【摘要】：目標- 探討多發(fā)性硬化(MS)病灶在大腦和脊髓不同的空間分布與功能不良癥狀之間的關(guān)系。假設癥狀可能部分受病變部位的影響,本回顧性研究在標準空間上基于體素水平來分析病變的部位和功能不良癥狀之間的關(guān)系。在確定有脊髓萎縮的MS亞型中是否能提供磁共振(MR)成像以外與診斷及臨床相關(guān)的信息。最后,分析MS的各亞型的臨床和實驗室特征,并將其與放射學發(fā)現(xiàn)相關(guān)聯(lián)。 方法- 我們回顧性地分析了從2006-2013年里入住我們醫(yī)院的41例MS患者。它們都從臨床或?qū)嶒炇业臉藴噬戏螹S的標準。我們回顧以下項目：1)臨床表現(xiàn)；2)脊髓和腦MRI檢查結(jié)果；3)腦脊液(CSF)的發(fā)現(xiàn)(細胞計數(shù),總蛋白,IgG指數(shù),寡克隆IgG帶)。使用非參數(shù)統(tǒng)計模型,探究在T2上病變的體素是否與擴展殘疾狀態(tài)量表(EDSS)和MS功能復合(MSFC)的分數(shù)相關(guān)及人口學特征。為了在統(tǒng)計學上得到顯著結(jié)果,我們使用體素大于3.1為閾值。 上頸部頸髓橫斷面的面積(UCCA)中我們對腦和脊髓損傷病變負荷和腦萎縮均進行了測定。擴展殘疾狀態(tài)量表(EDSS),定時25英尺步行試驗(TWT)和九孔試驗都進行了檢測。采用Mann-Whitney U檢驗對上頸髓橫斷面組間進行比較。相關(guān)性分析我們采用的是秩相關(guān)系數(shù)的方法。很多變量與上頸部頸髓橫斷面的面積、臨床和其他MR成像參數(shù)相關(guān),包括T1加權(quán)MR圖像上的低信號,彌漫性異常,累及的脊髓節(jié)段數(shù)目,這些我們都通過使用多重線性回歸分析進行了評估。 結(jié)果- 與RRMS患者相比,一些繼發(fā)進展性疾病的患者往往有較長的病程,較高的病灶負荷(LL)和殘疾的分數(shù)較高(均P0.001;采用Mann-Whitney U檢驗)的特點。對病人的這些指標進行相關(guān)性分析,我們發(fā)現(xiàn)年齡(秩相關(guān)系數(shù)r=0.16,P=0.006),病程(秩相關(guān)系數(shù)r=0.28,P=0.001),殘疾測量(EDSS[n=41],秩相關(guān)系數(shù)r=0.27；9HPT[N=27],斯皮爾曼的RHO0.35;PASAT(N=29),斯皮爾曼的RHO-0.28；斯皮爾曼的RHO0.32,均P0.001)與病灶負荷(LL)呈中度相關(guān)。進展性疾病的患者比發(fā)作性疾病的患者有更高的的LL(n=4,,P0.001,采用Mann-Whitney U檢驗)但發(fā)作類型與LL無關(guān)(N=41,P=0.97,采用Mann-Whitney U試驗)。有明顯殘疾的病人(根據(jù)殘疾分數(shù))與無殘疾的表現(xiàn)的病人相比,其LL更高伊0.001,采用Mann-Whitney U檢驗.大多數(shù)病變發(fā)生在腦室周圍區(qū),體素病變頻度的峰值是29。在體素水平的分析,圍繞腦室病變的概率與EDSS和MSFC子域名分數(shù)呈顯著相關(guān)性,并且也和年齡及病程有顯著相關(guān)性(所有體素水平P0.001)。 患者特征體素水平的分析也顯示,在掃描時進展性疾病是與發(fā)作性疾病相比,腦室周圍病變的概率更高(體素水平P0.001),并且LL與腦白質(zhì)病變的概率有相關(guān)性(體素水平P0.001)。團塊水平的分析顯示在腦室周圍有顯著的團塊,除了年齡和病程這兩個變量外。在控制了LL的效果后,與殘疾評分和病變的概率相關(guān)的所有腦室周圍的團塊已不再顯著。疾病類型的影響消失,以及在控制LL時。任何分析方法都沒有發(fā)現(xiàn)顯著的幕下團塊。彌漫性和局灶性脊髓病變的存在和數(shù)量都不與任何定位的損傷概率相關(guān),并且在一般線性模型中,他們被當列為因素時,他們并不影響病變的概率和殘疾之間的關(guān)系。 在繼發(fā)進展型病人的腦脊髓液中發(fā)現(xiàn)的總蛋白在統(tǒng)計學意義上高于那些復發(fā)-緩解型的病人(P0.05)。雖然原發(fā)性進行型的病人與其他類型的病人相比具有較高的IgG值,但各類型的病人平均IgG指數(shù)都大于0.7。每種類型的病人的IgG寡克隆帶的頻率都是相當?shù)偷?復發(fā)-緩解型MS：17.1%；原發(fā)進展型MS：25.0%；繼發(fā)進展型MS：33.3%)。在細胞計數(shù)方面無顯著差異,這個發(fā)現(xiàn)不能與MS的任何亞型的大腦和脊髓的任何病變位置相關(guān)聯(lián)。原發(fā)性進展型病人的步態(tài)障礙做為首發(fā)癥狀(87.5%)的比率要比復發(fā)緩解型病人(23.8%)顯著更高,這被認為是由于腦干和脊髓病變的發(fā)生率較高。視覺障礙為首發(fā)癥狀常更多見于繼發(fā)進展型的病人(50.0%),在復發(fā)緩解型及原發(fā)進展型患者,分別為29.8%和12.5%。上頸部頸髓橫斷面的面積(UCCA),低信號腦部病變在T1加權(quán)像的數(shù)目,彌漫性異常的存在,和包含脊髓階段的數(shù)量被認為是為臨床殘疾顯著因素(R2=0.564)。在UCCA和低信號腦部病變在T1加權(quán)圖像的數(shù)量是用來說明身體殘疾最強的磁共振成像參數(shù),如EDSS測量。 患者特征在整組病人中,UCCA與所有研究的臨床參數(shù)都有適當?shù)南嚓P(guān)性：UCCA與病程(RHO=-0.33,P0.001),年齡(RHO=-0.23,P0.001)和EDSS評分(RHO=-0.39,P0.001)呈負相關(guān)。對于EDSS子分數(shù),錐體和感覺的子分數(shù),以及大小便子分數(shù),被發(fā)現(xiàn)與UCCA具有相關(guān)(RHO≤-0.29,P0.001)性。此外,分數(shù)從行波管和九個孔掛測試呈負相關(guān)與UCCA(RHO≤-0.27,P0.001)的比例。 在脊髓影像中,脊髓損傷占到41例病人中的31例(74.3%),而幾乎所有的患者(41例中的39例,99.5%)在T2加權(quán)MR圖像存在異常。在脊髓影像中,彌漫性脊髓異常占到41例病人中的5例(14.5%)。在患者脊髓圖像,兩個脊髓病變(四分位距,0-4)的中位數(shù)被發(fā)現(xiàn),并參與部分的中位數(shù)為1.75(四分位距0-3.5)。脊髓病變(P=0.03)的數(shù)量和參與段脊髓的數(shù)量(P0.001)均顯著高于SP的MS與MS的RR相比,沒有顯著差異可以在其他類型的疾病之間建立(P0.11為所有)。彌漫性異常是在慢性疾病類型中較為常見,與患者的PPMS的最高頻率。 結(jié)論- 在整個大腦的所有可能的位置中,腦室周圍病變最重要是通過EDSS和MSFC的測量來確定殘疾。通過失連接綜合征并適應變化,更多特異性位置的缺乏可能可以解釋LL在殘疾方面的作用。由于這種方法在與病灶分布疾病的幾個標記證明是可行的,未來的研究可以集中在研究LL少決定的MS方面使用病變概率圖譜,例如病變的位置和局部腦萎縮的關(guān)系,或縱向病變分布的變化。 在MS這種疾病中,脊髓的異常改變對于臨床上的殘疾有很大的影響。UCCA被發(fā)現(xiàn)是用于說明EDSS評分最顯著脊髓參數(shù)。 臨床的腦脊液的實驗結(jié)果并沒有特別關(guān)聯(lián)到任何放射性的發(fā)現(xiàn)或臨床發(fā)現(xiàn)。這需要更多的大樣本量研究去獲得這些發(fā)現(xiàn)的相關(guān)性。 討論- 多發(fā)性硬化癥(Multiple sclerosis, MS)是一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘性疾病,是腦和脊髓脫髓鞘病變中最常見的一種。20世紀初Ollivier和Cruveilhier分別描述了MS的臨床和病理特點。在西方社會MS是造成青壯年神經(jīng)性殘疾中僅次于外傷的第二大因素。多年來盡管人們對MS進行了研究,但其病因及病理機制尚未完全明了。目前,據(jù)以下4方面證據(jù)推斷MS可能是一種自身免疫性疾病：①典型的MS患者腦白質(zhì)中有炎癥斑塊,并含有浸潤的淋巴細胞和單核細胞;②與免疫反應基因有關(guān),尤其是人類主要組織相容性復合體區(qū)域；③類固醇、硫唑嘌呤、干擾素-p(Interferon-p, IFN-p)等免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑治療Ms能改變疾病活動度;MS的動物模型能通過注射蛋白脂蛋白(Pro-lipoprotein, PLP)抗原而誘導,也可通過髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein, MBP)特異的T細胞注射敏感動物而轉(zhuǎn)移；④MS患者腦脊液中IgG含量增加,其特征表現(xiàn)為電泳條帶分布的有限異質(zhì)性(寡克隆帶),其強度與淋巴細胞浸潤及組織損傷的發(fā)展密切相關(guān)。目前人們普遍接受的觀點是：MS的發(fā)病雖然有體液免疫的參與,但它更主要是由T細胞參與介導的疾病。能識別MBP或PLP上致腦炎表位的T細胞,是MS動物模型中引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的直接媒介。MS是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘性疾病,多見于歐洲及北美國家。過去認為此病在我國較罕見,但近年來隨著診斷手段和醫(yī)療水平的不斷提高,陸續(xù)有此類病例報道,并且發(fā)病率呈上升趨勢,尤其是在我國高緯度地區(qū),如黑龍江發(fā)病率較高。隨著醫(yī)學工作者對MS危害性認識的深入,針對MS發(fā)病機制、診斷、治療和預防的研究方興未艾。我國科研工作者對MS的研究起步較晚,受國內(nèi)科研環(huán)境和科研條件的限制,若想攻克這一世界性難題無疑是一項艱巨的任務。但我們處在信息時代,能夠及時了解和掌握國內(nèi)外對MS的最新研究情況,并在此基礎(chǔ)上有針對性地開展適合我國國情的研究。MS的確診以臨床為主,磁共振成像(MRI)問世以來,一直被認為是最有效的輔助診斷方法。現(xiàn)就近年來有關(guān)MS腦部MRI表現(xiàn)及其與臨床相關(guān)性的研究進展綜述如下。 多發(fā)性硬化癥MRI特征： MS在腦部MRI的表現(xiàn) MRI在MS診斷中的特點MRI在MS的診斷及病情判斷中具有獨特的領(lǐng)先地位,能顯示CT無法顯示的直徑0.2cm的病灶,對腦干、脊髓部位的亞臨床損害及微小病灶、后顱窩病灶更顯優(yōu)勢,并通過病灶特點及增強掃描作出定性診斷及辨別病程與病期,是MS最直觀的輔助檢查手段,且定位準確。能清晰顯示病灶數(shù)目、分布、大小、形態(tài)及信號特征。而液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)序列對診斷MS優(yōu)于T1FLAIR、T2WI,其發(fā)現(xiàn)MS病灶明顯多于后者,且重復性好,能較好地顯示近皮層處和腦室旁等傳統(tǒng)T2易漏診病灶,尤其對小病灶顯示情況明顯優(yōu)于TIFLAIR、T2WI。 病灶MRI一般表現(xiàn)腦內(nèi)病灶以白質(zhì)受累為主,也可累及灰質(zhì),好發(fā)部位依次為側(cè)腦室旁、半卵圓中心、胼胝體、橋腦、中腦、內(nèi)囊、橋臂、皮層下腦白質(zhì)、延髓、小腦、丘腦和基底節(jié)。MRI上MS病灶多呈斑片狀,少數(shù)可表現(xiàn)為大片狀,類似腫瘤樣改變,被稱為腫瘤樣脫髓鞘。病灶大小從幾毫米至2cm不等。在T1WI上病灶多表現(xiàn)為低信號,以急性發(fā)作期較為常見,亞急性和緩解復發(fā)型可同時出現(xiàn)新舊不等的信號,表現(xiàn)為T1WI上以稍低信號和等信號為主。在T2WI和FLAIR序列,病灶主要表現(xiàn)為高信號或稍高信號,但T2WI在腦室周圍和皮髓交界處不能很好發(fā)現(xiàn),而FLAIR序列由于使腦脊液信號降低為零,故在這些部位能清楚顯示。 病灶增強特征及伴隨征象多數(shù)MS新發(fā)病灶強化,95%的強化維持時間短于8周,也有報道69.5%病灶持續(xù)時間為4周。強化的病灶為局部血腦屏障發(fā)生破壞后的活動性病灶,強化最初呈均勻一致的結(jié)節(jié)狀,數(shù)天至數(shù)周后變?yōu)榄h(huán)形邊緣強化,再經(jīng)數(shù)周強化消失。大腦半球的病灶呈斑片狀、點狀、環(huán)狀強化,側(cè)腦室旁的圓形、線條狀強化,其長軸與腦室壁垂直；小腦病灶呈斑片狀強化,腦干與脊髓病灶多呈斑片狀、點狀、條狀及環(huán)狀強化,以分布于脊髓周邊部為其特征。增強病灶一般小于TIWI、T2WI上的病灶。MS的伴隨征象包括脊髓萎縮、脊髓增粗和腦萎縮。 病灶MRI特異征象包括“帽徽征”、“串珠樣”表現(xiàn)和“假腫瘤征”等,對診斷MS有一定的特異性。在病理學上,“帽徽征”的斑塊分為中央和周圍兩部分。病灶中央部分為髓磷鞘的脂類丟失,周圍部分是水腫,二者均造成T1加權(quán)、T2加權(quán)弛豫時間延長；但是髓磷鞘的脂類丟失造成T1加權(quán)、T2加權(quán)弛豫時間增加比水腫的T1加權(quán)、T2加權(quán)弛豫時間更長,因此出現(xiàn)“雙重異常信號”。病灶均有強化效應,為新的活動性MS的一種特異性表現(xiàn),因此,“帽徽征”的出現(xiàn)提示MS處于急性期或活動期。MS斑常與腦室相鄰,尤其常位于側(cè)腦室上方,MR橫斷位掃描時,將腦室上方的MS斑與側(cè)腦室同時掃描在同一層面而出現(xiàn)“串珠樣”表現(xiàn)�！凹倌[瘤征”的出現(xiàn),除了斑塊本身體積大外,其占位效應還與周邊水腫有關(guān)。病灶中心可出現(xiàn)壞死現(xiàn)象,有時可有出血。靜脈注射造影劑后部分病灶出現(xiàn)增強效應,提示病灶處于活動期。其他病因引起的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病中不存在“帽徽征”、“串珠樣”表現(xiàn)、“假腫瘤征”和新舊病灶共存現(xiàn)象等,可與MS鑒別。 腦部MRI表現(xiàn)與臨床相關(guān)性 與病程、病期和療效的關(guān)系急性與慢性病灶呈現(xiàn)明顯不同的形態(tài)及信號特征。急性病灶呈圓形或類圓形,T1WI呈低或中等程度低信號,前者亦稱“黑洞”。病灶邊界清晰,仔細分辨似有略高或等信號邊與周圍正常腦組織分開。T2WI病灶可分兩部分,中央呈卵圓形或圓形高信號,有膨脹感,類似“核心”。周圍呈環(huán)形或片狀中等程度高信號,類似“暈環(huán)”。推測中央高信號“核心”病理上為脫髓鞘,而周圍“暈環(huán)”為炎癥及水腫。慢性病灶呈不規(guī)則條狀、斑片狀,有收縮感,TlWI呈等或輕微至中等程度低信號,T2WI呈高信號,病灶有時邊界欠清。急性期MS治療后復查MRI,腦內(nèi)低密度灶均較急性期明顯減小,且不被強化。表明低密度灶出現(xiàn)的頻率與病期有一定關(guān)系,即急性期或活動期MRI的低密度灶陽性率高。MS具有緩解與復發(fā)的病程特點,MRI可動態(tài)觀察病灶數(shù)目來預測病情發(fā)展與臨床治療效果,病灶不變或小而少,提示臨床緩解,病灶大而多,則提示病情加重,往往伴有腦室系統(tǒng)擴大、腦溝增寬等晚期征象。激素治療后受損的血腦屏障恢復,血管通透性復原,但會復發(fā),因此臨床治愈后平掃MRI上異常信號仍然存在,在增強MRI上強化消失或者減弱。復發(fā)后病灶在平掃圖像上信號強度變化不明顯,在增強圖像上重新強化。盧占興等研究也表明,增強MRI可以敏感地發(fā)現(xiàn)治愈后MS斑塊活動性的變化,病灶強化程度的變化與臨床癥狀再現(xiàn)呈正相關(guān)。因此,MS治療后隨訪觀察首選MRI檢查。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：天津醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R744.51;R445.2

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本文編號：2369123