【摘要】：背景與目的重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。研究表明,80%-90%MG患者的胸腺有異常的病理學(xué)改變,包括胸腺增生或腫瘤等。胸腺切除術(shù)后5年,MG患者的癥狀緩解率可達90%。因此,胸腺切除術(shù)是公認的治療MG的首選方法。肌無力危象是MG患者手術(shù)后發(fā)生的最嚴重并發(fā)癥,也是患者手術(shù)后死亡的主要原因之一。一旦患者手術(shù)后發(fā)生肌無力危象,必定影響到患者的康復(fù),增加患者的住院時間,也增加患者的痛苦,因此預(yù)測和降低圍手術(shù)期肌無力危象的發(fā)生,降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率,縮短住院時間,促進患者的快速康復(fù)在MG圍手術(shù)期管理中顯得尤為重要�？焖倏祻�(fù)外科(fast track surgery,FTS)理念的出現(xiàn)為患者的手術(shù)后康復(fù)開辟了一種新的研究思路。FTS理念的研究在20世紀90年代開始出現(xiàn),2001年率先由丹麥哥本哈根的學(xué)者Kehlet明確提出。FTS是利用循證醫(yī)學(xué)方法研究圍手術(shù)期管理措施,將圍手術(shù)期各方面的技術(shù)和方法進行優(yōu)化處理,從而減少患者在手術(shù)后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),使患者從手術(shù)創(chuàng)傷中快速康復(fù),達到減少并發(fā)癥,縮短住院時間等目的。FTS是對傳統(tǒng)外科學(xué)的重要補充和完善,拋棄了傳統(tǒng)外科學(xué)中一些舊的觀念,改變了許多疾病的臨床治療模式。此理念在歐美尤其是歐洲的一些國家得到了廣泛推廣,臨床效果甚佳,從而明顯加快了患者手術(shù)后康復(fù),縮短了患者手術(shù)后住院時間,有效提高了醫(yī)院臨床管理的水平,是臨床治療模式的發(fā)展方向。但是快速康復(fù)外科的多種措施并未在國內(nèi)應(yīng)用,國內(nèi)大部分醫(yī)療中心仍然在實施老傳統(tǒng)。近年來,隨著FTS理論的逐步發(fā)展,微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等,都為FTS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性。國內(nèi)也出現(xiàn)有部分關(guān)于快速康復(fù)的報道,但是國內(nèi)各個醫(yī)療中心的應(yīng)用沒有一個統(tǒng)一的治療規(guī)范,國內(nèi)各個醫(yī)療中心的學(xué)者對其的認識也不統(tǒng)一,因此快速康復(fù)外科的發(fā)展在國內(nèi)遇到了很大的困難,而且它是一種新的理論,基礎(chǔ)理論有待于進一步完善,臨床應(yīng)用有待于迸一步推廣。目前關(guān)于FTS在外科治療MG圍手術(shù)期的應(yīng)用未見報道,故有必要對FTS在MG圍手術(shù)期的應(yīng)用全程采取措施全部優(yōu)化作一項研究,評估FTS在MG外科治療體系中的意義。本課題擬應(yīng)用FTS理念建立MG圍手術(shù)期管理方案,并與傳統(tǒng)外科(traditional surgery,TS)圍手術(shù)期管理方案做對照,同時結(jié)合鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科提出的新的MG外科臨床分型和分期,指導(dǎo)手術(shù)時機的選擇,研究評估FTS的風(fēng)險和益處,探討FTS在MG圍手術(shù)期管理應(yīng)用的可行性和安全性,為臨床開展FTS在MG圍手術(shù)期的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗,從而為MG的圍手術(shù)期治療提供一種新的治療模式。材料與方法分別采用單操作孔胸腔鏡入路聯(lián)合FTS方案行胸腺(瘤)切除術(shù)治療MG 48例做為實驗組和采用橫斷胸骨第2肋間小切口入路聯(lián)合傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期管理方案行手術(shù)治療MG 142例作為對照組,手術(shù)前采用鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科提出的新的重癥肌無力外科臨床分型和分期與Osserman分型分別指導(dǎo)手術(shù)時機的選擇,對比2組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)后胸腔引流量、胸腔引流時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間、術(shù)后肌無力危象發(fā)生率、C反應(yīng)蛋白濃度等臨床指標,并隨訪手術(shù)后臨床癥狀改善情況。統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理,以a=0.05作為檢驗標準。結(jié)果1.實驗組患者在手術(shù)前口渴、饑餓感覺發(fā)生率方面明顯較對照組降低,2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.2組手術(shù)順利,均無手術(shù)中死亡。實驗組的手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后疼痛評分和疼痛持續(xù)時間、術(shù)后進食和下床時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);實驗組手術(shù)時間和對照組相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。實驗組手術(shù)后未留置胸腔引流管。對照組手術(shù)后胸腔引流液總量平均100 ml(84.9±21.2)ml,平均于術(shù)后1.6d(1.6±0.4 d)拔除胸腔引流管。根據(jù)胸部CT評估胸腔積液量或積氣量,手術(shù)后第3 d查胸部CT示:實驗組肺膨脹可,48例有少量胸腔積液(150 ml),2例有少量胸腔積氣(10%),均不需要胸腔穿刺排液或排氣;對照組肺膨脹良好,均有少量胸腔積液(50 ml),未見積氣。隨訪手術(shù)后1個月,復(fù)查胸部CT示:2組均未見明顯胸腔積液量(30 ml),不需要胸腔穿刺排液,未見積氣。實驗組患者術(shù)后肌無力危象發(fā)病率明顯低于對照組,2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。實驗組無切口感染,對照組有3例患者出現(xiàn)切口感染。2組手術(shù)后無發(fā)生肺炎、肺不張、尿路感染、胸骨裂開、膈神經(jīng)損傷并發(fā)癥。3.實驗組患者手術(shù)后均未發(fā)生肌無力危象。對照組患者術(shù)后發(fā)生肌無力危象11例,手術(shù)前按Osserman分型為Ⅱa型8例,Ⅱb型3例,按新的MG外科臨床分型和分期為Ⅲb型2例,Ⅳ型7例,Ⅴ型2例;發(fā)作/進展期9例,穩(wěn)定/緩解期2例。4.實驗組C-反應(yīng)蛋白在手術(shù)后第1天及第4天明顯明顯低于對照組,2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。5.2組患者手術(shù)后第3個月、6個月、1年癥狀緩解率分別相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1.單操作孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合手術(shù)后未留置胸腔引流管在外科治療MG的過程中是安全,有效,切實可行的。2.采用鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科提出的新的MG外科臨床分型和分期指導(dǎo)手術(shù)時機的選擇,有助于預(yù)測MG患者手術(shù)后肌無力危象的發(fā)生,通過加強圍手術(shù)期管理,可降低手術(shù)后肌無力危象的發(fā)生率。3.快速康復(fù)外科理念在外科治療重癥肌無力中的應(yīng)用是安全有效,可行的,本研究中所建立的快速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理方案與傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期管理方案相比,降低了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短了手術(shù)后住院時間,減輕了患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激,減輕了患者圍手術(shù)期的痛苦,促進了MG患者的快速康復(fù),為臨床開展快速康復(fù)外科在MG圍手術(shù)期的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗,從而為MG的圍手術(shù)期管理提供了一種新的治療模式。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R655.7;R746.1

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