第一部分急性腦梗死血腦屏障通透性的相關(guān)因素分析研究目的:血腦屏障破壞是急性腦梗死時重要的病理改變,可導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化和腦水腫。本研究旨在探究急性腦梗死患者CT灌注重建測得的血腦屏障通透性的相關(guān)因素。研究方法:連續(xù)納入我中心2011年7月至2017年2月期間前瞻性登記的發(fā)病9小時內(nèi)基線行CT灌注檢查并接受再灌注治療的急性腦梗死患者。收集患者的性別、年齡、既往病史、基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute ofHealth Stroke Scale,NIHSS)評分、基線影像學(xué)數(shù)據(jù)(梗死體積、低灌注體積、腦白質(zhì)疏松程度、皮層靜脈顯影情況)等。使用MIStar軟件在達(dá)峰時間(time to peak of the residual function,Tmax)圖上選取低灌注區(qū)(Tmax6 秒的區(qū)域),作為感興趣區(qū)(region of interest,ROI);并根據(jù)腦中線將該ROI鏡像至健側(cè),獲得低灌注鏡像區(qū)ROI。將這兩個ROI分別導(dǎo)入至CT灌注重建得到的通透性表面積乘積(permeability-surface area product,PS)圖和腦血流量(cerebral blood flow,CBF)圖,計(jì)算各ROI中的平均值。血腦屏障通透性用相對通透性表面積乘積(relative permeability-surface area product,rPS)表示。低灌注區(qū)及其鏡像區(qū)的 rPS根據(jù)公式rPS=PS/CBF×100%計(jì)算得到。使用斯皮爾曼相關(guān)分析rPS與患者基線特征和影像學(xué)指標(biāo)的兩兩相關(guān),使用多元線性回歸分析rPS的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)果:共230名患者納入研究,其中女性90(39.1%)名,中位年齡為73(62-80)歲,中位NIHSS評分13(8-17)分,中位發(fā)病至影像時間為175(96-250)分鐘。中位低灌注區(qū)rPS為69.79(37.25-121.68)%,中位低灌注鏡像區(qū)rPS為1.66(0.97-3.17)%。多元線性回歸分析表明,低灌注區(qū)rPS與女性(B=-0.128,95%CI-0.213-0.043,p=0.003)、中性粒細(xì)胞比例(B=-0.003,95%CI-0.006-0.000,p=0.036)獨(dú)立負(fù)相關(guān),與房顫(B=0.225,95%CI 0.142-0.308,p0.001)、基線低灌注體積(B=0.002,95%CI 0.001-0.003,p0.001)和基線 NIHSS 評分(B=0.012,95%CI 0.004-0.019,p=0.004)獨(dú)立正相關(guān)。鏡像區(qū)rPS與女性獨(dú)立負(fù)相關(guān)(B=-0.117,95%CI-0.218--0.016,p=0.023),與基線梗死體積獨(dú)立正相關(guān)(B=0.001,95%CI 0.000-0.001,p=0.036)。結(jié)論:急性腦梗死后低灌注區(qū)和健側(cè)低灌注鏡像區(qū)血腦屏障通透性均受到性別和低灌注體積的影響,提示急性腦梗死時血腦屏障通透性的改變可能是彌漫性的,且與腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)。第二部分血腦屏障通透性對急性腦梗死再灌注治療后結(jié)局的影響研究目的:旨在探究頭顱CT灌注重建得到的血腦屏障通透性參數(shù)能否預(yù)測再灌注治療后24小時的出血轉(zhuǎn)化、水腫進(jìn)展及3個月預(yù)后。研究方法:連續(xù)納入我中心2011年7月至2017年2月期間前瞻性登記的發(fā)病9小時內(nèi)基線行CT灌注檢查并接受再灌注治療,且治療后24小時有復(fù)查CT或磁共振影像的急性腦梗死患者。使用MIStar軟件在達(dá)峰時間(time to peak of the residual function,Tmax)圖上選取低灌注區(qū)(Tmax6秒的區(qū)域),定義為感興趣區(qū)(region of interest,ROI);并根據(jù)腦中線將該ROI鏡像至健側(cè),獲得低灌注鏡像區(qū)ROI。將這兩個ROI分別導(dǎo)入至CT灌注重建得到的通透性表面積乘積(permeability-surface area product,PS)圖和腦血流量(cerebral blood flow,CBF)圖,計(jì)算各 ROI中的平均值。血腦屏障通透性用相對通透性表面積乘積(relative permeability-surface area product,rPS)表示。低灌注區(qū)及其鏡像區(qū)的 rPS 根據(jù)公式 rPS=PS/CBF×100%計(jì)算得到。根據(jù)ECASS Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)評估出血轉(zhuǎn)化。使用Wardlaw分級評估水腫程度,復(fù)查水腫評分較基線水腫評分增加至少2分定義為水腫進(jìn)展。預(yù)后不良定義為3個月改良Rankin評分2分。使用二元邏輯回歸分析出血轉(zhuǎn)化、水腫進(jìn)展和預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。使用受試者工作曲線(receiver operating characteristics curve,ROC)分析評價指標(biāo)的預(yù)測能力。結(jié)果:共249名患者納入研究,其中女性101(40.6%)名,中位年齡為73(62-80)歲,中位發(fā)病到影像時間為172(97-250)分鐘,中位基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute ofHealth Stroke Scale,NIHSS)評分為 13(8-17)分。10名患者直接接受血管內(nèi)治療,57名患者為靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療,剩余182名患者僅靜脈溶栓治療。治療后24小時,114(45.8%)名患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化,86(34.5%)名患者出現(xiàn)水腫進(jìn)展,134(53.8%)名患者預(yù)后不良。二元邏輯回歸分析表明,低灌注區(qū)rPS是出血轉(zhuǎn)化(OR=1.009,95%CI 1.003-1.015,p=0.004)和水腫進(jìn)展(OR=1.007,95%CI 1.002-1.013,p=0.007)的獨(dú)立預(yù)測因素,而低灌注鏡像區(qū)rPS是預(yù)后不良(OR=1.118,95%CI 1.005-1.244,p=0.041)的獨(dú)立預(yù)測因素。ROC分析提示低灌注區(qū)rPS預(yù)測出血轉(zhuǎn)化和水腫進(jìn)展的最佳診斷值分別為54.47%(敏感度78.1%,特異度49.6%)和72.51%(敏感度73.3%,特異度63.8%);低灌注鏡像區(qū)rPS預(yù)測預(yù)后不良的最佳診斷值為3.45%(敏感度33.6%,特異度86.1%)。結(jié)論:低灌注區(qū)血腦屏障通透性高與急性腦梗死再灌注治療后的出血轉(zhuǎn)化和水腫進(jìn)展相關(guān),而低灌注鏡像區(qū)血腦屏障通透性高可能預(yù)示著預(yù)后不良。第三部分急性腦梗死再灌注治療對血腦屏障通透性的影響研究目的:旨在探究急性腦梗死患者再灌注治療前后血腦屏障通透性的變化,該變化是否受到再灌情況的影響,以及治療前后血腦屏障通透性對3個月預(yù)后的預(yù)測價值。研究方法:連續(xù)納入我中心2011年7月至2016年1月期間前瞻性登記的發(fā)病9小時內(nèi)基線和治療后24小時均行CT灌注檢查,且接受再灌注治療的急性腦梗死患者。低灌注區(qū)定義為達(dá)峰時間(time to peak of the residual function,Tmax)6秒的區(qū)域,再灌率=(基線低灌注體積-24小時復(fù)查低灌注體積)/基線低灌注體積,再灌率≥70%定義為再灌。預(yù)后不良定義為3個月改良Rankin評分2分。使用MIStar軟件在Tmax圖上選取低灌注區(qū)和患側(cè)低灌注區(qū)以外區(qū)域(非低灌注區(qū)),作為2個感興趣區(qū)(region of interest,ROI);并根據(jù)腦中線將這2個ROI鏡像至健側(cè),獲得低灌注鏡像區(qū)和非低灌注鏡像區(qū),作為另外2個ROI。將這4個ROI分別導(dǎo)入至CT灌注重建后得到的通透性表面積乘積(permeability-surface area product,PS)圖和腦流量(cerebral blood flow,CBF)圖,計(jì)算各ROI中的平均值。血腦屏障通透性用相對通透性表面積乘積(relative permeability-surface area product,rP S)表示。rPS根據(jù)公式rPS=PS/CBF× 100%計(jì)算得到。將rPS對數(shù)變換成Lg(rPS)使其正態(tài)分布。使用重復(fù)測量方差分析計(jì)算低灌注區(qū)、非低灌注區(qū)、低灌注鏡像區(qū)和非低灌注鏡像區(qū)rPS在治療前后的變化,并根據(jù)是否再灌進(jìn)行亞組分析。使用二元邏輯回歸分析預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)果:共56名患者納入分析,其中10名患者接受了靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療,46名患者僅靜脈溶栓治療。中位年齡為76(62-81)歲,28(50%)名為女性,中位美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分為12(8-15)分,中位起病至溶栓時間為228(142-280)分鐘。34(61%)名患者達(dá)到再灌,30(54%)名患者預(yù)后不良。再灌注治療后24小時,Lg(低灌注區(qū) rPS)(0.67±0.09vs 1.79±0.05,p0.001)、Lg(非低灌注區(qū) rPS)(0.48±0.05 vs 0.63±0.04,p=0.011)和 Lg(低灌注鏡像區(qū) rPS)(0.16±0.06 vs 0.33±0.05,p=0.003)較治療前都顯著降低。其中,Lg(低灌注區(qū)rPS)(再灌組:1.76±0.06vs0.28±0.09,p0.001;無再灌組:1.84±0.08vs1.28±0.11,p0.001)和 Lg(低灌注鏡像區(qū) rPS)(再灌組:0.27±0.06vs0.12±0.08,p=0.044;無再灌組:0.42±0.08vs0.22±0.10,p=0.028)在再灌組和無再灌組都顯著下降。然而,Lg(非低灌注區(qū)rPS)僅在再灌組中有下降(再灌組:0.60±0.05vs0.36±0.06,p0.001;無再灌組:0.68±0.06vs 0.68±0.07,p=0.944),Lg(非低灌注鏡像區(qū)rPS)不論再灌與否都不發(fā)生改變(再灌組:0.35±0.04 vs 0.34±0.06,p=0.855;無再灌組:0.43±0.05 vs 0.45±0.07,p=0.788)。再灌組治療后 24 小時,Lg(低灌注區(qū) rPS)(0.28±0.09 vs 1.28±0.11,p0.001)和Lg(非低灌注區(qū)rPS)(0.36±0.06 vs 0.68±0.07,p=0.001)均顯著小于無再灌組。預(yù)后不良的二元邏輯回歸表明,再灌注治療后24小時低灌注區(qū)rPS是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素(OR=1.131;95%CI 1.018-1.256;p=0.022)。結(jié)論:急性腦梗死血腦屏障通透性的增高是可逆的,再灌注可加速其逆轉(zhuǎn)。再灌注治療后24小時低灌注區(qū)血腦屏障通透性高可預(yù)測不良預(yù)后。
【學(xué)位單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R743.33;R816.1
【部分圖文】：

ｏｆｉｎｔｅｒｅＳｔ，ＲＯＩ），命名為低灌注區(qū)。將低灌注區(qū)ＲＯＩ根據(jù)腦中線鏡像至健側(cè)大腦逡逑半球，作為另一個ＲＯＩ，命名為低灌注鏡像區(qū)。將這２個ＲＯＩ導(dǎo)入ＰＳ圖和ＣＢＦ逡逑圖，分別計(jì)算ＲＯＩ中的平均ＰＳ和ＣＢＦ邋（圖１．１）。使用ｒＰＳ來代表血腦屏障通透逡逑性，ｒＰＳ＝（ＰＳ／ＣＢＦ）邋ｘｌ00％［４，１２Ｌ由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立測量５０例患者，不接逡逑觸患者臨床資料及其他影像數(shù)據(jù)。兩位醫(yī)生的一致性較高，ｒＰＳ觀察者間組內(nèi)相關(guān)逡逑系數(shù)（ｉｎｔｒａｃｌａｓｓ邋ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ邋ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，邋ＩＣＣ）為邋０．８８５邋（９５％ＣＩ邋０．８３７－０．９１９）。剩余逡逑數(shù)據(jù)由一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生獨(dú)立測量。逡逑另納入２８名無低灌注的非腦梗死的患者作為對照組，在側(cè)腦室開始出現(xiàn)的層逡逑面到側(cè)腦室消失的層面上，勾勒出左右大腦半球作為兩個ＲＯＩ，將其導(dǎo)入ＰＳ圖和逡逑ＣＢＦ圖，分別計(jì)算ＲＯＩ中的平均值，計(jì)算為左右大腦半球的ｒＰＳ邋（圖１．１）。逡逑２．５．２腦白質(zhì)疏松程度的評估逡逑腦白質(zhì)疏松程度使用ＶａｎＳｗｉｅｔｅｎ量表來評價。該量表對３個連續(xù)ＮＣＣＴ層面逡逑的腦白質(zhì)疏松引起的低密度進(jìn)行分級，在側(cè)腦室前腳和后腳分別評分（０分，無病逡逑變；１分

低灌注區(qū)血腦屏障通透性高是出血轉(zhuǎn)化和水腫進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因素。有趣的逡逑是，低灌注區(qū)血腦屏障通透性并不能預(yù)測腦梗死后３個月的預(yù)后，反而低灌注鏡逡逑像區(qū)血腦屏障通透性升高是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素（圖２．１）。逡逑離子性水腫、血管源性水腫和出血轉(zhuǎn)化可以看做缺血再灌注后隨著血腦屏障逡逑破壞而逐漸演變的一個連續(xù)的過程，但從一個期轉(zhuǎn)變到另一個期的可能性和速度逡逑取決于缺血的時間和嚴(yán)重程度等因素［５７，５８］。離子性水腫由離子濃度梯度改變引起逡逑水分子順濃度梯度的自由擴(kuò)散，此時血腦屏障通常是完整的。隨著進(jìn)一步的神經(jīng)逡逑炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、基質(zhì)蛋白酶的激活等，血腦屏障完整性逐漸被破壞，當(dāng)血逡逑腦屏障通透性增大到可使白蛋白、ＩｇＧ等血漿蛋白進(jìn)入血管外間隙時，血管源性水逡逑腫形成［５９］。隨著血腦屏障的繼續(xù)破壞，內(nèi)皮細(xì)胞的連續(xù)性完全消失，毛細(xì)血管內(nèi)逡逑的所有成分均可進(jìn)入細(xì)胞外間隙，當(dāng)紅細(xì)胞進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)時，即發(fā)生出血轉(zhuǎn)化［６Ｇ］。逡逑理想狀態(tài)下

圖３．１感興趣區(qū)（ｒｅｇｉｏｎｓ邋ｏｆ邋ｉｎｔｅｒｅｓｔ，邋ＲＯＩ）的圖例。ａ．灌注重建圖，綠色區(qū)逡逑域?yàn)榈凸嘧^(qū)（藍(lán)色線內(nèi)），綠色線內(nèi)為患側(cè)非低灌注區(qū)（患側(cè)低灌注區(qū)以外腦逡逑區(qū)），黃色線內(nèi)為低灌注鏡像區(qū)（低灌注區(qū)以腦中線鏡像至健側(cè)半球的區(qū)域），逡逑橙色線內(nèi)為非低灌注鏡像區(qū)（健側(cè)半球低灌注鏡像區(qū)以外區(qū)域）。將這４個區(qū)域逡逑

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5 李廷春;三維裂隙擴(kuò)展的CT試驗(yàn)及理論分析研究[D];中國科學(xué)院研究生院（武漢巖土力學(xué)研究所）;2005年

6 李萌;基于CT圖像的常規(guī)和頻譜紋理分析特征在肝細(xì)胞癌的預(yù)后和治療決策中的研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2016年

7 丁強(qiáng);逆行股前外側(cè)皮瓣的CT血管成像研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

8 鄭晗;全三維錐束CT重建算法的研究[D];東北大學(xué);2010年

9 劉文亞;新疆漢維哈三個民族人群骨密度定量CT測量及其影響因素的相關(guān)研究[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2002年

10 黃飚;CT灌注成像對星形細(xì)胞腫瘤術(shù)前分級及放射治療反應(yīng)的研究[D];天津醫(yī)科大學(xué);2003年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 曾偉彬;顱骨修補(bǔ)術(shù)前后CT腦灌注評價[D];汕頭大學(xué);2010年

2 朱學(xué)芬;涎腺腫瘤CT灌注成像和微血管密度表達(dá)相關(guān)性研究[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2008年

3 韓承剛;寶石CT灌注成像在肺腺癌生物治療療效評價中的應(yīng)用價值[D];山西醫(yī)科大學(xué);2015年

4 黃月;基于CT血管成像的血流儲備分?jǐn)?shù)對冠心病診斷價值的meta分析[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2018年

5 孟鐵豹;寶石能譜CT在肺部病變診斷中的應(yīng)用[D];華南理工大學(xué);2018年

6 王貝;能譜CT碘值測定評價肝泡狀棘球蚴（HAE）患者殘肝功能初步研究[D];新疆醫(yī)科大學(xué);2018年

7 刁曉鵬;肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的CT征象與病理結(jié)果的對照研究[D];青島大學(xué);2018年

8 邢文強(qiáng);多模態(tài)CT在評估急性缺血性腦卒中的應(yīng)用研究[D];吉林大學(xué);2018年

9 葉茗珊;能譜CT多參數(shù)分析在評估肺癌病理分型和病理分級中的應(yīng)用價值初探[D];安徽醫(yī)科大學(xué);2018年

10 郭佳;高場強(qiáng)MRI與CT在可切除性食管癌術(shù)前T分期中應(yīng)用價值的對照研究[D];鄭州大學(xué);2018年

本文編號：2818813