【摘要】：第一部分:國(guó)內(nèi)腦靜脈竇血栓形成的流行病學(xué)特點(diǎn)研究目的:腦靜脈竇血栓形成(CVST)是一種罕見(jiàn)的疾病,目前基礎(chǔ)性研究以歐美國(guó)家為主,亞洲地區(qū)對(duì)此研究較少,國(guó)內(nèi)對(duì)CVST致病原因及危險(xiǎn)因素等的研究更為欠缺,尤其是對(duì)于包括蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、V因子及凝血酶原G20210A基因突變等在內(nèi)的CVST易栓狀態(tài)的研究鮮有報(bào)道。其流行病學(xué)特點(diǎn)因國(guó)家、地區(qū)、人種不同而呈現(xiàn)出一定的差異性。我們的目的是通過(guò)總結(jié)近10年來(lái)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院確診的CVST患者的病例資料,回顧性分析國(guó)內(nèi)CVST患者的流行病學(xué)特征,并與國(guó)際CVST研究中心(ISCVT)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比,明確國(guó)內(nèi)CVST的流行病學(xué)特點(diǎn)及與國(guó)外相關(guān)研究的異同,分析不同因素與預(yù)后之間的關(guān)系,進(jìn)而為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)支持。研究方法:回顧性分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自2007年1月-2017年1月10年間共172例有完整隨訪記錄的CVST治療患者的臨床資料,整理總結(jié)CVST患者的性別、年齡、發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、住院天數(shù)、栓塞部位、有無(wú)癲癇、有無(wú)顱內(nèi)出血、主要治療方式、靜脈竇再通情況、有無(wú)復(fù)發(fā)、神經(jīng)功能缺失、改良mRS評(píng)分、死亡及臨床預(yù)后等方面的數(shù)據(jù),并與ISCVT的主要數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,統(tǒng)計(jì)分析與國(guó)內(nèi)CVST預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果:所有172例CVST患者中,年齡范圍為(7-70歲),18歲的未成年人7人,成人165人。平均年齡為34.40± 12.71歲,成人平均年齡35.53± 12.73歲。其中男性患者78人,平均年齡為33.53±12.84歲,女性患者94人,平均年齡為35.13±12.55歲,男:女=1:1.2。入院時(shí)89.2%(148/166,缺失6例)的病人表現(xiàn)為頭痛,31.4%(54/172)的病人發(fā)病期間出現(xiàn)癲癇,18.8%(31/165,缺失7人)的患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙,7.5%(12/166,缺失6人)的患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙,13.4%(23/172)的患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,11.6%(19/164,缺失8人)的患者出現(xiàn)復(fù)視或視力障礙,9.9%(17/172)的患者出現(xiàn)嘔吐,5.23%(9/172)的患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)。顱內(nèi)靜脈竇血栓受累部位依次為橫竇129例、乙狀竇99例、上矢狀竇91例、直竇48例、竇匯16例、頸內(nèi)靜脈12例、下矢狀竇12例、大腦大靜脈7例。橫竇狹窄患者7例。154名患者血栓同時(shí)累及多個(gè)靜脈竇;單一部位受累共18人,其中上矢狀竇15人,橫竇3人。CVST發(fā)病危險(xiǎn)因素方面,高同型半胱氨酸血癥占比最高為24.7%(40/162,缺失10例),其次為妊娠及產(chǎn)褥為20.9%(36/172),占女性病例比例為38.3%(36/94),蛋白C缺乏、蛋白S缺乏為19.9%(32/161,缺失11例);貧血13.7%(23/167,缺失5例);中耳炎、乳突炎、鼻竇炎共12.2%(21/172),其中確診為化膿性感染者為2.9%(5/172);口服避孕藥者8.7%(15/172),占女性病例比例為16.0%(15/94);抗凝血酶Ⅲ缺乏10人占比為5.8%(10/172),腹瀉、脫水者比例為5.8%(10/172),有顱內(nèi)靜脈竇血栓或深靜脈血栓家族史者占比3.5%(6/172),其余少數(shù)文中詳述。38.4%(66/172)的病人發(fā)病期間出現(xiàn)顱內(nèi)出血。主要治療方式包括:單純抗凝治療130人、血管內(nèi)介入治療36人、去骨瓣減壓治療6人(其中聯(lián)合介入治療5人),其余6人拒絕EVT治療,給予對(duì)癥治療。172例病人發(fā)病至首次就診平均時(shí)間間隔為25.45±36.44天,平均住院時(shí)間為15.38±7.54天,出院時(shí)mRSO分116人,mRS1分20人,mRS2分8人,mRS3分8人,mRS4分9人,mRS5分4人,mRS6分7人,平均mRS評(píng)分0.91±1.66。出院時(shí)預(yù)后良好病人(mRS≤2)為83.7%(144/172);預(yù)后不良病人為16.2%(28/172),其中死亡患者6人3.5%(6/172)。出院6個(gè)月后,平均mRS降至0.45± 1.03,預(yù)后良好病人(mRS≤2)為86.6%(149/172);出院12個(gè)月后,平均mRS進(jìn)一步降至0.42±0.76,預(yù)后良好病人(mRS≤2)為88.4%(152/172)。12個(gè)月后完全再通比例為84.9%(146/172),部分再通比例為15.1%(26/172)。復(fù)發(fā)5人,其中3人系出院后停用華法林引起。隨訪過(guò)程中無(wú)出血或死亡患者。研究結(jié)論:1.本組研究顯示國(guó)內(nèi)CVST病例平均發(fā)病年齡為34.40歲,其中成人平均年齡為35.53歲,男:女=1:1.2;最常見(jiàn)的臨床癥狀及體征為頭痛89.2%,其后依次為癲癇31.4%,運(yùn)動(dòng)障礙18.8%,意識(shí)障礙13.4%,視力障礙11.6%,感覺(jué)障礙9.9%等;38.4%的病人發(fā)病期間合并顱內(nèi)出血;CVST發(fā)病危險(xiǎn)因素方面;高同型半胱氨酸血癥占比最高為24.7%,蛋白C缺乏、蛋白S缺乏為19.9%,抗凝血酶Ⅲ缺乏為5.8%,貧血13.7%,腹瀉、脫水為5.8%,女性病人中妊娠及產(chǎn)褥為38.3%,女性中口服避孕藥比例為16.0%;CVST最易受累部位依次為橫竇、乙狀竇、上矢狀竇、直竇、竇匯、頸內(nèi)靜脈、下矢狀竇、大腦大靜脈;發(fā)病至首次就診平均時(shí)間間隔為25.45±36.44天;平均住院時(shí)間為15.38±7.54天;出院時(shí)預(yù)后良好率為83.7%,出院12個(gè)月預(yù)后良好率為88.4%。2.與ISCVT組相比較:本組CVST患者女性占比小于ISCVT組(54.7%74.6%),成人平均發(fā)病年齡較ISCVT組年輕(35.5339.1歲),妊娠及產(chǎn)褥期比例高于ISCVT(38.3%20.1%),口服避孕藥病人比例明顯低于ISCVT組(16.0%54.3%);經(jīng)logistic回歸分析本組研究顯示CVST患者意識(shí)障礙、顱內(nèi)出血、直竇等與不良預(yù)后相關(guān),為CVST預(yù)后不良的高危因素,而ISCVT組顯示男性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、惡性腫瘤、深靜脈系統(tǒng)血栓形成、顱內(nèi)出血、年齡37歲與不良預(yù)后相關(guān)。第二部分:CVST血管內(nèi)介入治療的安全性、有效性研究研究目的:對(duì)于診斷明確的CVST病人的治療,目前國(guó)內(nèi)外指南的基本共識(shí)是包括肝素、低分子肝素、華法林等藥物在內(nèi)的系統(tǒng)性抗凝治療。但對(duì)于抗凝效果不佳、嚴(yán)重意識(shí)障礙、廣泛靜脈竇血栓形成、合并顱內(nèi)出血的重癥CVST患者,由于抗凝治療起效相對(duì)慢、有加重顱內(nèi)出血的可能等風(fēng)險(xiǎn),多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)抗凝治療的應(yīng)用有很大顧忌,而血管內(nèi)介入治療可以快速疏通堵塞靜脈竇、快速緩解顱內(nèi)壓增高癥狀,與去骨瓣減壓術(shù)等一起被美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)等推薦為多種主要治療手段之一。但由于該類病人進(jìn)行不同治療方案的隨機(jī)性研究無(wú)法通過(guò)倫理學(xué)審議,目前國(guó)際上缺乏隨機(jī)對(duì)照結(jié)果的研究,雖然實(shí)際應(yīng)用的結(jié)果提供了治療有效的臨床經(jīng)驗(yàn),但是其安全性、有效性的分析仍以個(gè)案報(bào)道和小樣本研究數(shù)據(jù)為主,對(duì)于其治療方案的選擇仍有爭(zhēng)議,因此目前該治療手段僅是ASA的推薦治療方案。我們的目的是通過(guò)回顧性總結(jié)近10年來(lái)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院確診的CVST患者的病例資料,分析接受血管內(nèi)介入治療的CVST患者的臨床資料,通過(guò)我們對(duì)重癥CVST的血管內(nèi)介入治療數(shù)據(jù)來(lái)探索其診治的最佳方案,并評(píng)估其安全性及有效性。研究方法:回顧性分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自2007年1月-2017年1月10年間總共36例有完整隨訪記錄的CVST血管內(nèi)介入治療(包括支架拉栓術(shù)、機(jī)械碎栓術(shù)、狹窄部位球囊成形術(shù)、支架成形術(shù)、直接接觸性溶栓術(shù)、持續(xù)靜脈接觸性溶栓術(shù)等)患者的臨床資料,術(shù)后給予常規(guī)抗凝治療,整理記錄CVST患者的術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)后GCS評(píng)分、MRV或DSA或CTV評(píng)估靜脈竇再通的程度(有或無(wú)、完全或不完全)、出院時(shí)改良mRS評(píng)分、出院6月改良mRS評(píng)分、出院12月改良mRS評(píng)分、術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)、死亡情況等指標(biāo),分析血管內(nèi)介入治療的安全性及有效性。研究結(jié)果:本組病人接受一種或多種聯(lián)合的血管內(nèi)介入治療:機(jī)械碎栓術(shù)33人,局部溶栓術(shù)33人,支架取栓21人,靜脈持續(xù)性溶栓18人,球囊成形術(shù)4人,支架成形術(shù)4人。除了介入治療,還有5人同時(shí)進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)。36例接受血管內(nèi)介入治療的CVST患者術(shù)前GCS評(píng)分平均為12.29±4.18,術(shù)后GCS評(píng)分平均為14.6±3.03,經(jīng)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)顯示p0.05,術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;出院時(shí)改良mRS評(píng)分平均為1.54±1.78,預(yù)后良好病人(mRS≤2)為69.4%(25/36);出院6個(gè)月改良mRS評(píng)分平均為1.03±1.15,預(yù)后良好病人(mRS≤2)為77.8%(28/36);出院12個(gè)月改良mRS評(píng)分平均為0.89±1.02,預(yù)后良好病人(mRS≤2)為83.3%(30/36)。本組接受EVT治療的36例CVST患者在住院及隨訪過(guò)程中無(wú)一例死亡,12個(gè)月后完全再通比例為80.6%(29/36),部分再通比例為19.4%(7/36)。遺憾的是同期6例拒絕接受血管內(nèi)介入治療的6例病人全部死亡。研究結(jié)論:1.血管內(nèi)介入技術(shù)對(duì)于CVST患者的治療是一種安全、有效的治療技術(shù)。2.重癥CVST患者單純抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)大,僅靠對(duì)癥支持治療死亡率極高,一旦經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療且順利度過(guò)危險(xiǎn)期,整體預(yù)后良好。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R743
【圖文】：

，，Ｂ：雙側(cè)額葉靜脈梗死性出血，拒絕介入及開(kāi)顱手術(shù)治療，死亡，考慮上竇血栓形成。逡逑Ｃ：患者丘腦及腦干靜脈性梗死，拒絕行介入治療，突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死慮直竇血栓形成。逡逑Ｄ：患者雙側(cè)額頂葉靜脈梗死伴左側(cè)頂枕葉出血，意識(shí)＋清，拒絕介入治亡，考慮廣泛靜脈竇血栓形成。逡逑

【參考文獻(xiàn)】

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1 鄭華光;莫大鵬;王伊龍;穆士清;陸菁菁;鞠奕;鄭穎;周衡;曲輝;陳啟東;張寧;劉麗萍;楊中華;王春雪;董可輝;張星虎;趙性泉;繆中榮;李佑祥;王擁軍;;腦靜脈和靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)、近期預(yù)后及多因素預(yù)測(cè)模型[J];中國(guó)卒中雜志;2014年07期

2 ;顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診治的中國(guó)專家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2013年12期

本文編號(hào)：2783672