【摘要】：研究背景 意識障礙(disorders of consciousness)是多種致病因素導(dǎo)致腦功能損害,引起患者意識水平下降和內(nèi)容改變的臨床表現(xiàn)。致病因素不同,導(dǎo)致患者預(yù)后差異很大,意識障礙患者的在院死亡率從0%到90%不等。在國外,平均4-10%的急診患者可出現(xiàn)意識改變�；杳猿掷m(xù)3天以上患者的質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life year)將花費87000-140000美元。許多預(yù)后不良如植物狀態(tài)或生活高度不能自理的患者往往選擇放棄治療。意識障礙患者的預(yù)后差別大,醫(yī)療資源消耗多。對其預(yù)后穩(wěn)定、可靠的評估有利于患者的篩選、分層診治及合理分配醫(yī)療資源。 神經(jīng)電生理檢查已被證實對意識障礙患者的預(yù)后具有一定預(yù)測價值。40Hz聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位(40-Hz auditory steady state evoked potential,40Hz aSSEP)由Galambos et al.教授首次提出,是指給予40c/s聲刺激后誘發(fā)出的由4個間隔25ms的類正弦波成分構(gòu)成的一組電位。40Hz aSSEP的本質(zhì)是中潛伏期誘發(fā)電位,既往研究認為中腦、丘腦及顳葉在其產(chǎn)生過程中起重要作用,最新研究指出其產(chǎn)生機制可能為多個起源綜合作用的結(jié)果。40Hz aSSEP起源具有廣泛性,可用于評估全腦功能,相關(guān)研究指出其對大面積腦梗死、腦干卒中患者預(yù)后具有預(yù)測價值。動物實驗甚至指出隨著腦缺血缺氧時間延長,大鼠40HzaSSEP的反應(yīng)閾值升高。因此,40Hz aSSEP不僅能評估全腦功能,其閾值高低也提示腦功能損害輕重程度的不同。 本研究旨在研究40Hz aSSEP及其閾值分級與意識障礙患者預(yù)后的相關(guān)性,并將其預(yù)測預(yù)后的能力與急性生理及慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)和格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)比較,探討其預(yù)測價值。 對象和方法 本研究為觀察性研究,經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準,并在中國臨床試驗注冊中心注冊,注冊號：ChiCTR-DDT-13003682。 1、研究對象 研究對象為2012年7月至2013年7月期間南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(NICU)收治的意識障礙患者。納入標準：(1)符合NICU收治標準；(2)意識障礙急性起��；(3)年齡18歲；(4)無聽力障礙。排除標準：(1)放棄治療；(2)失隨訪；(3)評估前24小時內(nèi)接受鎮(zhèn)靜治療；(4)40HzASSEP存在明顯偽跡干擾�；颊呷朐�24h內(nèi)完成APACHE Ⅱ和GCS評估,72小時內(nèi)完成40Hz aSSEP檢測。收集一般資料包括性別,年齡,既往高血壓、糖尿病,住院期間是否需氣管插管,機械通氣。 2、40Hz aSSEP檢測方法 儀器采用美國Nicolet公司誘發(fā)電位儀(型號Viking Quest, N/SM165597).根據(jù)10/20國際電極安放法,記錄電極置于中央(Cz點),接地電極置于前額(FPz點),參考電極置于聲刺激同側(cè)耳垂(A點)。采用插入式耳機(TIP-300, USA),刺激側(cè)予39.1Hz短純音(pip),對側(cè)白噪音遮蔽,帶通5-100Hz,分析時間10ms,疊加500-1000次。每耳每次至少檢查2次。 3、40Hz aSSEP分級 刺激側(cè)初始聲強強度為90dB nHL短純音,對側(cè)為60dB nHL白噪音。采用平臺搜索法,每次刺激側(cè)聲強逐步減少10dB并重復(fù)檢測。同時逐步減少對側(cè)白噪音聲強,使刺激側(cè)聲強比對側(cè)聲強高15dB,以確保實驗過程有良好的信噪比。當(dāng)刺激側(cè)聲強逐步減少至無法記錄到穩(wěn)定波形或者刺激側(cè)聲強減少到20dB時,實驗結(jié)束。本研究以誘發(fā)出穩(wěn)定波形的最小刺激側(cè)聲強為反應(yīng)閾值,范圍為20-90dB。根據(jù)雙側(cè)反應(yīng)閾值,將40Hz aSSEP分為5級。0級：雙側(cè)波形消失(反應(yīng)閾值90dB)；1級：一側(cè)波形消失,一側(cè)反應(yīng)閡值在60-90dB范圍內(nèi)；2級：雙側(cè)反應(yīng)閾值在60-90dB范圍內(nèi)；3級：一側(cè)反應(yīng)閾值20-50dB范圍內(nèi),一側(cè)60-90dB范圍內(nèi)；4級：雙側(cè)反應(yīng)閾值在20-50dB范圍內(nèi)。 4、隨訪和觀察指標 以入NICU后的1月(近期)、3月(遠期)時問點隨訪病人并記錄格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS),以病死率(GOS=1)和不良預(yù)后(GOS=1、2、3)為觀察終點。結(jié)合評估時間點和格拉斯哥預(yù)后量表,將觀察指標分為近期病死率、遠期病死率和近期不良預(yù)后、遠期不良預(yù)后。 5、統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,計數(shù)資料用率表示；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗或Spearman檢驗;變量與預(yù)后的校準度采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗；等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗,等級資料的兩兩比較采用Nemenyi法檢驗；預(yù)測能力采用受試者操作特征曲線(Receiver Operating Characteristic Curve, ROC)的曲線下面積(area under curve, AUC)分析,曲線下面積的兩兩比較采用Z檢驗。 采用雙側(cè)檢驗,P0.05定義為有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 1、患者一般資料結(jié)果 共106例患者符合納入標準,其中15例因下列因素排除在外：10例患者40Hz aSSEP存在明顯偽跡干擾；4例放棄治療；1例失隨訪。剩下的91例患者中,男性56例(61.5%),女性35例(38.5%)；腦血管病57例(62.6%),顱內(nèi)感染15例(16.5%),代謝性腦病8例(8.9%),藥物及中毒6例(6.7%),缺血缺氧腦病5例(5.6%)。年齡20-88歲,平均55.1±19.2歲；GCS評分3-14分,平均7.6±3.2分; APACHE Ⅱ評分5-32分,平均18.8±6.7分。高血壓51例(56.0%),糖尿病20例(22.0%),氣管插管65例(71.4%),機械通氣51例(56.0%)。40HzaSSEP分級中,0級患者13例(14.3%),1級14例(15.4%),2級27例(29.6%),3級16例(17.6%),4級21例(23.1%)。1月死亡患者28例(30.8%),存活63例(69.2%)；3月死亡患者31例(34.1%),存活60例(65.9%)；1月預(yù)后不良患者67例(73.6%),預(yù)后良好24例(26.4%)；3月預(yù)后不良患者61例(67.0%),預(yù)后良好30例(33.0%)。 2.40Hz aSSEP、APACHEⅡ和GCS與預(yù)后的相關(guān)性 40Hz aSSEP、APACHE Ⅱ和GCS與預(yù)后存在相關(guān)性。40Hz aSSEP與近期、遠期病死率相關(guān)性良好(r=-0.535,-0.566),其相關(guān)系數(shù)與APACHE Ⅱ相比無顯著差異(r=0.548,0.550),但兩者與近期、遠期病死率的相關(guān)性分別優(yōu)于GCS(r=-0.368,-0.381)。與近期、遠期不良預(yù)后的相關(guān)性上,40Hz aSSEP的相關(guān)系數(shù)(r=-0.593,-0.622)分別強于APACHE Ⅱ (r=0.351,0.597)和GCS(r=-0.398,-0.393)。與預(yù)后的相關(guān)性分析提示40Hz aSSEP級別越高,意識障礙患者的預(yù)后越好。 此外,40Hz aSSEP與APACHE Ⅱ、40Hz aSSEP與GCS之間分別存在相關(guān)性(r=-0.625, P=0.000; r=0.583, P=0.000)。 3、40Hz aSSEP、APACHEⅡ和GCS與預(yù)后的擬合優(yōu)度檢驗 40Hz aSSEP在預(yù)測病死率和不良預(yù)后有最佳的校準度(近期病死率P=0.601,遠期病死率P=0.242；近期預(yù)后不良P=0.922,遠期預(yù)后不良P=0.913)。APACHEII的預(yù)測校準度分別為近期病死率P=0.496,遠期病死率P=0.161；近期預(yù)后不良P=0.901,遠期預(yù)后不良P=0.743。盡管GCS的檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義,但其預(yù)測近期、遠期病死率,近期、遠期不良預(yù)后的擬合結(jié)果不佳(P分別=0.146、0.052、0.145、0.211)。三者預(yù)測不良預(yù)后的校準度均高于預(yù)測同期病死率的校準度。 4、40Hz aSSEP、APACHE Ⅱ和GCS的預(yù)測準確度 ROC曲線分析結(jié)果提示：在預(yù)測病死率和不良預(yù)后方面,40Hz aSSEP具有優(yōu)秀的預(yù)測能力(AUC0.8)。40Hz aSSEP與APACHE Ⅱ相比,兩者在預(yù)測近期、遠期病死率上,AUC無顯著統(tǒng)計學(xué)差異；但在預(yù)測近期、遠期不良預(yù)后上,40HzaSSEP有更高的準確度(P分別=0.006,0.010)。40Hz aSSEP與GCS相比,40HzaSSEP在預(yù)測近期、遠期病死率,近期、遠期不良預(yù)后均有更高的準確度(P分別=0.041,0.021,0.030,0.014)。APACHE Ⅱ在預(yù)測病死率上準確度也同樣優(yōu)于GCS(P分別=0.017,0.036),但兩者預(yù)測不良預(yù)后無顯著差異。 5、40Hz aSSEP分級和預(yù)后的關(guān)系 秩和檢驗結(jié)果提示40Hz aSSEP分級之間的預(yù)后(近期、遠期病死率和近期、遠期不良預(yù)后)存在總體差異(P均=0.000)。各分級之間,APACHE Ⅱ、GCS、氣管插管和呼吸機輔助通氣存在顯著性差異(P均=0.000),而年齡、性別、高血壓、糖尿病等因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)差異。 0級40Hz aSSEP患者1月病死率84.6%,3月病死率92.3%,與2、3、4級患者存在統(tǒng)計學(xué)差異(近期病死率P=0.030,0.000,0.000；遠期病死率P=0.036,0.000,0.000)。0、1、2級40Hz aSSEP患者不良預(yù)后達85.2%以上,其中0級患者近期、遠期不良預(yù)后均為100%；1級患者近期不良預(yù)后100%,遠期不良預(yù)后92.9%。4級患者的預(yù)后最良好(遠期不良預(yù)后19.0%)。0、1、2級與4級患者相比,近期和遠期不良預(yù)后均有顯著性差異(P均=0.000)。 將各級患者進行比較本級別內(nèi)患者的近期和遠期預(yù)后(病死率和預(yù)后不良)。0、1、2級的患者的近期、遠期預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異；3、4級患者的近期、遠期病死率無差異,但遠期不良預(yù)后較近期不良預(yù)后改善(3級患P=-0.023；4級患者P=0.007)。 結(jié)論 1、40Hz aSSEP與意識障礙患者的近期、遠期病死率,近期、遠期不良預(yù)后存在相關(guān)性。40Hz aSSEP與預(yù)后的相關(guān)強度與APACHE Ⅱ相仿,但明顯高于GCS的相關(guān)強度。40Hz aSSEP級別越低,意識障礙患者預(yù)后越差。 2、40Hz aSSEP、APAHCHEⅡ在預(yù)測意識障礙患者近期、遠期病死率,近期、遠期不良預(yù)后上有優(yōu)秀的校準度；40Hz aSSEP預(yù)測不良預(yù)后的校準度稍優(yōu)于APACHE Ⅱ。而GCS的預(yù)測校準度不良。三者預(yù)測不良預(yù)后的校準度均高于預(yù)測同期病死率的校準度。 3、預(yù)測近期和遠期病死率方面,40Hz aSSEP、APACHE Ⅱ有良好的預(yù)測準確度,兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異,而且兩者的準確度均優(yōu)于GCS。提示40Hz aSSEP預(yù)測病死率同APACHE Ⅱ一樣準確、可靠。預(yù)測近期和遠期不良預(yù)后方面,40HzaSSEP的準確度高于(?)APACHEⅡ和GCS,提示40Hz aSSEP具有更強的識別不良預(yù)后的能力。 4、不同40Hz aSSEP級別的意識障礙患者預(yù)后不同。0級患者為死亡的極高危人群(近期病死率84.6%,遠期病死率92.3%),1、2級患者為死亡的高危人群(病死率波動于35%-45%),3級、4級病死率最低(近期、遠期病死率10%)。0、1、2級患者為長期重度殘障的高危人群(遠期不良預(yù)后85.2%以上),50%的3級患者遠期預(yù)后不良,4級患者不良預(yù)后最少(19.0%)。 5、將40Hz aSSEP各級別內(nèi)的近期預(yù)后、遠期預(yù)后進行前后比較。結(jié)果提示0、1、2級的患者除了高病死率,絕大部分存活患者也將長期遺留嚴重殘障；3、4級患者病死率低,近期不良預(yù)后與遠期不良預(yù)后存在差異,提示部分存活但遺留嚴重殘障的患者經(jīng)過適當(dāng)治療后遠期預(yù)后可獲得進一步改善。 6、40Hz aSSEP可作為一種穩(wěn)定的、可靠的預(yù)后評估手段,可用于評估意識張障礙患者的近期和遠期病死率,近期和遠期不良預(yù)后。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R741

【參考文獻】

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本文編號：2267760