【摘要】：第一部分：同期雙側(cè)頸動脈支架術(shù)和單側(cè)頸動脈支架術(shù)的安全性比較 背景和目的：作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的高危因素,雙側(cè)頸動脈狹窄在行頸動脈支架術(shù)(CAS)的患者中并不少見。這類患者往往卒中的發(fā)生風(fēng)險較高。先前的研究已經(jīng)證實CAS治療單側(cè)頸動脈狹窄安全,可行。然而,由于缺乏隨機臨床研究的證據(jù),雙側(cè)頸動脈狹窄的最適處理尚不清楚。本研究的目的在于通過比較同期雙側(cè)頸動脈支架術(shù)(SBCAS)和單側(cè)頸動脈支架術(shù)(UCAS)的臨床結(jié)果來評估SBCAS的安全性。 方法：采用回顧性對照研究的方法,連續(xù)入選2005年1月至2012年12月在我院行頸動脈支架術(shù)(CAS)的637例患者,其中120例(18.8%)行SBCAS,其余517例行UCAS。CAS的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。本研究的終點指標(biāo)為支架術(shù)后30天的低血流動力學(xué)抑制(HD)、高灌注綜合征(HPS)、大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)以及它們的聯(lián)合發(fā)生率。 結(jié)果：與UCAS組相比,SBCAS組癥狀性頸動脈狹窄(73.3%vs.61.3%,P=0.015)和充血性心力衰竭(14.2%vs.5.8%,P=0.003)比例較高。其他臨床基線特征以及靶病變的造影和介入方面(術(shù)前狹窄程度、術(shù)后狹窄程度、靶病變定位和靶病變治療等),兩組相比無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(均P0.05)。30天時SBCAS組和UCAS組HD (27.5%vs.21.9%, P=0.187)、HPS (2.5%vs.1.5%, P=0.441)、大卒中(0.8%vs.1.5%,P=1.000)、小卒中(3.3%vs.1.9%, P=0.313)、死亡(0.8%vs.0.8%,P=1.000)、MI(0.8%vs.0.8%,P=1.000)以及大卒中、死亡或心肌梗死的聯(lián)合(2.5%vs.2.5%,P=1.000)發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。多因素Logistic回歸顯示,充血性心力衰竭(OR4.3,95%CI:1.3～14.1, P=0.016)和腎功能不全(OR4.0,95%CI:1.2～13.1, P=0.022),而非SBCAS (P=0.736)為大卒中、死亡或MI聯(lián)合發(fā)生的獨立危險因素。 結(jié)論：本研究表明,雙側(cè)頸動脈狹窄患者同期行雙側(cè)支架術(shù)技術(shù)上可行、安全,但因樣本量小,仍需進(jìn)一步研究驗證。 第二部分：頸動脈支架術(shù)治療頸動脈狹窄合并冠心病患者的臨床結(jié)果 背景和目的：動脈粥樣硬化同時累及冠狀動脈和頸動脈在臨床上較常見。如何處理這部分患者,目前臨床上爭議較大。頸動脈支架術(shù)作為頸動脈狹窄患者可選擇的治療方式,尤其適用于外科高危頸動脈狹窄患者。本研究的目的在于評估頸動脈支架術(shù)治療頸動脈狹窄合并冠心病患者的可行性和安全性。 方法：入選2005年1月至2012年12月在我院接受頸動脈支架術(shù)的526例頸動脈狹窄合并冠心病的患者,對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。頸動脈支架術(shù)的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。本研究的主要終點指標(biāo)30天內(nèi)為大卒中、心肌梗死或死亡的聯(lián)合發(fā)生率。 結(jié)果：患者年齡43-84(65.8±7.6)歲,男性426例(81.0%)。所有患者均合并冠心病,其中既往心肌梗死149(28.3%),既往經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)50例(9.5%),既往冠狀動脈旁路移植術(shù)17例(3.2%),計劃心臟直視手術(shù)366例(69.6%)。頸動脈支架術(shù)的技術(shù)成功率為99.4%(523/526),栓塞保護(hù)裝置的使用率為98.9%(517/523)。105例(20.0%)患者同時行雙側(cè)頸動脈支架術(shù)。199例(37.8%)患者同時行其他外周動脈的介入,包括57例(10.8%)左鎖骨下動脈、15例(2.9%)例右鎖骨下動脈、35例(6.7%)椎動脈、99例(18.8%)腎動脈、31例(5.9%)髂動脈和8例(1.5%)股淺動脈和膝以下動脈。造影顯示頸動脈狹窄程度從支架術(shù)前的(86.2±8.1)%降至支架術(shù)后的(8.8±6.8)%,有極顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P0.001)。支架術(shù)后30天內(nèi),284例(54.0%)患者進(jìn)行了冠狀動脈血運重建,包括261例(49.6%)冠狀動脈旁路移植術(shù),23例(4.4%)冠狀動脈支架術(shù)。支架術(shù)后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要終點指標(biāo)的發(fā)生率分別為1.7%、2.5%、0.8%、1.0%和2.9%。多因素Logistic回歸顯示,充血性心力衰竭(OR6.5,95%CI:1.7～15.7,P=0.007)和腎功能不全(OR7.8,95%CI:2.0～30.8,P=0.003)為主要終點指標(biāo)發(fā)生的獨立危險因素。 結(jié)論：本研究表明,頸動脈狹窄合并冠心病患者行頸動脈支架術(shù)安全、可行,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。充血性心力衰竭和腎功能不全能較好地預(yù)測圍手術(shù)期主要心血管事件的發(fā)生。 第三部分：心臟直視手術(shù)前頸動脈支架術(shù)的安全性研究 背景和目的：無論頸動脈狹窄有無癥狀,并存頸動脈狹窄的心臟直視手術(shù)(OHS)患者圍手術(shù)期卒中的發(fā)生風(fēng)險增高。因此,如何處理OHS患者術(shù)前并存的頸動脈狹窄已成為臨床研究的熱點。最近,已有一些小樣本的觀察性研究評價同期或分期頸動脈支架術(shù)(CAS)和OHS的安全性和有效性。然而,由于缺乏大樣本隨機臨床研究的證據(jù),這類患者的最佳處理措施尚不明了。本研究的目的在于評估并存嚴(yán)重頸動脈狹窄的心臟病患者同期或分期行CAS和OHS圍手術(shù)期的安全性和可行性。 方法：入選2005年1月至2012年12月在我院接受同期或分期行CAS+OHS的323例患者,對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。CAS的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。OHS包括冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG).心臟瓣膜置換術(shù)、室壁瘤切除術(shù)和房顫改良迷宮手術(shù)。本研究的終點指標(biāo)為CAS至OHS術(shù)后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)、急性腎損傷(AKI)以及它們的聯(lián)合發(fā)生率。 結(jié)果：323例患者平均年齡65.8±7.6歲,男性263例(81.4%)。雙側(cè)頸動脈狹窄73例(22.6%),癥狀性頸動脈狹窄193例(59.8%),對側(cè)頸動脈閉塞18例(5.6%)。322例(99.7%)患者合并嚴(yán)重冠心病,其中冠狀動脈三支病變175例(54.3%)和左主干受累166例(51.6%)。CAS的技術(shù)成功率為99.4%(321/323),栓塞保護(hù)裝置的使用率為99.7%(320/321)。61例(18.9%)患者同時行雙側(cè)CAS。110例(34.1%)患者同時行其他外周動脈的介入,包括32例(9.9%)左鎖骨下動脈、5例(1.5%)例右鎖骨下動脈、18例(5.6%)椎動脈、58例(18.0%)腎動脈和13例(4.0%)髂動脈。造影顯示頸動脈狹窄程度從支架術(shù)前的(86.5±7.6)%降至支架術(shù)后的(7.8±6.8)%,有極顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P0.001)。CAS至OHS的平均間隔時間為22.4±15.7天。321例患者在CAS術(shù)后行OHS,包括296(92.5%)單純CABG、4例(1.3%)CABG+室壁瘤切除術(shù)、3例(0.9%) CABG+房顫改良迷宮手術(shù)、17例(5.3%)CABG+心臟瓣膜置換術(shù)和1例(0.3%)單純心臟瓣膜置換術(shù)。CAS至OHS術(shù)后30天時,大卒中、小卒中、死亡、MI、AKI以及大卒中、死亡或MI的聯(lián)合發(fā)生率分別為1.9%、2.2%、1.5%、2.2%、5.0%和4.6%。 結(jié)論：心臟直視手術(shù)前行頸動脈支架術(shù)預(yù)防圍手術(shù)期卒中安全,中遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步調(diào)查。 第四部分：頸動脈支架術(shù)治療外科高危頸動脈狹窄的安全性和影響因素分析 背景和目的：大規(guī)模隨機臨床研究己證實頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)較傳統(tǒng)藥物能更有效的預(yù)防缺血性卒中和死亡的發(fā)生。然而,部分頸動脈狹窄患者存在解剖或臨床高危因素,實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)風(fēng)險較高或難以實施。本研究的目的在于評估頸動脈支架術(shù)治療外科高危頸動脈狹窄的安全性及其影響因素。 方法：本研究為單中心回顧性研究,連續(xù)收集我院2005年1月至2012年12月接受頸動脈支架術(shù)的548例外科高危頸動脈狹窄患者。所有患者至少具有一項臨床或解剖高危因素,臨床高危因素包括年齡≥80歲、左主干/≥2支冠狀動脈受累的嚴(yán)重冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ/Ⅳ級、近期心肌梗死(30d)、支架術(shù)后30天內(nèi)行心臟直視手術(shù)、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級、腎功能不全(血肌酐≥120umol/L)和嚴(yán)重肺病疾病；解剖高危因素包括雙側(cè)頸動脈狹窄、對側(cè)頸動脈閉塞、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄、既往頸部根治性手術(shù)或放射治療和病變位于第2頸椎或更高部位以及鎖骨以下部位。頸動脈支架術(shù)的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。本研究的主要終點指標(biāo)30天時大卒中、心肌梗死和死亡的聯(lián)合發(fā)生率。 結(jié)果患者年齡43-84(65.7±7.6)歲,其中男性447例(81.6%)。冠心病患者502例(91.6%),其中既往經(jīng)皮冠狀動脈介入45例(8.2%),既往冠狀動脈旁路移植術(shù)15例(2.7%),癥狀性頸動脈狹窄340例(62.0%)。513例(93.6%)患者存在臨床高危因素,具體為年齡≥80歲8例(1.5%)、左主干/≥2支冠狀動脈受累的嚴(yán)重冠心病439例(80.1%)、不穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ/Ⅳ級150例(27.4%)、近期心肌梗死(30d)130例(23.7%)、支架術(shù)后30天內(nèi)行心臟直視手術(shù)262例(47.8%)、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級47例(8.6%)、腎功能不全50例(9.1%)和嚴(yán)重慢性肺病27例(4.9%)。237(43.2%)例患者存在解剖高危因素,包括雙側(cè)頸動脈狹窄120例(21.9%)、對側(cè)頸動脈閉塞43(7.8%)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄25(4.6%)、既往頸部根治性手術(shù)或放射治療24例(4.4%)和病變位于第2頸椎或更高部位以及鎖骨以下部位62例(11.3%)。頸動脈支架術(shù)的技術(shù)成功率為99.5%(545/548),栓塞保護(hù)裝置的使用率為98.7%(538/545)。其中,120例(21.9%)患者同期行雙側(cè)頸動脈支架術(shù),207例(37.8%)患者同期行其他外周血管介入。造影顯示頸動脈狹窄程度從支架術(shù)前的(86.2±8.1)%降至支架術(shù)后的(8.9±6.8)%,有極顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P0.001)。支架術(shù)后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要終點指標(biāo)的發(fā)生率分別為1.1%、2.6%、0.7%、0.9%和2.2%。單純臨床高危組、單純解剖高危組和混合高危組主要終點指標(biāo)相比,無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(1.9%vs.0vs.3.0%,P=0.632)。多因素Logistic回歸顯示,充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級(0R5.742,95%CI:1.620～20.354, P=0.007)和腎功能不全(OR5.335,95%CI:1.507～18.890,P=0.009)為主要終點指標(biāo)發(fā)生的獨立危險因素。 結(jié)論：本研究表明,外科高危頸動脈狹窄患者行頸動脈支架術(shù)安全、可行,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。充血性心力衰竭和腎動脈不全是圍手術(shù)期主要心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2547543