【摘要】：[背景及目的] 急性腦血管病是供應(yīng)腦組織營養(yǎng)的的腦動脈系統(tǒng)病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙,而致輕重不一的臨床癥狀,從短暫性腦缺血發(fā)作到深昏迷,嚴(yán)重可直接導(dǎo)致死亡。腦血管病分為出血性和缺血性,以缺血性腦血管病腦最為多見。腦血管病的基礎(chǔ)病變大部分是動脈硬化和高血壓；少數(shù)來自血管畸形和顱腦外的脫落栓子。腦血管意外目前是神經(jīng)內(nèi)科疾病最常見的類型,約占70%,在基層醫(yī)院約占住院病人90%。危重腦血管病臨床進展快,病情兇險易惡化,病死率高。且缺乏病人的主觀感覺,臨床對病情的判斷往往依靠各種量表及影像學(xué)(CT、MRI)檢查。在急性期臨床救治過程中,及時、準(zhǔn)確、客觀地評估危重癥腦血管病患者的腦功能損傷程度、顱內(nèi)壓情況和預(yù)后,對有效地指導(dǎo)醫(yī)療決策有重要意義。目前臨床缺乏成熟的能夠在病床前進行適時監(jiān)測病情變化的檢查設(shè)備。閃光視覺誘發(fā)電位(Flash visual evoked potential, FVEP)是外源性閃光穿過眼球的折光系統(tǒng)刺激視網(wǎng)膜上的感光細(xì)胞(視錐及視桿細(xì)胞),產(chǎn)生生物電并依次經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束最終到達(dá)枕區(qū)視覺中樞,引去視覺中樞電活動。NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀可以枕骨粗隆記錄到的電位反應(yīng)。FVEP反映黃斑區(qū)的功能、視路的光覺傳導(dǎo)功能和視皮質(zhì)功能。閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)可敏感地反映從視網(wǎng)膜到枕皮質(zhì)視通路受損情況,當(dāng)腦組織壞死、腦水腫加重導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高時,神經(jīng)電信號發(fā)生傳導(dǎo)阻滯,從而引起FVEP各波潛伏期延長,可在一定程度上提示了危重患者腦功能狀態(tài)的變化,由于其具有無創(chuàng)、連續(xù)、及時、方便快捷的可動態(tài)監(jiān)測特性,因而對危重腦血管病患者的病情演變及預(yù)后判斷有重要價值。本實驗擬探討閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)監(jiān)測技術(shù)對危重腦血管病患者病情嚴(yán)重程度預(yù)測及臨床預(yù)后評估的應(yīng)用價值。 [研究對象及方法] 對入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(Neurology intensive care unit NICU)時間均大于等于72小時的56例大面積腦梗死和32例大量腦出血患者進行分組,以離開重癥病房時的結(jié)局分為死亡組和存活組。入住重癥監(jiān)護病房的2組患者均連續(xù)3天監(jiān)測FVEP,同時行APAcHEⅡ評分、格拉斯哥-匹茲堡昏迷量表(GPCS)評分和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。腦梗死體積及出血量(腦壞死量)計算方法：腦梗死灶體積計算：根據(jù)頭部MRI,由機器工作站計算出每一層梗死病灶的面積(cm2),乘以掃描的間隔層厚(cm),得出梗死病灶的體積；腦出血量計算：根據(jù)頭部CT,按多田氏提出的最大血腫層面血腫量公式：T(mL)=π/6×L(長軸)×S(短軸)×Slice(層面厚度)(cm)計算。FVEP檢測方法應(yīng)用NIP-200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀進行FVEP檢測,光源為黃色氖光,閃光刺激頻率1.0Hz,閃光脈沖寬度2ms,閃光次數(shù)60次。被測者平臥,雙眼閉合。記錄電極分別置電極分別置于枕骨粗隆上3cm的左右兩側(cè)旁開1.5cm,參考電極置于前額中部發(fā)際處,接地電極置于眉間。分別測量雙側(cè)FVEP的P2、N2、P3、N3波的潛伏期。以梗死側(cè)或出血側(cè)FVEP各波潛伏期作為測量值,若患側(cè)波形分化不好或無法辨識波潛伏期,則以健側(cè)FVEP各波潛伏期作為測量值。并對FVEP各波潛伏期與與反映病情嚴(yán)重程度的相關(guān)指標(biāo)腦梗死體積／腦出血量、APAcHEⅡ評分、NIHSS和GPCS評分進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計數(shù)資料組間比較采用X2檢驗,計量資料組間比較采用t檢驗及單向F分析,相關(guān)性分析采用Pearson分析,死亡預(yù)測分析采用ROC曲線下面積表示,P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 [結(jié)果] 1、與存活組比較,死亡組發(fā)病年齡顯著偏大,頭痛發(fā)生率高,腦梗死體積或出血量大,腦中線移位顯著增多。 2、FVEP檢查結(jié)果與病情嚴(yán)重程度評分的比較與第1天比較,兩組第2天、第3天的APAcHEⅡ、NIHSS評分顯著增大、GPCS評分顯著減小、FVEP各波潛伏期顯著延長；與第2天比較,兩組第3天的APAcHEⅡ、NIHSS評分顯著增大、GPCS評分顯著減小、FVEP各波潛伏期顯著延長；與存活組同時間點比較,死亡組第1天的APAcHEⅡ、NIHSS評分顯著增大、GPCS評分顯著減小、FVEP各波潛伏期無顯著差異,第2天、第3天的APAcHEⅡ、NIHSS評分顯著增大、GPCS評分顯著減小、FVEP各波潛伏期均顯著延長。 3、FVEP各波潛伏期與病情嚴(yán)重程度評分的相關(guān)性分析對兩組FVEP各波潛伏期與反映臨床病情嚴(yán)重程度的APAcHEⅡ、NIHSS、GPCS評分進行相關(guān)性分析,與N2波潛伏期相關(guān)性最大,均有極顯著相關(guān)(P均0.000),且在第3d相關(guān)系數(shù)最大。N2波潛伏期與APAcHEⅡ、NIHSS評分呈顯著正相關(guān),與GPCS評分呈顯著負(fù)相關(guān)。 4、FVEP-N2波潛伏期及病情嚴(yán)重程度評分對重癥腦血管患者預(yù)后的預(yù)測分別以FVEP-N2波潛伏期、APAcHEⅡ、NIHSS、GPCS評分作為檢驗變量,以預(yù)后(存活或死亡)作為狀態(tài)變量行ROC曲線分析,以能提供最大約登指數(shù)處做為最佳截斷值。FVEP-N2波潛伏期在病程第3天的ROC曲線下面積為最大值,預(yù)測敏感性及特異性均較好。APAcHEⅡ評分在病程第2天的ROC曲線下面積為最大值,預(yù)測敏感性及特異性均較好。NIHSS評分在病程第3天的ROC曲線下面積為最大值,預(yù)測特異性很強,但敏感性差。GPCS評分在病程第3天的ROC曲線下面積為最大值,預(yù)測敏感性一般,特異性極強。 [結(jié)論] 臨床上有關(guān)危重腦血管病預(yù)后評估的常用方法有神經(jīng)系統(tǒng)體征、影像及神經(jīng)電生理檢查、病情嚴(yán)重程度評分等,各種方法均有一定的應(yīng)用價值。有關(guān)視覺誘發(fā)電位對危重患者病情評估及預(yù)后判斷方面國內(nèi)也有一些臨床研究,探討了其評估的可靠性與參考價值。本研究采用動態(tài)FVEP監(jiān)測技術(shù)對82例危重癥腦血管病患者進行急性期前3天連續(xù)監(jiān)測,并同步進行病情嚴(yán)重程度評分,對FVEP各波潛伏期變化與病情評分及預(yù)后進行相關(guān)性分析。在對存活組與死亡組兩組患者基線資料進行比較發(fā)現(xiàn),死亡組患者發(fā)病年齡顯著偏大,頭痛發(fā)生率高,腦梗死體積或出血量大,腦中線移位顯著增多,說明高齡、顱高壓嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的重要因素。顱內(nèi)壓增高時,FVEP各波峰潛伏期延長,其中N2波峰潛伏期的延長和顱內(nèi)壓增高呈線性正相關(guān)。文獻(xiàn)報道：FVEP檢測的顱內(nèi)壓值與有創(chuàng)顱內(nèi)壓值顯著相關(guān),平均相對誤差為3.4%,具有極高的一致性。隨病程進展,腦水腫高峰的逐漸到來,反映患者病情嚴(yán)重程度的APAcHEⅡ、NIHSS評分顯著增大、GPCS評分顯著減小,而反映患者顱內(nèi)壓增高情況的FVEP各波潛伏期進行性延長；對兩組預(yù)后不同的患者在病程的同時間點進行比較,病情嚴(yán)重程度評分及FVEP波潛伏期也有顯著不同,死亡組前3天的APAcHEⅡ、NIHSS評分均顯著增大、GPCS評分均顯著減小、FVEP波潛伏期均顯著延長,說明病情嚴(yán)重程度評分及FVEP波潛伏期均可以反映患者病情的嚴(yán)重程度,對其預(yù)后也有較準(zhǔn)確的判斷和預(yù)測價值。 進一步的分析發(fā)現(xiàn),FVEP各波潛伏期與病情嚴(yán)重程度評分存在密切相關(guān)性,特別是N2波峰潛伏期反映了當(dāng)時的腦壞死占位效應(yīng)和昏迷程度,與顱內(nèi)病變嚴(yán)重程度和顱內(nèi)壓有關(guān)。2組患者FVEP各波潛伏期與APAcHEⅡ、NIHSS、GPCS評分均有極顯著相關(guān),其中N2波潛伏期相關(guān)性最大,且在病程第3d其相關(guān)系數(shù)也達(dá)到最大。由此可見,在應(yīng)用FVEP對危重腦血管病患者急性期進行病情監(jiān)測時,FVEP的異常程度與急性期病情嚴(yán)重和進展?fàn)顩r基本呈平行關(guān)系,病程第3d的FVEP-N2波潛伏期最能反映患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。APAcHEⅡ、 NIHSS評分越大、GPCS評分越小,貝FVEP-N2波潛伏期越長,病情也越嚴(yán)重,患者預(yù)后也越差,死亡率越高。 ROC曲線被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷性能的評價,曲線下面積可以反映該診斷方法或評分系統(tǒng)預(yù)測患者預(yù)后的真實性,曲線下面積越大,診斷價值越高。FVEP-N2波潛伏期在病程第3天的ROC曲線下面積為最大值,預(yù)測敏感性及特異性均較好,說明病程第3天FVEP-N2波潛伏期最能準(zhǔn)確反映患者的預(yù)后情況,這與病程第3d患者的腦水腫及顱內(nèi)壓逐漸達(dá)到高峰,對FVEP的波潛伏期影響較大有關(guān)。反映病情嚴(yán)重程度的幾個評分系統(tǒng)在對預(yù)后進行預(yù)測時與FVEP一樣也有相對一致性。APAcHEⅡ評分在病程第2天、NIHSS評分在病程第3天、GPCS評分在病程第3天的ROC面積、特異性均能較準(zhǔn)確的判斷預(yù)后。從對預(yù)后的診斷價值判斷,雖然N2波峰潛伏期ROC曲線下面積較其他三種評分系統(tǒng)均偏小,但無統(tǒng)計學(xué)差異,說明N2波峰潛伏期對危重患者死亡的預(yù)測可能與這三種評分系統(tǒng)相當(dāng),但N2波峰潛伏期尚可反映患者顱內(nèi)壓增高情況,故用于判斷預(yù)后更有價值。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2331802