【摘要】：第一部分:對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲檢測右向左分流:兩種激發(fā)動(dòng)作——咳嗽和改良Valsalva動(dòng)作的比較目的:在應(yīng)用對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(contrast-enhanced transcranial Doppler,c-TCD)檢測右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的過程中,可通過應(yīng)用激發(fā)動(dòng)作,短暫地增加右心房的壓力,提高右向左分流檢測的敏感度。激發(fā)動(dòng)作包括生理性激發(fā)動(dòng)作——咳嗽和Valsalva動(dòng)作等。這些不同的激發(fā)動(dòng)作對RLS檢測的敏感性和特異性引起了許多爭議和討論。在c-TCD檢查中多使用Valsalva動(dòng)作作為激發(fā)動(dòng)作,而在增強(qiáng)經(jīng)胸心臟超聲(contrast-enhanced transthoracic echocardiography,c-TTE)、增強(qiáng)經(jīng)食管心臟超聲(contrast-enhanced transesophageal echocardiography,c-TEE)檢查中,咳嗽和Valsalva動(dòng)作均有應(yīng)用。對此,本文從臨床實(shí)際出發(fā),通過c-TCD比較兩種激發(fā)動(dòng)作——咳嗽和改良Valsalva動(dòng)作這對RLS陽性率和等級檢出的差異。方法:連續(xù)選取就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科需進(jìn)行右向左分流檢查的患者162名(16-65周歲,44名男性),同時(shí)進(jìn)行c-TCD和c-TTE檢查。c-TCD使用手持探頭(2-MHz)監(jiān)測右側(cè)大腦中動(dòng)脈,根據(jù)監(jiān)測到微泡信號(MB)的數(shù)量,將RLS分為5級:0級=陰性;Ⅰ級=1≤MBs≤10;Ⅱ級=10MBs≤25;Ⅲ級25 MBs,非雨簾型;Ⅳ級=雨簾型(難以區(qū)分出單個(gè)微泡信號)。c-TTE顯示患者四腔心和房間隔結(jié)構(gòu)。每位患者分別在(i)平靜呼吸狀態(tài),(ii)咳嗽,(iii)改良Valsalva動(dòng)作(modified Valsalva maneuver,m-VM)3種狀態(tài)下檢測RLS。比較3種狀態(tài)下c-TCD探查RLS的陽性率和分流等級。結(jié)果:平靜呼吸、咳嗽、改良Valsalva動(dòng)作3種狀態(tài)下,c-TCD探查RLS陽性檢出率分別為56.1%,82.2%,89.5%,改良Valsalva動(dòng)作對RLS的陽性檢出率高于咳嗽(P=0.017)。平靜呼吸狀態(tài)下,c-TCD探查Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的RLS陽性率分別為37.04%,7.41%,6.17%,5.56%;咳嗽狀態(tài)下,c-TCD探查Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的RLS陽性率分別為31.48%,18.52%,12.96%,19.14%;改良Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下,Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級的RLS檢出率分別為17.28%,14.81%,9.26%,48.15%。作為激發(fā)動(dòng)作,改良Valsalva動(dòng)作比咳嗽檢出RLS等級高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)。結(jié)論:改良的Valsalva動(dòng)作作為激發(fā)動(dòng)作之一,對RLS檢測的陽性率和檢出等級均高于咳嗽。與咳嗽相比,改良Valsalva動(dòng)作更加量化、標(biāo)準(zhǔn)、可信,作為相對“有效的”激發(fā)動(dòng)作,適合應(yīng)用于臨床上難以配合但高度懷疑RLS的患者。第二部分:偏頭痛與右向左分流相關(guān)性研究:一項(xiàng)中國多中心-病例對照研究目的:偏頭痛與右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的關(guān)系尚存在爭議。本研究旨在通過多中心大樣本研究,明確中國偏頭痛患者右向左分流的陽性率、分流類型以及分流量大小,并分析偏頭痛與右向左分流的關(guān)系。材料與方法:該研究為多中心-病例對照研究(注冊號NCT 0242569)。由中國9家分中心共同開展并完成。連續(xù)納入2015年6月-2016年8月就診于分中心、年齡18-65周歲、符合據(jù)國際頭痛協(xié)會(huì)頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)ICHD III-β版的偏頭痛患者,為偏頭痛組。排除顳窗穿透不良、嚴(yán)重顱內(nèi)外血管狹窄、嚴(yán)重心肺疾病不能配合Valsalva動(dòng)作者。對照組為性別匹配的無偏頭痛病史的健康志愿者。根據(jù)有無先兆,將偏頭痛組分為有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛兩個(gè)亞組。記錄入組患者偏頭痛的癥狀,所有入組患者均行經(jīng)顱多普勒超聲和對比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲。根據(jù)檢測到的微泡信號(MB)數(shù)量,將RLS分為5級:0級=陰性;Ⅰ級=1≤MBs≤10;Ⅱ級=10MBs≤25;Ⅲ級25 MBs,非雨簾型;Ⅳ級=雨簾型(難以區(qū)分出單個(gè)微泡信號)。統(tǒng)計(jì)中Ⅰ級為小量RLS,Ⅱ級為中量RLS,Ⅲ級和Ⅳ級記為大量RLS。20秒內(nèi),平靜呼吸狀態(tài)下檢測到微泡信號即為固有型RLS;而在另一部分存在RLS的患者,平靜呼吸狀態(tài)下檢測不到微泡信號,只有做激發(fā)動(dòng)作后微泡信號才能被檢測到,即為潛在型RLS。結(jié)果:1.偏頭痛組共納入931例(女性695例),其中先兆偏頭痛240例(女性521例),無先兆偏頭痛691例(女性174例)。正常對照組共納入282例(女性199例)。正常組比偏頭痛組稍年輕(P0.001);2.先兆偏頭痛組RLS陽性率為63.7%,無先兆偏頭痛組RLS陽性率為39.9%。先兆偏頭痛組RLS陽性率和大量分流比例高于無先兆偏頭痛組(63.7%vs.39.9%,P0.001;32.1%vs.16.5%,P0.001);兩組中量和小量分流比例無差異(P=0.141;P=0.061)。3.先兆偏頭痛組RLS陽性率和大量分流比例高于對照組(63.7%vs.29.4%,P0.001;32.1%vs.6.4%,P0.001),兩組中量和小量分流比例無差異。4.無先兆偏頭痛組RLS陽性率和大量分流比例高于對照組(39.9%vs.29.4%,P0.001;16.5%vs.6.4%,P0.001),兩組間中量和小量分流的比例無差異。結(jié)論:偏頭痛患者(包括有先兆和無先兆偏頭痛患者),右向左分流陽性率高于正常對照組,且以大量右向左分流為主,中至小量右向左分流及分流的類型與對照組相比無差異。右向左分流,特別是大量的右向左分流,可能與偏頭痛有關(guān)。
【學(xué)位授予單位】：吉林大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R747.2
【圖文】：

當(dāng)頭痛發(fā)作開始時(shí)，血小板釋放出 5-HT，并直接作用管，使顱內(nèi)小血管收縮，當(dāng)血漿中 5-HT 水平下降時(shí)，其對大動(dòng)脈張的作用消失，血管壁發(fā)生擴(kuò)張，產(chǎn)生頭痛[24-26]。三叉神經(jīng)血管學(xué)說叉神經(jīng)血管學(xué)是目前偏頭痛發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說，它將神經(jīng)、血管和合，統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中（trigeminovascular complex），較好頭痛的一些臨床癥狀。1984 年，Moskowiz 發(fā)現(xiàn)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可血管無菌性炎癥，從而提出該學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，分布于硬腦膜的三 C 纖維受到刺激時(shí)，將發(fā)生硬腦膜血管及周圍血管擴(kuò)張，引起血管釋放（如降鈣素基因相關(guān)肽、P 物質(zhì)、神經(jīng)肽 A 等），這些活性物質(zhì)腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張、血管通透性增加、血漿蛋白滲出，產(chǎn)生，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)[27-29]（圖 2.1）。

痛的先兆多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的不成形的閃光，偶爾為五彩斑斕的亮點(diǎn)或的曲折光線，這些發(fā)光明亮的幻覺（刺激癥狀）可能與神經(jīng)元去極化在相應(yīng)的視野內(nèi)形成暗點(diǎn)、偏盲、單眼盲或黑w牽ㄒ種浦⒆矗┛贍苡肷裼泄�。应渔V糯碳そ醒芯�，发现典型偏头痛活a叱魷止饣檬擁你諧６哉眨苛姨崾酒湔砥ぶ噬窬朔芄萚34]。CSD 逐漸向前擴(kuò)展的是這樣的：觸發(fā)因素→去極化→突觸前鈣內(nèi)流、突觸后鈉和鈣內(nèi)流→遞細(xì)胞外鉀增加→擴(kuò)散至鄰近組織→鄰近神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞去極化。反復(fù)三叉神經(jīng)脊束核細(xì)胞癌基因 fos（c-fos）表達(dá)增加，可能是激活三叉神使軟腦膜和硬腦膜血管內(nèi)的三叉神經(jīng)末梢釋放 P 物質(zhì)、神經(jīng)肽激酶 A及 CGRP 等活性肽，作為血管擴(kuò)張及神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)引起頭痛[35]。 可引起與偏頭痛有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放[35, 36]。最后，CSD 還可產(chǎn)生與痛炎癥有關(guān)的基因表達(dá)產(chǎn)物（如神經(jīng)生長因子、神經(jīng)膠質(zhì)纖維性酸性蛋酶 2 等），這也是 CSD 引起頭痛的重要因素[15, 31, 33, 35, 36]。

3.1 經(jīng)胸心臟超聲下咳嗽動(dòng)作效力的判定。左圖為平靜呼吸狀態(tài)下，經(jīng)胸超聲顯示心臟四腔圖，示房間隔結(jié)構(gòu)、左右心房和心室；右圖為咳嗽狀態(tài)下胸心臟超聲顯示四腔心和房間隔（黃色箭頭示房間隔向左側(cè)移動(dòng)），右心房室充滿強(qiáng)回聲造影劑，造影劑通過右向左分流進(jìn)入左心（白色箭頭示通過右左分流進(jìn)入左心內(nèi)的造影劑）。Fig 3.1 Quality control of the cough maneuver by contrast-enhanced transthoraciechocardiography.

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1 ;急性缺血性卒中右向左分流定量測定的必要性[J];國外醫(yī)學(xué)(腦血管疾病分冊);1999年02期

2 趙靜;郭淮蓮;;偏頭痛與心臟右向左分流關(guān)系的研究進(jìn)展[J];中國康復(fù)理論與實(shí)踐;2014年04期

3 周芳;莊愛霞;馮壽琴;曾慶宏;殷樂;聶紅霞;姜建東;;伴右向左分流的腦梗死與房顫所致腦梗死患者臨床及影像特點(diǎn)[J];中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志;2018年09期

4 李t

本文編號：2788603