【摘要】：(第一部分)脈絡膜前動脈區(qū)分支動脈粥樣硬化病的初步研究背景和目的:皮質(zhì)下孤立的小卒中(single subcortical small infarction,SSSI),根據(jù)病理生理學機制,可分為顱內(nèi)分支動脈粥樣硬化病(Branch atheromatous disease,BAD)和狹義的腔隙性梗死(Lacunar nfarction,LI)。這兩者在臨床癥狀、病情進展、危險因素及預后等方面均有不同。自1971年,Caplan LR和Fisher CM通過尸檢發(fā)現(xiàn)并初步定義了BAD之后,國內(nèi)外關(guān)于BAD的報道陸續(xù)增多,但大多是針對豆紋動脈(Lenticulostriate branches artery,LSA)或橋腦旁正中動脈(paramedian pontine artery,PPA)BAD病例的報道。而脈絡膜前動脈(Anterior choroidal artery,Ach A)BAD的報道很少。以往認為Ach A BAD發(fā)病率低,僅有3%-5.13%。ACHA區(qū)的BAD,臨床癥狀不典型,最常見的癥狀依次為肢體乏力、感覺障礙、失語、偏盲、偏身共濟失調(diào),較少出現(xiàn)完全的“三偏”癥狀。我們在臨床上陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了一部分ACh A供血區(qū)的BAD患者(ACh A-BAD),這些病人臨床癥狀波動性很大,即使經(jīng)過積極、規(guī)范的抗栓和靜脈內(nèi)溶栓治療,也往往有早期神經(jīng)功能加重(Early neurological deterioration,END)的表現(xiàn),為了進一步了解這些ACHA-BAD患者的臨床特征,以利于對該類疾病的診斷和治療,我們對這類患者的臨床特征進行觀察,并和其他兩類BAD患者進行比較分析。方法:對上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年5月至2017年8月期間連續(xù)入院的缺血性腦卒中患者中的BAD患者進行回顧性分析。BAD的診斷按照BAD和LI的納入標準按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像學診斷標準。根據(jù)患者的彌散加權(quán)磁共振成像(diffusion weighted MRI imaging,DWI),將符合BAD診斷條件的患者,按照梗死病灶所在位置對應的分支動脈供血區(qū),分別納入脈絡膜前動脈組(Ach A-BAD組)、豆紋動脈組(LSA-BAD組)、橋腦旁正中動脈組(PPA-BAD組)。收集并記錄他們的年齡、性別、入院NIHSS評分,是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否吸煙等基線資料,以及發(fā)病后3個月的神經(jīng)功能評分(改良Rankin評分,modified Rankin Scale,m RS)等預后相關(guān)資料。比較分析三組BAD的各類參數(shù)有何差異。結(jié)果:共納入88例BAD患者,其中有19例(21.5%)被定義為脈絡膜前動脈BAD,有24例(27.3%)被定義為豆紋動脈BAD,橋腦旁正中區(qū)BAD有45例(51.1%)。三組BAD患者的平均入院時NIHSS評分、END的發(fā)生率及3個月后良好預后(即m RS評分≤2分)率、性別、并發(fā)高血壓比例、并發(fā)糖尿病比例、高脂血癥、吸煙、冠心病、血清同型半胱氨酸值、非責任顱內(nèi)外動脈狹窄發(fā)生率(=50%)都無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05)。僅在年齡上,脈絡膜前動脈BAD患者(61.1±8.3),低于橋腦旁正中BAD患者(68.1±11.8)(P=0.027)。結(jié)論:ACh A-BAD并不少見,其所占比例和LSD-BAD接近。僅在年齡上,脈絡膜前動脈BAD患者低于橋腦旁正中BAD患者;而脈絡膜前動脈BAD、豆紋動脈BAD、橋腦旁正中動脈BAD組在其他基線資料、臨床癥狀、病情進展、危險因素及預后等方面均沒有顯著差異。(第二部分)靜脈溶栓治療在分支動脈粥樣硬化病患者中的療效初探背景和目的:急性缺血性卒中目前確切有效的治療最主要的是按照指南規(guī)范、在時間窗內(nèi)的靜脈溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn),不同亞型的急性缺血性腦卒中,溶栓療效有所不同。分支動脈粥樣硬化病(Branch atheomatous disease,BAD)的靜脈溶栓療效和安全性的研究報道少見。在本次的研究中,我們對BAD患者接受靜脈溶栓的療效及安全性進行初步的觀察和分析;并對BAD和腔隙性腦梗死(Lacunar infarction,LI)患者的溶栓療效和安全性進行比較分析。方法:對上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年5月至2017年8月連續(xù)收入院的BAD和LI患者進行回顧性研究。BAD和LI的納入標準按照Yamamoto Y、kitagawa K、Nakase T等提出的影像學診斷標準。記錄他們的年齡、性別、入院NIHSS評分,是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否吸煙等基線資料。1)根據(jù)患者是否在時間窗內(nèi)接受了重組組織型纖溶酶原激活(recombinanttissue typeplasminogen activator,rt PA)靜脈溶栓治療,將BAD患者分為溶栓BAD組和非溶栓BAD組,觀察溶栓BAD組是否出現(xiàn)溶栓后24小時出血轉(zhuǎn)化,觀察兩組發(fā)病7天內(nèi)的死亡率。比較兩組基線資料,如果相同,則比較兩組患者溶栓后7天的NIHSS評分變化、3個月m RS等,以此反映溶栓對BAD患者的療效。2)對每一個溶栓BAD組的患者,按照溶栓前NIHSS評分在非溶栓BAD組中選擇NIHSS相同的患者進行配對,得到溶栓BAD組和與之1:1配對的非溶栓BAD組,比較兩組之間的性別、年齡、各種血管危險因素等基線資料有無組間差異。再比較兩組患者入院7天的NIHSS評分和3個月的m RS有無差異,以評估溶栓對BAD患者的療效。3)對于溶栓BAD組和溶栓LI組,比較兩組之間的性別、年齡、各種血管危險因素(高血壓史、糖尿病史、心臟病史、吸煙史、既往卒中史、高脂血癥、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、低密度脂蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、非責任顱內(nèi)外血管狹窄(=50%))、入院NIHSS評分等基線資料有無組間差異。若無組間無顯著差異,再比較兩組組患者溶栓后2小時NIHSS評分、溶栓后24小時NIHSS評分、溶栓后7天的NIHSS評分、3個月的m RS有無差異,以了解溶栓治療對BAD和LI患者有無療效差異。4)評估所有的BAD患者,以3個月的m RS作為因變量:定義1為預后不好,即3個月m RS2分;定義0為預后良好,即3個月m RS=2分。選擇性別、年齡、是否患有高血壓史、糖尿病史、吸煙史、高脂血癥、血清同型半胱氨酸值、入院NIHSS評分,是否接受靜脈內(nèi)溶栓治療等可能影響預后的因素作為自變量,對因變量進行單因素Logistics回歸分析,篩選影響B(tài)AD預后的因素。P0.2即為該因素為BAD預后的影響因素。再對所有單因素分析中對預后有影響的因素進行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果:(1)共納入溶栓BAD 13人,非溶栓BAD47人。兩組患者在入院NIHSS評分,性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史、既往是否使用抗凝藥物、低密度脂蛋白水平、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、血清同型半胱氨酸值、溶栓前收縮壓/舒張壓、非責任顱內(nèi)外血管狹窄、MRI上有無陳舊性多發(fā)腔隙性梗死等基線資料上無統(tǒng)計學差異(P0.05)。溶栓BAD與非溶栓BAD在7天NIHSS評分和3個月m RS上也無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05),說明溶栓治療對BAD預后的影響不大。(2)溶栓BAD組患者和按照NIHSS評分1:1匹配的非溶栓BAD組患者,在其他基線資料上兩組間無統(tǒng)計學差異(P0.05)。經(jīng)配對檢驗,兩組在7天NIHSS評分和3個月m RS上也無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05),進一步說明溶栓治療對BAD預后的影響不大。(3)共納入溶栓BAD組13人,溶栓LI組19人。兩組患者均未發(fā)生溶栓后24小時內(nèi)的出血轉(zhuǎn)化以及7天內(nèi)的死亡。兩組在基線資料上無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05)。溶栓后7天的NIHSS評分,LI組明顯低于BAD組(P=0.029);溶栓后3個月m RS,兩者無明顯差異。說明溶栓治療在急性期,對LI患者效果較好;而溶栓的遠期效益,在兩組中無明顯差異。4)對所有可能影響B(tài)AD預后的因素進行回歸分析,發(fā)現(xiàn)入院時NIHSS評分是影響B(tài)AD預后的獨立危險因素(P0.05,而其他因素,如性別、年齡、是否患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否吸煙、血清同型半胱氨酸值、是否接受靜脈溶栓等對BAD的預后影響不大。結(jié)論:rt PA溶栓在BAD和LI患者中安全性較好,兩者均未發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化,7天內(nèi)死亡率為0。BAD患者接受靜脈溶栓的療效并不顯著。而對于LI患者,靜脈內(nèi)溶栓可以改善急性期的癥狀,但是長期療效不明顯。入院NIHSS評分是影響B(tài)AD預后的獨立危險因素,而其他血管危險因素及是否溶栓對BAD的預后影響不大。有關(guān)結(jié)論需要大樣本臨床研究的進一步證實。
【圖文】：

圖1 ASCO腦卒中分型示意圖然而，病灶直徑＜2cm 的“小動脈閉塞型卒中” 或“小血管病”按照病理機又可分為顱內(nèi)分支動脈粥樣硬化�。˙ranch atheromatous disease，BAD）和狹的腔隙性梗死（Lacunar Infarction，LI；lacune）。前者為顱內(nèi)分支動脈開口處近端的狹窄閉塞，造成該分支動脈供血區(qū)域發(fā)生腦梗死；后者為小血管脂質(zhì)透樣變（Lipohyalinotic degeneration，，LD）引起腦血管終末小動脈的阻塞，造成終末支支配的區(qū)域發(fā)生腦梗死。后者往往病灶更小，癥狀更輕。兩者在發(fā)病機危險因素、臨床表現(xiàn)及預后等諸多方面均有很大的差異。BAD 的發(fā)現(xiàn)、定義及其病理生理學機制1971 年 Caplan LR 和 Fisher CM[8]對 2 位橋腦梗死的患者進行了尸檢，梗

圖 2 造成基底動脈分支動脈阻塞的幾種機制示意圖[11] 主動脈中的斑塊阻塞分支動脈；B 主動脈中的斑塊延伸至分支動脈內(nèi)稱為“連接斑塊”；C 微血栓-動脈粥樣硬化復合物阻塞分支之后的幾年里，F(xiàn)isher CM[15]等人發(fā)現(xiàn)，不只在基底動脈的分支開口會阻塞血管，其它大動脈分支如豆紋動脈、視丘膝狀體動脈、脈絡膜前動發(fā)生分支動脈粥樣硬化斑塊疾病。1989 年，Caplan LR[11]正式提出了 BA念，其將皮質(zhì)下腦梗死發(fā)病機理分為四類：（1）由于脂質(zhì)透明樣hyalinotic degeneration，LD）或動脈粥樣硬化引起的穿支動脈閉塞；（力學問題造成的或者動脈-動脈的血栓，大多與主干動脈的損傷相關(guān)；（；（4）主干動脈粥樣硬化引起的穿支動脈起始處閉塞。上述第一種病在原始的 TOAST 分型[5]中被描述為癥狀表現(xiàn)為腔隙綜合征，影像學上
【學位授予單位】：上海交通大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R743.3

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本文編號：2611017