【摘要】：第一部分輕型缺血性卒中伴前循環(huán)大血管閉塞患者血管內(nèi)機械取栓治療可行性分析目的:急性輕型缺血性卒中伴大血管閉塞患者是否應該行血管內(nèi)治療目前沒有隨機對照研究證據(jù)支持。本研究旨在比較中國人輕型卒中合并前循環(huán)大血管閉塞的機械取栓與標準藥物治療的臨床結(jié)局和安全性差異。方法:回顧性研究收集2014年1月到2017年8月期間,于國內(nèi)7家卒中中心連續(xù)急診行血管內(nèi)機械取栓或標準藥物治療的輕型卒中患者,所有患者均符合:年齡318歲;起始NIHSS≤8;發(fā)病前m RS小于3分,頭顱CTA/MRA證實前循環(huán)大血管閉塞(頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1或M2段、大腦前動脈或串聯(lián)病變)。收集患者人口學、臨床、影像以及隨訪結(jié)局等資料,采取多因素logistic回歸和傾向性評分匹配分析比較取栓治療和標準藥物治療患者功能結(jié)局和治療風險差異。主要指標指90天優(yōu)異結(jié)局(m RS:0-1),次要指標為3月良好結(jié)局(m RS:0-2)和死亡率,以及術(shù)后48小時內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血率。結(jié)果:共有177例患者符合入組條件,其中79例機械取栓和98例標準藥物治療患者,兩組良好結(jié)局比例分別為70.9%和59.2%(P=0.10),優(yōu)異結(jié)局比例為58.2%和46.9%(P=0.13)。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)取栓治療比較標準藥物治療患者3月優(yōu)異臨床結(jié)局優(yōu)勢明顯(OR=3.23;95%CI:1.35-7.73;P=0.008),通過傾向性評分匹配得到40對患者,取栓治療優(yōu)勢依然顯著(OR=2.78;95%CI:1.12-6.89;P=0.02);聯(lián)合傾向性評分匹配和多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),取栓治療患者療效優(yōu)異的結(jié)局優(yōu)勢是標準藥物治療的3.2倍(95%CI:1.22-8.37;P=0.01)。另外,取栓治療沒有導致更高的患者死亡率(5.1%versus 1.0%;矯正前后均P(29)0.05),但取栓治療組發(fā)生更高的癥狀性顱內(nèi)出血率(10.1%versus 2.0%;矯正前P=0.02)。亞組比較分析發(fā)現(xiàn)年齡(27)65歲(OR=6.42;95%CI:1.51 27.24;P=0.009)和發(fā)病至治療時間≤265分鐘(OR=4.66;95%CI:1.25 17.36;P=0.018)的取栓治療患者的隨訪結(jié)局更優(yōu)。結(jié)論:輕型缺血性卒中(NIHSS≤8)伴前循環(huán)大血管閉塞患者,急性期行血管內(nèi)取栓治療可改善患者90天臨床功能結(jié)局,但治療相關(guān)癥狀性顱內(nèi)出血風險可能增加。輕型卒中是否行血管內(nèi)治療,目前仍需臨床隨機對照研究證據(jù)支持。第二部分輕型缺血性卒中伴前循環(huán)大血管閉塞患者超時間窗血管內(nèi)治療分析背景和目的:血管內(nèi)取栓治療對于急性前循環(huán)大血管閉塞患者具有明確的療效,但限于中重度急性梗死患者,并且發(fā)病到治療時間為6小時時間窗內(nèi)(I類推薦,A級證據(jù))。輕型卒中患者臨床癥狀不穩(wěn)定,尤其合并大血管閉塞時,超6小時間窗外患者血管內(nèi)治療的獲益和風險目前尚不得而知。本研究觀察分析前循環(huán)大血管閉塞導致的輕型卒中(NIHSS￡8)患者24小時內(nèi)血管內(nèi)治療的短期和長期結(jié)局與風險。材料和方法:本研究收集2014年1月至2017年8月期間,在國內(nèi)7家卒中中心連續(xù)就診的輕型急性腦梗死(NIHSS￡8)患者,經(jīng)CTA/MRA證實前循環(huán)大血管閉塞并急診給與血管內(nèi)治療,按發(fā)病到穿刺時間分為指南推薦時間窗內(nèi)治療組(￡6小時)和超時間窗治療組(6-24小時),其中超時間窗治療患者均經(jīng)灌注影像證實存在缺血半暗帶。比較上述兩組在24小時癥狀惡化率,以及90天臨床結(jié)局(m RS:0-1)和治療安全性(48小時癥狀性顱內(nèi)出血率和90天死亡率)的差異;采用多因素線性回歸模型分析影響出院NIHSS變化的預測因素。結(jié)果:共有93例患者符合入組條件,其中6小時內(nèi)治療患者64例,29例為超6小時窗治療患者�？傮w治療患者90天優(yōu)異功能結(jié)局(m RS:0-1)比例達到73.1%(68/93),48小時癥狀性顱內(nèi)出血率8.6%(8/93),90天死亡率5.4%(5/93)。時間窗內(nèi)與超時間窗治療組患者基線比較存在高血壓病及卒中病因差異(均P(27)0.05),24小時癥狀惡化率(10.9%versus 20.7%),48小時癥狀性顱內(nèi)出血率(9.4%versus 6.9%),90天優(yōu)異結(jié)局(64.1%versus 48.2%)和死亡率(6.3%versus3.4%)均無統(tǒng)計學差異(均P(29)0.05)。多因素線性回歸模型分析發(fā)現(xiàn)48小時癥狀性顱內(nèi)出血(unstandardizedb7.28;95(4)CI:3.48 11.1;P(27)0.001)和基線收縮壓水平(unstandardizedb0.08;95(4)CI:0.03 0.14;P(28)0.005)是預測出院神經(jīng)功能嚴重的預測因子。結(jié)論:前循環(huán)大血管閉塞性輕型梗死(NIHSS≤8)患者,距離發(fā)病時間超過6小時,當灌注影像支持存在缺血半暗帶時,采取血管內(nèi)治療仍是可行的。同時維持血壓合理穩(wěn)定,避免發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血對患者預后有利。第三部分輕型缺血性卒中伴大血管閉塞血管內(nèi)治療對比藥物治療的meta分析目的:血管內(nèi)治療對于大部分大血管閉塞導致的急性腦梗死患者治療有效,但是輕型缺血性卒中合并大血管閉塞患者血管內(nèi)治療是否同樣有效,目前臨床研究結(jié)論不一。本研究通過meta分析評價輕型缺血性卒中(NIHSS≤8)合并大血管閉塞患者采取血管內(nèi)治療的臨床結(jié)局和風險。方法:研究檢索PUBMED、EMBASE、Cochrane數(shù)據(jù)庫和Clinical Trials數(shù)據(jù)庫截止2018年5月有關(guān)輕型卒中伴大血管閉塞患者血管內(nèi)治療文獻,匯總并比較輕型卒中血管內(nèi)治療和標準藥物治療(包括靜脈溶栓治療)兩組數(shù)據(jù),采用比值比和95%可信區(qū)間表示血管內(nèi)治療對比標準藥物治療患者90天功能結(jié)局(m RS:0-1和0-2)和死亡率,以及早期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率的優(yōu)勢。結(jié)果:包括研究第一部分,共有5篇研究累計728例患者符合薈萃分析標準。血管內(nèi)治療與輕型卒中患者90天功能獨立(m RS:0-2)結(jié)局相關(guān),并與標準藥物治療比較有明顯差異(79.1%versus 70.8%;OR=1.59,95%CI:1.11-2.28;P=0.01),但是沒有發(fā)現(xiàn)優(yōu)異結(jié)局(m RS:0-1)差異(64.2%versus 57.7%,OR=1.29,95%CI:0.94-1.77;P=0.11)。兩組90天內(nèi)死亡率沒有差異(5.0%versus 6.9%;OR=0.87,95%CI:0.45-1.69;P=0.69)。但是,血管內(nèi)治療組比標準藥物治療組有更高的癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率(13.1%versus 2.5%;OR=4.12,95%CI:2.09-8.14;P(27)0.0001)。結(jié)論:輕型缺血性卒中合并大血管閉塞患者,急性期行血管內(nèi)治療比標準藥物治療的患者長期獲益率更高,但患者短期發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風險也升高,與我們第一部分研究結(jié)論相似。有關(guān)大血管閉塞性輕型卒中的血管內(nèi)治療有效性和安全性仍需隨機對照研究證實。
【學位授予單位】：南京醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R743.3
【圖文】：

圖 1ASPECTS 評分各區(qū)域圖示枝循環(huán)評分（DSA 側(cè)枝代償評分如下表 2 所示，無 DSA 影治療患者，參考此標準，依據(jù)治療前腦血管 CTA/MRA 原始文分）：

取栓治療和標準藥物治療患者mRS分布圖

天良好功能結(jié)局（mRS:0-2）森林圖

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本文編號：2806431