【摘要】：第一部分垂體柄的顯微應(yīng)用解剖學研究 目的：探討尸顱標本的垂體柄及周圍結(jié)構(gòu)的顯微解剖，為蝶鞍區(qū)腫瘤經(jīng)顱手術(shù)提供重要顯微外科解剖學資料。 方法：選取17個甲醛固定的成年尸顱標本，浸入50℃熱水中浸泡30min后，用清水、10%氨水及雙氧水反復沖洗頸總動脈和椎動脈，然后經(jīng)頸總動脈、椎動脈加壓注入10％的紅色明膠液。常規(guī)解剖方法鋸下顱蓋，切除大腦鐮和顱頂硬腦膜，先切除垂體柄以上腦組織，觀察視交叉、垂體柄的形態(tài)并測量長度。然后再切斷視交叉、頸內(nèi)動脈床突上段、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)，，橫斷大腦腳，保留小腦幕下完整結(jié)構(gòu)，取下端腦，在肉眼和手術(shù)顯微鏡下進一步觀察垂體柄的位置、形態(tài)、走向和周圍蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，以及與鞍膈孔、視交叉的關(guān)系，并測量記錄。 結(jié)果：標本中垂體柄呈褐色，長度為(9.4±2.6)mm，上粗下細，上端左右徑為(3.4±0.6)mm，下端左右徑為(2.4±0.5)mm，15例在垂體柄中點同一水平面較基底動脈細，2例與基底動脈等粗。冠狀位觀察14例垂體柄居中，2例下端輕度向右偏斜，1例向左偏斜。矢狀位觀察均自下丘腦底向前下傾斜，11例垂體柄較直，6例垂體柄前后迂曲，其中2例與鞍背關(guān)系密切，在鞍背處向后折曲成角。視交叉前緣位于鞍結(jié)節(jié)后上方(二者之間的距離2mm)1例（5.9%），位于鞍背上方2例（11.8%），第1間隙面積為（28.4±6.2mm2）。垂體柄周圍有蛛網(wǎng)膜包繞，并有許多纖維小梁起固定作用。血管豐富，主要由垂體上動脈和垂體下動脈參與供血，共有垂體上動脈92條，平均每側(cè)2.7(14)條，每側(cè)垂體下動脈的出現(xiàn)率為100%。鞍膈孔多呈圓形，孔徑為（7.1±1.6）mm，大于5mm的占94.1%。 結(jié)論：顯微解剖學研究提供了垂體柄及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)、解剖學參數(shù)以及它們之間的解剖聯(lián)系。垂體柄連于下丘腦和垂體之間，上粗下細，多數(shù)形態(tài)較直，位于鞍膈孔中間，周圍有蛛網(wǎng)膜包被，有固定的垂體上動脈和垂體下動脈供血，這些結(jié)構(gòu)的辨認可為手術(shù)中尋找和保護垂體柄提供幫助。手術(shù)中還要根據(jù)腫瘤的生長方式判定垂體柄的位置，通過不同間隙的操作，沿蛛網(wǎng)膜界面銳性分離，減少牽拉，保護垂體動脈及穿支血管，有利于保護垂體柄的功能，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 第二部分經(jīng)顱鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)中垂體柄的辨認與保護策略 目的：總結(jié)采用不同手術(shù)入路切除鞍區(qū)腫瘤的經(jīng)驗，探討手術(shù)中對垂體柄辨認與保護策略。 方法：回顧性分析110例鞍區(qū)腫瘤的臨床資料，病例來源于蘇州大學附屬第二醫(yī)院和濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，2008年1月至2011年12月住院，均為經(jīng)顱手術(shù)的患者。入組要求資料齊全，手術(shù)記錄中對垂體柄描述詳細。手術(shù)采用翼點入路34例，額底入路21例，眶上鎖孔入路20例，縱裂入路35例（其中額底縱裂入路21例，縱裂終板入路9例，縱裂胼胝體入路5例）。術(shù)前通過顱腦MRI掃描，能明確判斷垂體柄位置53例（其中位于腫瘤后方37例，上方9例，側(cè)方7例），可能為垂體柄信號25例，32例未發(fā)現(xiàn)垂體柄信號。 結(jié)果：垂體腺瘤47例，全切除42例，近全切除4例，大部切除1例。垂體柄完好保留44例（93.6%），2例受腫瘤侵蝕部分保留，1例未發(fā)現(xiàn)。術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂7例，均短期糾正。并發(fā)尿崩34例，其中21例在術(shù)后12周恢復正常，10例在3月左右逐漸恢復。隨訪924月，持續(xù)性尿崩3例，需口服去氨加壓素控制。顱咽管瘤38例，全切除32例，近全切除6例。垂體柄完好保留27例（73.7%），被腫瘤侵蝕垂體柄解剖保留2例，部分保留5例，未發(fā)現(xiàn)4例。術(shù)后發(fā)生電解質(zhì)紊亂13例，出院時完全糾正。并發(fā)尿崩27例，其中10例在3周內(nèi)恢復，7例3月左右恢復。隨訪348月，持續(xù)性尿崩10例，需口服去氨加壓素控制。腦膜瘤25例，全切除23例，近全切除2l例。垂體柄保留24例（96%），1例解剖保留。術(shù)后未發(fā)生電解質(zhì)紊亂，僅5例出現(xiàn)短暫性尿崩，13周恢復。術(shù)前通過MRI判斷垂體柄位置較為明確的53例，與手術(shù)中發(fā)現(xiàn)垂體柄的位置完全吻合。MRI顯示可能為垂體柄信號的25例，有14例在手術(shù)中得到證實。無手術(shù)死亡。隨訪垂體腺瘤、顱咽管瘤各復發(fā)1例，均行伽瑪?shù)吨委煛?結(jié)論：術(shù)前通過顱腦MRI掃描大多可明確或初步判定垂體柄的位置，手術(shù)中結(jié)合對下丘腦隆起的漏斗、鞍膈孔、表面靜脈髓紋以及垂體上動脈等結(jié)構(gòu)特征進一步辨認。垂體柄大多位于鞍區(qū)腫瘤后部，在分離腫瘤后壁時，應(yīng)特別注意，一定要沿蛛網(wǎng)膜界面仔細銳性分離。顱咽管瘤后部有時與垂體柄粘連無法分離，必要時，需留存后部薄壁。垂體柄的保留率與腫瘤的性質(zhì)直接相關(guān)(P=0.003)，但在四種手術(shù)入路中無明顯差異（P=0.850），超聲吸引刀（CUSA）的使用對垂體柄保護有積極作用。垂體柄能否保留以及損傷程度，直接影響到術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率和恢復的時間。完好保留者出現(xiàn)尿崩大多在2周左右恢復，占發(fā)生尿崩總數(shù)的66.7%（34/51）；垂體柄有破壞或解剖保留，尿崩時間長，大約在3月左右恢復；破壞嚴重或部分保留者，出現(xiàn)持續(xù)性尿崩。 應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、生長方向，以及視交叉位置，選擇手術(shù)入路。額底或額底縱裂入路適合腫瘤向前顱底和鞍上生長者，主要在第1間隙操作；當腫瘤突至視交叉后、第三腦室或視交叉前緣與鞍結(jié)節(jié)距離小于2mm，選擇額底或縱裂終板入路，主要自第4間隙操作；眶上鎖孔入路具有微創(chuàng)的特點，是額底入路的改良，隨著技術(shù)的成熟，可以處理絕大部分鞍區(qū)病變，當腫瘤向一側(cè)鞍旁生長突至顳葉內(nèi)，不宜采用鎖孔入路。腫瘤明顯偏側(cè)生長選翼點入路，主要在第2、3間隙操作，并可兼顧第1間隙。掌握嫻熟的手術(shù)技巧，對垂體柄的辨認和保護，以及減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，乃至病人預后起重要作用。
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【學位授予單位】：蘇州大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R739.4

【參考文獻】

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本文編號：2340717