦血管破裂從而發(fā)生HICH。常見的HICH部位包括殼核、丘腦、皮質(zhì)下、小腦、橋腦和腦室等。丘腦出血為SICH的一種常見亞型,其發(fā)病率僅次于殼核出血。丘腦出血的患病率占SICH的6%到25%不等。血腫常常會(huì)破入腦室系統(tǒng),并損傷內(nèi)囊的后肢,甚至?xí)䦃浩戎心X和中腦導(dǎo)水管,進(jìn)一步導(dǎo)致癱瘓、梗阻性性腦積水甚至死亡等。此外,隨著時(shí)間的推移血腫周圍腦組織水腫進(jìn)行性加重,導(dǎo)致繼發(fā)性損傷和神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行性惡化。根據(jù)目前的文獻(xiàn),關(guān)于丘腦出血的最佳治療方案仍存在較多爭(zhēng)議。一些研究表明,手術(shù)治療與保守治療相比對(duì)丘腦出血并沒有明顯的好處,而其他研究則提供了相反的證據(jù)。因此,將來我們需要通過更多研究進(jìn)一步探討上述治療方案對(duì)丘腦出血的療效。近年來,我院采用CT定位輔助丘腦血腫穿刺引流術(shù)(thalamic hematoma drainage,THD)結(jié)合尿激酶應(yīng)用治療丘腦血腫,效果滿意。在目前的研究中,我們收集54例丘腦出血患者的臨床資料,并探討丘腦出血6個(gè)月臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)因素,并評(píng)價(jià)微創(chuàng)THD手術(shù)是否能改善其預(yù)后。資料與方法:1、研究對(duì)象本研究對(duì)自2011年8月至2015年1月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診神經(jīng)外科就診的所有自發(fā)性丘腦出血患者進(jìn)行了篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)為血腫量介于5-40ml之間的丘腦出血病人。在顱腦CT掃描圖像上運(yùn)用多田公式測(cè)量丘腦出血的體積。(測(cè)量CT軸位掃描圖像血腫最大層面血腫的縱軸長(zhǎng)度A值(cm)和橫軸長(zhǎng)度B值(cm),根據(jù)血腫層數(shù)計(jì)算得到血腫高度C值(cm),血腫體積估算為ABC/2(cm3))排除標(biāo)準(zhǔn)如下:血腫累及基底神經(jīng)節(jié)區(qū)、非首次出血、繼發(fā)性SICH(出血原因包括頭部外傷、動(dòng)脈瘤、血管畸形、出血性梗死、腦靜脈和靜脈竇血栓形成、腫瘤、抗凝血或凝血功能障礙相關(guān)出血)、或隨訪失敗。該研究方案取得了我院倫理委員會(huì)的同意。所有患者家屬均已被充分告知該研究的相關(guān)情況,并為患者參與研究提供了書面的知情同意。2、手術(shù)和術(shù)中處理對(duì)于急性腦積水或腦室積血(intraventricular hemorrhage,IVH)患者進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)腦室體外引流(external ventricular drainage,EVD)。對(duì)所有丘腦出血患者的親屬進(jìn)行THD的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性和保守治療的風(fēng)險(xiǎn)性的充分告知,并對(duì)其親屬知情同意的患者實(shí)施THD手術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT掃描確定穿刺點(diǎn)位置、穿刺深度(一般7-8厘米)和穿刺方向。應(yīng)用定向顱骨鉆在顳骨上鉆A孔。以特制刮匙刮除骨渣。然后應(yīng)用腦穿針按照預(yù)先確定的深度和方向穿刺血腫,并通過注射器緩慢地抽出少量血腫,以確定腦穿針位置正確。最后,用12F或14F光滑探棒建立通道,并將相應(yīng)的帶有兩個(gè)側(cè)孔的聚酯管穿刺置入血腫腔內(nèi)。立即應(yīng)用便攜式CT(NL3000,Neurologica CereTom,美國)對(duì)引流管位置和殘余血腫量情況進(jìn)行檢查,并在必要時(shí)進(jìn)行引流管調(diào)整。3、術(shù)后處理為了促進(jìn)丘腦血腫液化,我們每天兩次局部注射液化劑(例如尿激酶注射液)。將尿激酶注射液(30000U尿激酶+3ml生理鹽水溶液)注射入丘腦血腫腔內(nèi),合并側(cè)腦室血腫者同時(shí)將尿激酶注射液(20000U尿激酶+4-5ml鹽水溶液)注射入側(cè)腦室內(nèi)。在注射尿激酶注射液前充分告知患者家屬反復(fù)出血、過敏等風(fēng)險(xiǎn),并取得患者家屬的書面知情同意。根據(jù)CT掃描檢查結(jié)果,當(dāng)血腫被徹底清除或確定尿激酶注射液無法進(jìn)一步清除血腫時(shí),停止應(yīng)用尿激酶注射液。然后拔除丘腦血腫引流管。其他治療(如血壓控制、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗生素、水和電解質(zhì)平衡、脫水藥物使用、肺炎治療、營養(yǎng)支持等)均根據(jù)具體病情酌情實(shí)施。4、臨床資料搜集我們?cè)诨颊呷朐夯蜃≡浩陂g收集其臨床資料。變量包括人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(年齡和性別),酒精和煙草濫用史,詳細(xì)的腦卒中危險(xiǎn)因素相關(guān)病史[高血壓病、糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)],神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)變量(血腫體積,腦室擴(kuò)大,中線移位,急性腦積水和腦水腫),入院時(shí)GCS,手術(shù)或保守治療方案,持續(xù)性腦積水和治療方案,以及預(yù)后。根據(jù)CT掃描,中線移位由中線結(jié)構(gòu)和第三腦室之間距離的變化決定。5、功能預(yù)后評(píng)估發(fā)病6個(gè)月后我們使用改良的Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)估臨床結(jié)果。隨訪采用電話訪問或面對(duì)面評(píng)估的方式進(jìn)行。在本研究中,由于丘腦血腫量較大,患者的病情相當(dāng)嚴(yán)重。因此,發(fā)病6個(gè)月后的隨訪評(píng)估中,mRS評(píng)分≤3分被認(rèn)為是預(yù)后良好,而mRS評(píng)分≥4分被認(rèn)為是預(yù)后不良。6、統(tǒng)計(jì)分析對(duì)于正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)我們計(jì)算其均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,對(duì)于非正態(tài)分布變量數(shù)據(jù)我們計(jì)算其中位數(shù)或者四分位間距(interquartile range,IQR)。單變量分析過程中,我們采用t檢驗(yàn)方法來分析正態(tài)分布的連續(xù)變量,而非正態(tài)分布的變量則采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)方法來分析。我們采用卡方檢驗(yàn)的方法來分析分類變量。我們采用逐步正向Logistic回歸方法來確定在ICH后6個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。所有檢驗(yàn)都是雙側(cè)檢驗(yàn),其統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義由α=0.05確定。我們分別采用SPSS19.0和Excel 2010進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和制圖。結(jié)果:1、臨床數(shù)據(jù)我們病區(qū)接受治療的89例血腫量介于5-40ml的丘腦出血患者,共有54例患者符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究中病人隊(duì)列平均年齡為54.74± 10.85歲(四分位數(shù)間距IQR:33-78歲),共包括34名男性和20名女性。入院時(shí)GCS評(píng)分是 8.56±2.52 分(4-14 分)。54例患者中,5例(9.3%)患者采取了保守治療,20例(37.0%)患者實(shí)施了EVD,4例(7.4%)患者做了 THD,25例(46.3%)患者采取EVD聯(lián)合THD治療。所有手術(shù)均在發(fā)病后3-36小時(shí)進(jìn)行。33名EVD術(shù)后患者尿激酶溶液注射周期為2.36±0.45天(1-5天),EVD拔除周期為手術(shù)后6.21±0.71天(第4-9天)。相比之下,29名THD術(shù)后患者尿激酶溶液平均注射周期為2.59±0.39天(2-5天),THD引流管平均拔除周期為手術(shù)后3.62±0.47天(2-7天)。29例THD術(shù)后的患者至少80%的丘腦血腫均被清除。9例患者出現(xiàn)了持續(xù)性腦積水。我們對(duì)其中4例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy,ETV),這其中有 1 例患者 ETV失敗,連同其余5名患者均進(jìn)行了側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculo-peritoneal shunt,VPS)治療。19例(35.2%)患者需要機(jī)械通氣,34例(67.0%)患者診斷為肺炎。我們運(yùn)用藥物或物理降溫措施將患者體溫控制在36.0℃和37.0℃之間。術(shù)前及術(shù)后我們常規(guī)采用滲透療法(甘露醇或高滲鹽水)治療。我們根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)使用和調(diào)整甘露醇用量。7例患者因顱腦病情危重住院期間死亡,1例患者因房顫和循環(huán)衰竭而死亡。在 6 個(gè)月的隨訪中,0、4(7.4%)、8(14.8%)、9(16.7%)、11(20.4%)、14(25.9%)和8(14.8%)例患者的mRS評(píng)分分別為0-6分。因此,21例(38.9%)患者獲得了良好的功能結(jié)果(即mRS評(píng)分≤3分),33例(61.1%)患者取得不良功能結(jié)果(即mRS評(píng)分4-6分)。2、丘腦出血的預(yù)后因素在單變量分析中,丘腦出血發(fā)病6個(gè)月不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素包括:入院時(shí)較低的格拉斯哥昏迷評(píng)分(P=0.001),血腫體積較大(P0.001),中線移位(P=0.035),入院時(shí)急性腦積水(P=0.039),未行THD(P=0.037)。在諸如性別、年齡、其余的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素、血腫破入室性、EVD或持續(xù)性腦積水等因素中則沒有顯著性差異(表3)。使用受試者操作特征曲線(ROC曲線)法來評(píng)估發(fā)病6個(gè)月結(jié)果的預(yù)后準(zhǔn)確率。未行THD、血腫體積、入院時(shí)急性腦積水、和中線移位的曲線下面積分別為0.645(95%置信區(qū)間:0.494-0.796)、0.765(95%置信區(qū)間:0.626-0.904)、0.816(95%置信區(qū)間:0.704-0.928)、0.643(95%置信區(qū)間:0.490-0.796)和 0.641(95%置信區(qū)間:0.485-0.796)。在多變量分析中,根據(jù)單變量分析的結(jié)果,變量的入口截止值設(shè)置為0.10。因此,入院GCS評(píng)分、急性腦積水、血腫體積、中線移位、THD均采用Logistic回歸進(jìn)行多元分析。根據(jù)逐步Logistic回歸分析,未行THD和較大的血腫體積是發(fā)病6個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論及意義:入院時(shí)GCS評(píng)分較低、血腫體積較大、中線移位、入院時(shí)急性腦積水和未行THD是影響丘腦出血6個(gè)月結(jié)果的危險(xiǎn)因素。根據(jù)多元Logistic回歸分析未行THD和血腫體積較大是丘腦出血6個(gè)月結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。微創(chuàng)性THD僅需要很短的手術(shù)時(shí)間,有效減少了血腫周圍腦組織的損傷,并且能夠在短短幾天內(nèi)消除大部分的丘腦血腫。微創(chuàng)性TOD改善了丘腦出血6個(gè)月的預(yù)后。因此,THD可廣泛應(yīng)用于治療丘腦出血。然而,我們還需要進(jìn)一步的前瞻性研究來探索THD的適應(yīng)癥和理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R743.34
【部分圖文】：

圖１所示：ＴＨＤ前后丘腦出血的顱腦ＣＴ彳１描圖像。（Ａ）：術(shù)前顱腦ＣＴ掃描圖像??顯示丘腦血腫破入腦室；（Ｂ）：手術(shù)操作過程中的移動(dòng)式ＣＴ掃描圖像顯示ＴＨＤ??引流管的位置良好；（Ｃ）：手術(shù)后３天顱腦ＣＴ捫描圖像顯示大部分血腫消除；（Ｄ）：??手術(shù)后７天顱腦ＣＴ掃描圖像顯示￡腦和腦室內(nèi)血腫完全消除。數(shù)字標(biāo)識(shí)：１、ＴＨＤ??引流管；２、ＥＶＤ引流管３、由ＴＩ１Ｄ手術(shù)木＆造成的正常顱腦組織損傷范圍。ＥＶＤ：??腦室穿刺體外引流術(shù)；ＴＨＤ：丘腦血腫穿刺引流術(shù)。??

圖２所示：ｆｆｌＤ前后丘腦出血的顱腦ＣＴ掃描圖像。（Ａ）：發(fā)病３小時(shí)顱腦ＣＴ掃??描圖像顯示右側(cè)丘腦血腫破入腦室；（Ｂ）：術(shù)后３天顱腦ＣＴ掃描圖像顯示部分血??腫消除，ＴＨＤ引流管的位置良好；（Ｃ）：術(shù)后５天顱腦ＣＴ掃描圖像顯示丘腦和腦??室內(nèi)血腫大部分消除；（Ｄ）：患者無高血壓病史，術(shù)后１５天顱腦ＣＴＡ示腦血管未??見異常。ＴＨＤ：丘腦血腫穿刺引流術(shù)。??

圖３：發(fā)病６個(gè)月不以預(yù)ｆ；預(yù)測(cè)因素的ＲＯＣ曲線：未行ＴＨＤ、入院ＧＣＳ評(píng)分、血腫體積、??入院時(shí)急性腦積水、和中線移位的曲線Ｆ面積分別為〇．?６４５（９５％置信區(qū)間：０．?４９４－０．?７９６）、??０．７６５（９５％?置信區(qū)間：０．?６２６－０．９０４）、０．８１６（９５％?置信區(qū)間：０＿?７０４－０．９２８）、０．６４３．（９５％?置信區(qū)??間：０．?４９０－０．?７９６）和?０．?６４１?（９５％置倍區(qū)間：０．?４８５－０．?７９６）。??
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本文編號(hào)：2859182