【摘要】：研究背景肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson’s disease)是一種常染色體隱性遺傳性疾病,為ATP7B基因突變致體內(nèi)銅代謝障礙而產(chǎn)生的全身各臟器,尤其在大腦基底核區(qū)、肝臟和角膜等部位緩慢進(jìn)行的銅沉積,臨床以錐體外系癥狀、肝硬化和角膜K-F環(huán)等為主要表現(xiàn)。其錐體外系癥狀復(fù)雜多樣,主要有構(gòu)音障礙(dysarthria)、肌僵直、震顫、表情異常及動(dòng)作笨拙等,常伴有肌張力障礙,其中構(gòu)音障礙是主要表現(xiàn)之一,其降低了患者言語(yǔ)清晰度和交流能力;臨床還發(fā)現(xiàn)超過(guò)60%的腦型WD患者存在一定程度的吞咽障礙(dysphagia),如得不到及時(shí)有效的治療,容易引起誤吸、脫水、電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥。兩者均對(duì)患者的生活質(zhì)量和社會(huì)生活能力造成一定的影響,給個(gè)人生活自理帶來(lái)了諸多不便。相關(guān)研究表明,WD患者構(gòu)音和吞咽障礙經(jīng)治療后恢復(fù)速度往往較慢,部分患者癥狀長(zhǎng)期存在,難以逆轉(zhuǎn),常遺留有不同程度的后遺癥狀。因此,早期正確選擇全面系統(tǒng)、具有針對(duì)性的評(píng)估手段,對(duì)發(fā)現(xiàn)輕癥不典型WD構(gòu)音、吞咽障礙患者并及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施尤為重要。目前,國(guó)內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)有針對(duì)WD患者構(gòu)音及吞咽障礙進(jìn)行全面、綜合的臨床評(píng)定分析的相關(guān)報(bào)道,本研究旨在通過(guò)臨床常用的評(píng)估手段,遵循初步篩查-臨床功能評(píng)估-儀器評(píng)估檢查三步走基本原則,對(duì)WD構(gòu)音和吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)詳盡的分析,探究其功能障礙損傷的具體位置和嚴(yán)重程度,這不僅能正確指導(dǎo)我們選擇有效的干預(yù)措施,而且是觀察臨床治療效果的依據(jù),對(duì)全面指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。研究目的、意義通過(guò)Frenchay構(gòu)音評(píng)定量表(FDA)和纖維喉鏡對(duì)WD構(gòu)音障礙患者進(jìn)行評(píng)估,采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)和視頻吞咽造影檢查(VFSS)作為分析WD患者吞咽障礙的工具,同時(shí)使用改良的Wilson病綜合評(píng)定量表(GAS)對(duì)WD患者整體功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定,在此基礎(chǔ)上探討WD患者發(fā)病年齡、顱腦MRI異常信號(hào)、基因突變位點(diǎn)等與構(gòu)音、吞咽障礙的關(guān)聯(lián)性,從而對(duì)WD構(gòu)音、吞咽障礙患者的病情進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估,以引導(dǎo)臨床實(shí)踐的順利進(jìn)行。研究對(duì)象和方法1.研究對(duì)象納入58名伴有不同程度構(gòu)音障礙和(或)吞咽障礙的WD患者,符合肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷和分型標(biāo)準(zhǔn),并排除存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重肝腎功能損害等無(wú)法理解和配合研究以及會(huì)影響構(gòu)音或吞咽障礙評(píng)估而導(dǎo)致錯(cuò)判的患者。同時(shí)選取20名無(wú)明顯構(gòu)音障礙和吞咽障礙的WD患者作為顱腦MRI檢查的對(duì)照組,也滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.研究方法2.1構(gòu)音障礙評(píng)估流程入院后與WD患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流,對(duì)懷疑有構(gòu)音功能異常的WD患者采用FDA評(píng)定法和纖維喉鏡檢查其言語(yǔ)功能。于WD患者再次住院時(shí)評(píng)估其構(gòu)音功能改善情況(平均間隔6~8個(gè)月)。2.2吞咽障礙評(píng)估流程對(duì)懷疑有吞咽功能異常的WD患者進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和SSA兩項(xiàng)臨床吞咽功能的初步評(píng)估,根據(jù)結(jié)果盡早安排VFSS檢查動(dòng)態(tài)觀察整體吞咽功能異常情況,采用VFSS吞咽障礙的程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。2.3整體嚴(yán)重程度評(píng)估對(duì)伴有構(gòu)音障礙和(或)吞咽障礙的WD患者進(jìn)行改良Wilson病綜合評(píng)定量表評(píng)定,評(píng)估其整體病情嚴(yán)重程度。2.4顱腦MRI檢查WD患者在廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科行1.5T線性全身雙梯度磁共振掃描。MRI常規(guī)掃描包含橫斷位和矢狀位、T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像以及FLAIR序列。2.5其他檢查采用變性高效液相色譜分析檢測(cè)部分WD患者的ATP7B基因突變類型;于廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科行腹部B超檢查及血清銅和銅藍(lán)蛋白的檢測(cè)。2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析,以x?±s表示計(jì)量資料結(jié)果。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P0.01為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果1.構(gòu)音障礙的評(píng)定(1)WD構(gòu)音障礙患者Wilson型FDA評(píng)分較假性硬化型明顯增高(P0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且發(fā)病年齡不大于18歲和伴有吞咽障礙的WD患者其構(gòu)音障礙更為嚴(yán)重(P0.05)。(2)WD患者行纖維喉鏡檢查顯示舌、唇以及下咽是引起WD構(gòu)音功能障礙的主要解剖結(jié)構(gòu)。且纖維喉鏡檢查提示的構(gòu)音嚴(yán)重程度與FDA評(píng)分呈強(qiáng)相關(guān)性(r=-0.749,P0.01)。(3)WD構(gòu)音障礙患者治療前后FDA評(píng)分比較,P0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WD構(gòu)音障礙患者治療前后最大發(fā)音持續(xù)時(shí)間比較,P0.01,統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性差異。WD構(gòu)音障礙患者FDA評(píng)分與最大發(fā)音持續(xù)時(shí)間之間具有相關(guān)性(R=0.666,P0.01)。2.吞咽障礙的評(píng)定(1)洼田飲水分級(jí)試驗(yàn)顯示,WD患者以輕-中度吞咽障礙為主,重度吞咽障礙患者相對(duì)較少。(2)VFSS檢查表明,WD患者吞咽障礙主要以累及唇、舌以及上下頜結(jié)構(gòu)為主的口腔期異常為多。3.構(gòu)音障礙、吞咽障礙相關(guān)因素研究(1)與整體嚴(yán)重程度的相關(guān)性WD構(gòu)音和吞咽障礙患者FDA評(píng)分、SSA評(píng)分與改良的Wilson病綜合評(píng)定三者間存在相關(guān)性,表明WD構(gòu)音、吞咽障礙的嚴(yán)重程度與WD病情的整體嚴(yán)重性相關(guān)。(2)與顱腦MRI異常的相關(guān)性(1)WD構(gòu)音障礙患者顱腦MRI殼核異常信號(hào)根據(jù)病灶形態(tài)分為五組,其中以條索樣組構(gòu)音、吞咽障礙以及整體病情為重,斑點(diǎn)狀組和斑片狀組相對(duì)較輕。(2)構(gòu)音、吞咽功能異常主要與殼核、腦萎縮有明顯相關(guān)性。(3)WD構(gòu)音障礙患者顱內(nèi)病灶部位與病程之間無(wú)明顯相關(guān)性。(3)與ATP7B基因突變位點(diǎn)的相關(guān)性WD患者c.2333GT突變組構(gòu)音障礙明顯重于非c.2333GT突變組,而與c.3443GT突變位點(diǎn)沒(méi)有相關(guān)性。4.其他因素的相關(guān)性研究(1)57.7%(30/52)的伴構(gòu)音和(或)吞咽障礙的WD患者存在脾大現(xiàn)象,全部患者均伴有不同程度肝損害表現(xiàn)。(2)全部WD患者血清銅偏低;96.6%(56/58)的伴構(gòu)音和(或)吞咽障礙的WD患者銅藍(lán)蛋白水平均低于正常低值。結(jié)論1.WD患者構(gòu)音障礙的主要原因是肌張力障礙,構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度與發(fā)病年齡有關(guān)。2.WD構(gòu)音障礙患者經(jīng)治療后構(gòu)音功能改善,最大發(fā)音持續(xù)時(shí)間是WD患者FDA構(gòu)音評(píng)定中的重要指標(biāo)。3.WD構(gòu)音障礙以唇、舌以及下咽異常為主,而與聲帶關(guān)系較小;吞咽障礙以唇、舌、上下頜的口腔期異常多見(jiàn)。兩者主要累及部位均為口腔及口周肌群。4.WD顱腦MRI異常信號(hào)隨著病情進(jìn)展累及范圍更廣、程度更重,構(gòu)音障礙和吞咽障礙與殼核損害及腦萎縮密切相關(guān),而殼核異常信號(hào)以條索狀病灶癥狀最為嚴(yán)重。5.伴有c.2333GT突變的WD患者構(gòu)音障礙明顯重于非c.2333GT突變患者,提示構(gòu)音障礙與此基因突變位點(diǎn)有關(guān)。
【圖文】：

WD 患者纖維喉鏡檢查流程：表面麻醉-經(jīng)鼻導(dǎo)入-見(jiàn)后鼻孔、鼻咽部-囑患者主動(dòng)吞咽（評(píng)估軟腭封閉鼻咽入口功能）-咽（觀察會(huì)厭谷和梨狀窩等有無(wú)分泌物的潴留、會(huì)厭的位置以及咽部有無(wú)異常）-喉部（喉結(jié)構(gòu)、喉前庭有無(wú)分泌物、有無(wú)分泌物進(jìn)入聲門(mén)、有無(wú)喉內(nèi)肌異常鼓起或塌陷）-行屏氣、咳嗽、發(fā)音并觀察聲帶活動(dòng)及聲門(mén)閉合情況（有無(wú)震顫、聲門(mén)前后徑有無(wú)縮短、聲門(mén)閉合時(shí)間是否短暫（ 2s）、聲帶有無(wú)過(guò)度內(nèi)收或外展）-撤出內(nèi)窺鏡-拍攝口腔唇、舌、懸雍垂、軟腭活動(dòng)情況（有無(wú)雙唇閉合不全-自然狀態(tài)及用力時(shí)、伸舌有無(wú)困難、舌體上下左右運(yùn)動(dòng)是否欠靈活、懸雍垂有無(wú)偏斜、軟腭上抬是否欠佳）。WD 構(gòu)音異常情況嚴(yán)重程度根據(jù)纖維喉鏡直視下所見(jiàn)進(jìn)行評(píng)分，聲帶閉合不全、聲帶閉合時(shí)間短暫、會(huì)厭上抬欠佳、軟腭上抬欠佳、伸舌困難、舌上下左右運(yùn)動(dòng)困難、上下唇閉合不全各 1 分，下咽部少量分泌物 1 分，中量分泌物 1.5 分，大量分泌物 2分，共可得出 0～9 分的級(jí)別分級(jí)，0 分代表無(wú)異常改變，9 分代表嚴(yán)重異常改變。觀察的聲帶內(nèi)收肌群解剖示意圖如下：

WD 患者纖維喉鏡檢查流程：表面麻醉-經(jīng)鼻導(dǎo)入-見(jiàn)后鼻孔、鼻咽部-囑患者主動(dòng)吞咽（評(píng)估軟腭封閉鼻咽入口功能）-咽（觀察會(huì)厭谷和梨狀窩等有無(wú)分泌物的潴留、會(huì)厭的位置以及咽部有無(wú)異常）-喉部（喉結(jié)構(gòu)、喉前庭有無(wú)分泌物、有無(wú)分泌物進(jìn)入聲門(mén)、有無(wú)喉內(nèi)肌異常鼓起或塌陷）-行屏氣、咳嗽、發(fā)音并觀察聲帶活動(dòng)及聲門(mén)閉合情況（有無(wú)震顫、聲門(mén)前后徑有無(wú)縮短、聲門(mén)閉合時(shí)間是否短暫（ 2s）、聲帶有無(wú)過(guò)度內(nèi)收或外展）-撤出內(nèi)窺鏡-拍攝口腔唇、舌、懸雍垂、軟腭活動(dòng)情況（有無(wú)雙唇閉合不全-自然狀態(tài)及用力時(shí)、伸舌有無(wú)困難、舌體上下左右運(yùn)動(dòng)是否欠靈活、懸雍垂有無(wú)偏斜、軟腭上抬是否欠佳）。WD 構(gòu)音異常情況嚴(yán)重程度根據(jù)纖維喉鏡直視下所見(jiàn)進(jìn)行評(píng)分，聲帶閉合不全、聲帶閉合時(shí)間短暫、會(huì)厭上抬欠佳、軟腭上抬欠佳、伸舌困難、舌上下左右運(yùn)動(dòng)困難、上下唇閉合不全各 1 分，下咽部少量分泌物 1 分，中量分泌物 1.5 分，大量分泌物 2分，共可得出 0～9 分的級(jí)別分級(jí)，0 分代表無(wú)異常改變，9 分代表嚴(yán)重異常改變。觀察的聲帶內(nèi)收肌群解剖示意圖如下：
【學(xué)位授予單位】：廣東藥科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R742.4

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2565823