【摘要】：第一部分：同期雙側頸動脈支架術和單側頸動脈支架術的安全性比較 背景和目的：作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術的高危因素,雙側頸動脈狹窄在行頸動脈支架術(CAS)的患者中并不少見。這類患者往往卒中的發(fā)生風險較高。先前的研究已經(jīng)證實CAS治療單側頸動脈狹窄安全,可行。然而,由于缺乏隨機臨床研究的證據(jù),雙側頸動脈狹窄的最適處理尚不清楚。本研究的目的在于通過比較同期雙側頸動脈支架術(SBCAS)和單側頸動脈支架術(UCAS)的臨床結果來評估SBCAS的安全性。 方法：采用回顧性對照研究的方法,連續(xù)入選2005年1月至2012年12月在我院行頸動脈支架術(CAS)的637例患者,其中120例(18.8%)行SBCAS,其余517例行UCAS。CAS的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。本研究的終點指標為支架術后30天的低血流動力學抑制(HD)、高灌注綜合征(HPS)、大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)以及它們的聯(lián)合發(fā)生率。 結果：與UCAS組相比,SBCAS組癥狀性頸動脈狹窄(73.3%vs.61.3%,P=0.015)和充血性心力衰竭(14.2%vs.5.8%,P=0.003)比例較高。其他臨床基線特征以及靶病變的造影和介入方面(術前狹窄程度、術后狹窄程度、靶病變定位和靶病變治療等),兩組相比無顯著統(tǒng)計學差異(均P0.05)。30天時SBCAS組和UCAS組HD (27.5%vs.21.9%, P=0.187)、HPS (2.5%vs.1.5%, P=0.441)、大卒中(0.8%vs.1.5%,P=1.000)、小卒中(3.3%vs.1.9%, P=0.313)、死亡(0.8%vs.0.8%,P=1.000)、MI(0.8%vs.0.8%,P=1.000)以及大卒中、死亡或心肌梗死的聯(lián)合(2.5%vs.2.5%,P=1.000)發(fā)生率無顯著統(tǒng)計學差異。多因素Logistic回歸顯示,充血性心力衰竭(OR4.3,95%CI:1.3～14.1, P=0.016)和腎功能不全(OR4.0,95%CI:1.2～13.1, P=0.022),而非SBCAS (P=0.736)為大卒中、死亡或MI聯(lián)合發(fā)生的獨立危險因素。 結論：本研究表明,雙側頸動脈狹窄患者同期行雙側支架術技術上可行、安全,但因樣本量小,仍需進一步研究驗證。 第二部分：頸動脈支架術治療頸動脈狹窄合并冠心病患者的臨床結果 背景和目的：動脈粥樣硬化同時累及冠狀動脈和頸動脈在臨床上較常見。如何處理這部分患者,目前臨床上爭議較大。頸動脈支架術作為頸動脈狹窄患者可選擇的治療方式,尤其適用于外科高危頸動脈狹窄患者。本研究的目的在于評估頸動脈支架術治療頸動脈狹窄合并冠心病患者的可行性和安全性。 方法：入選2005年1月至2012年12月在我院接受頸動脈支架術的526例頸動脈狹窄合并冠心病的患者,對其臨床資料進行回顧性分析。頸動脈支架術的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。本研究的主要終點指標30天內(nèi)為大卒中、心肌梗死或死亡的聯(lián)合發(fā)生率。 結果：患者年齡43-84(65.8±7.6)歲,男性426例(81.0%)。所有患者均合并冠心病,其中既往心肌梗死149(28.3%),既往經(jīng)皮冠狀動脈介入術50例(9.5%),既往冠狀動脈旁路移植術17例(3.2%),計劃心臟直視手術366例(69.6%)。頸動脈支架術的技術成功率為99.4%(523/526),栓塞保護裝置的使用率為98.9%(517/523)。105例(20.0%)患者同時行雙側頸動脈支架術。199例(37.8%)患者同時行其他外周動脈的介入,包括57例(10.8%)左鎖骨下動脈、15例(2.9%)例右鎖骨下動脈、35例(6.7%)椎動脈、99例(18.8%)腎動脈、31例(5.9%)髂動脈和8例(1.5%)股淺動脈和膝以下動脈。造影顯示頸動脈狹窄程度從支架術前的(86.2±8.1)%降至支架術后的(8.8±6.8)%,有極顯著統(tǒng)計學差異(P0.001)。支架術后30天內(nèi),284例(54.0%)患者進行了冠狀動脈血運重建,包括261例(49.6%)冠狀動脈旁路移植術,23例(4.4%)冠狀動脈支架術。支架術后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要終點指標的發(fā)生率分別為1.7%、2.5%、0.8%、1.0%和2.9%。多因素Logistic回歸顯示,充血性心力衰竭(OR6.5,95%CI:1.7～15.7,P=0.007)和腎功能不全(OR7.8,95%CI:2.0～30.8,P=0.003)為主要終點指標發(fā)生的獨立危險因素。 結論：本研究表明,頸動脈狹窄合并冠心病患者行頸動脈支架術安全、可行,圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低。充血性心力衰竭和腎功能不全能較好地預測圍手術期主要心血管事件的發(fā)生。 第三部分：心臟直視手術前頸動脈支架術的安全性研究 背景和目的：無論頸動脈狹窄有無癥狀,并存頸動脈狹窄的心臟直視手術(OHS)患者圍手術期卒中的發(fā)生風險增高。因此,如何處理OHS患者術前并存的頸動脈狹窄已成為臨床研究的熱點。最近,已有一些小樣本的觀察性研究評價同期或分期頸動脈支架術(CAS)和OHS的安全性和有效性。然而,由于缺乏大樣本隨機臨床研究的證據(jù),這類患者的最佳處理措施尚不明了。本研究的目的在于評估并存嚴重頸動脈狹窄的心臟病患者同期或分期行CAS和OHS圍手術期的安全性和可行性。 方法：入選2005年1月至2012年12月在我院接受同期或分期行CAS+OHS的323例患者,對其臨床資料進行回顧性分析。CAS的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。OHS包括冠狀動脈旁路移植術(CABG).心臟瓣膜置換術、室壁瘤切除術和房顫改良迷宮手術。本研究的終點指標為CAS至OHS術后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死(MI)、急性腎損傷(AKI)以及它們的聯(lián)合發(fā)生率。 結果：323例患者平均年齡65.8±7.6歲,男性263例(81.4%)。雙側頸動脈狹窄73例(22.6%),癥狀性頸動脈狹窄193例(59.8%),對側頸動脈閉塞18例(5.6%)。322例(99.7%)患者合并嚴重冠心病,其中冠狀動脈三支病變175例(54.3%)和左主干受累166例(51.6%)。CAS的技術成功率為99.4%(321/323),栓塞保護裝置的使用率為99.7%(320/321)。61例(18.9%)患者同時行雙側CAS。110例(34.1%)患者同時行其他外周動脈的介入,包括32例(9.9%)左鎖骨下動脈、5例(1.5%)例右鎖骨下動脈、18例(5.6%)椎動脈、58例(18.0%)腎動脈和13例(4.0%)髂動脈。造影顯示頸動脈狹窄程度從支架術前的(86.5±7.6)%降至支架術后的(7.8±6.8)%,有極顯著統(tǒng)計學差異(P0.001)。CAS至OHS的平均間隔時間為22.4±15.7天。321例患者在CAS術后行OHS,包括296(92.5%)單純CABG、4例(1.3%)CABG+室壁瘤切除術、3例(0.9%) CABG+房顫改良迷宮手術、17例(5.3%)CABG+心臟瓣膜置換術和1例(0.3%)單純心臟瓣膜置換術。CAS至OHS術后30天時,大卒中、小卒中、死亡、MI、AKI以及大卒中、死亡或MI的聯(lián)合發(fā)生率分別為1.9%、2.2%、1.5%、2.2%、5.0%和4.6%。 結論：心臟直視手術前行頸動脈支架術預防圍手術期卒中安全,中遠期療效有待進一步調(diào)查。 第四部分：頸動脈支架術治療外科高危頸動脈狹窄的安全性和影響因素分析 背景和目的：大規(guī)模隨機臨床研究己證實頸動脈內(nèi)膜剝脫術較傳統(tǒng)藥物能更有效的預防缺血性卒中和死亡的發(fā)生。然而,部分頸動脈狹窄患者存在解剖或臨床高危因素,實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術風險較高或難以實施。本研究的目的在于評估頸動脈支架術治療外科高危頸動脈狹窄的安全性及其影響因素。 方法：本研究為單中心回顧性研究,連續(xù)收集我院2005年1月至2012年12月接受頸動脈支架術的548例外科高危頸動脈狹窄患者。所有患者至少具有一項臨床或解剖高危因素,臨床高危因素包括年齡≥80歲、左主干/≥2支冠狀動脈受累的嚴重冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ/Ⅳ級、近期心肌梗死(30d)、支架術后30天內(nèi)行心臟直視手術、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級、腎功能不全(血肌酐≥120umol/L)和嚴重肺病疾��；解剖高危因素包括雙側頸動脈狹窄、對側頸動脈閉塞、頸動脈內(nèi)膜切除術后再狹窄、既往頸部根治性手術或放射治療和病變位于第2頸椎或更高部位以及鎖骨以下部位。頸動脈支架術的指征為頸動脈管腔直徑減少60%(癥狀性)或80%(無癥狀性)。本研究的主要終點指標30天時大卒中、心肌梗死和死亡的聯(lián)合發(fā)生率。 結果患者年齡43-84(65.7±7.6)歲,其中男性447例(81.6%)。冠心病患者502例(91.6%),其中既往經(jīng)皮冠狀動脈介入45例(8.2%),既往冠狀動脈旁路移植術15例(2.7%),癥狀性頸動脈狹窄340例(62.0%)。513例(93.6%)患者存在臨床高危因素,具體為年齡≥80歲8例(1.5%)、左主干/≥2支冠狀動脈受累的嚴重冠心病439例(80.1%)、不穩(wěn)定性心絞痛Ⅲ/Ⅳ級150例(27.4%)、近期心肌梗死(30d)130例(23.7%)、支架術后30天內(nèi)行心臟直視手術262例(47.8%)、充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級47例(8.6%)、腎功能不全50例(9.1%)和嚴重慢性肺病27例(4.9%)。237(43.2%)例患者存在解剖高危因素,包括雙側頸動脈狹窄120例(21.9%)、對側頸動脈閉塞43(7.8%)、頸動脈內(nèi)膜切除術后再狹窄25(4.6%)、既往頸部根治性手術或放射治療24例(4.4%)和病變位于第2頸椎或更高部位以及鎖骨以下部位62例(11.3%)。頸動脈支架術的技術成功率為99.5%(545/548),栓塞保護裝置的使用率為98.7%(538/545)。其中,120例(21.9%)患者同期行雙側頸動脈支架術,207例(37.8%)患者同期行其他外周血管介入。造影顯示頸動脈狹窄程度從支架術前的(86.2±8.1)%降至支架術后的(8.9±6.8)%,有極顯著統(tǒng)計學差異(P0.001)。支架術后30天大卒中、小卒中、死亡、心肌梗死以及主要終點指標的發(fā)生率分別為1.1%、2.6%、0.7%、0.9%和2.2%。單純臨床高危組、單純解剖高危組和混合高危組主要終點指標相比,無明顯統(tǒng)計學差異(1.9%vs.0vs.3.0%,P=0.632)。多因素Logistic回歸顯示,充血性心力衰竭Ⅲ/Ⅳ級(0R5.742,95%CI:1.620～20.354, P=0.007)和腎功能不全(OR5.335,95%CI:1.507～18.890,P=0.009)為主要終點指標發(fā)生的獨立危險因素。 結論：本研究表明,外科高危頸動脈狹窄患者行頸動脈支架術安全、可行,圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較低。充血性心力衰竭和腎動脈不全是圍手術期主要心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3

【參考文獻】

相關期刊論文 前4條

1 孫軍;陸川;林震旦;陳獻東;肖達榮;蔡建勇;陳茂華;巴華君;林建虎;何學雄;;顱外段頸動脈狹窄支架成形術安全性探討[J];中華神經(jīng)外科雜志;2007年08期

2 ;慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J];中華心血管病雜志;2007年03期

3 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組;王文志;;《中國腦血管病防治指南》節(jié)選[J];中國慢性病預防與控制;2006年02期

4 楊倩;蔣雄京;;心臟直視手術患者并存頸動脈嚴重狹窄的處理[J];中國循環(huán)雜志;2008年02期

，

本文編號：2547543