本文選題：急性缺血性卒中　切入點(diǎn)：靜脈溶栓　出處：《復(fù)旦大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：第一部分：急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程優(yōu)化——靜脈溶栓治療前是否需等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo)?目的：明確急性缺血性卒中患者血小板減少以及凝血功能異常的發(fā)生率；不等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)即開(kāi)始重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA)靜脈溶栓治療是否可以縮短患者的到院至溶栓治療時(shí)間(door-to-needle time,DNT),是否會(huì)降低溶栓治療的療效和安全性。材料與方法：回顧分析2009.1至2013.12復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病12h內(nèi)的腦梗死和TIA患者,查看病史中到院后第一次血常規(guī)和凝血功能的化驗(yàn)報(bào)告,分析血小板計(jì)數(shù)(PLT)100×10^9/L,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.7,凝血酶原時(shí)間(PT)15s,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)32.3s(本院正常值上限)的數(shù)據(jù),計(jì)算血小板減少以及凝血功能異常的發(fā)生率�；仡櫡治鐾诒驹荷窠�(jīng)內(nèi)科rtPA靜脈溶栓患者。自2012.6.26起,本院溶栓流程進(jìn)一步優(yōu)化,在排除相關(guān)病史和用藥史獲取患者知情同意基礎(chǔ)上不等待血小板和凝血功能結(jié)果回報(bào)即起始rtPA靜脈溶栓治療。按照在治療前是否等待血小板及凝血功能指標(biāo),分為等待組和不等待組,比較兩組患者的DNT、早期療效以及安全性。以溶栓后24h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)減少≥4分或下降至0分作為溶栓的早期有效性,以癥狀性顱內(nèi)出血(sICH)的發(fā)生率和7天內(nèi)病死率評(píng)價(jià)其安全性,以3月改良Rankin評(píng)分(mRS)0-1分定義為良好預(yù)后。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較用獨(dú)立樣本Mann-Witney U非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較用卡方檢驗(yàn),均以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn),以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：納入2009.1至2013.12華山醫(yī)院收治發(fā)病12h內(nèi)急性腦梗死或TIA基線化驗(yàn)報(bào)告齊全患者共419例,其中12例存在PLT減少或凝血功能異常。同期納入靜脈溶栓患者178例,根據(jù)是否等待血小板及凝血功能結(jié)果回報(bào)后進(jìn)行溶栓分為等待組(83例)與不等待組(95例),等待組DNT中位數(shù)(IQR)90(69-110)分鐘,不等待組DNT中位數(shù)(IQR)59(48-85)分鐘,不等待組DNT明顯縮短(P0.001,U=2237.000)。兩組早期有效性、sICH發(fā)生率、7天病死率和3月良好預(yù)后比例未見(jiàn)顯著性差異。結(jié)論：急性缺血性腦卒中患者早期血小板減少和凝血功能異常的發(fā)生率很低。急性缺血性卒中靜脈溶栓前不等待血小板計(jì)數(shù)和凝血功能指標(biāo),聯(lián)合其他優(yōu)化急診流程的措施,可以顯著縮短DNT,并不增加sICH和7天內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。第二部分：急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞CT灌注原始圖像評(píng)估側(cè)枝循環(huán)及多模式CT檢查的腎臟安全性目的：軟腦膜側(cè)枝循環(huán)(leptomeningeal collateral flow, LMF)在急性缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后中的價(jià)值得到廣泛關(guān)注。我們利用CTP原始圖像提出一種側(cè)枝循環(huán)評(píng)估方法——“華山側(cè)循環(huán)評(píng)估參數(shù)”觀察側(cè)枝循環(huán)血管灌注相對(duì)延遲時(shí)間,假設(shè)這種評(píng)估方法在急性前循環(huán)大血管閉塞患者中可預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。并考察多模式CT造影檢查對(duì)靜脈溶栓患者腎臟安全性的影響和對(duì)溶栓治療的影響。材料與方法：回顧分析2011.12至2014.1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診發(fā)病在12h內(nèi)的急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞腦梗死患者(包括醒后卒中),在基線進(jìn)行多模式CT檢查,根據(jù)CTA和CTP原始圖像由兩名評(píng)估者采用四種側(cè)枝循環(huán)評(píng)估方法(“華山側(cè)循環(huán)評(píng)估參數(shù)”(HSCAS).側(cè)枝評(píng)分(CS)、區(qū)域軟腦膜側(cè)枝評(píng)分(rLMCs)、大腦中動(dòng)脈重建得分(MARs))對(duì)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行評(píng)估,進(jìn)行HSCAS與其他評(píng)估方法的組內(nèi)一致性及預(yù)后效度比較,考察該評(píng)估方法與遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的相關(guān)性。為考察造影劑對(duì)溶栓患者腎臟安全性,同時(shí)回顧分析2009.1至2013.12的靜脈溶栓患者,根據(jù)基線腎功能化驗(yàn)結(jié)果利用Cockgroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率(creatinine clearance, CCr),選取基線肌酐清除率≥30ml/min,并且急診及入院后72h內(nèi)肌酐化驗(yàn)結(jié)果齊全的患者,按照是否在急診進(jìn)行多模式CT造影檢查,分為多模式評(píng)估組及非多模式評(píng)估組,分析造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)的發(fā)生率。按照CCr是否正常進(jìn)行分層,在每層患者中比較多模式CT檢查與檢查后肌酐升高是否存在相關(guān)性。比較多模式組及非多模式組溶栓療效及安全性。以溶栓后24h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)減少≥4分或下降至0分認(rèn)定溶栓早期有效,以癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和7天內(nèi)病死率評(píng)價(jià)其安全性。分級(jí)變量一致性檢驗(yàn)采用kappa值檢驗(yàn),檢驗(yàn)非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組比較用卡方檢驗(yàn),p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：2011.12至2014.1華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診發(fā)病在12h內(nèi)的急性前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞患者在超早期進(jìn)行多模式CT檢查的共38例,四種評(píng)分不同觀察者之間的一致性評(píng)估kappa值分別為：HSCAS評(píng)分0.825、CS評(píng)分0.662、rLMCs分級(jí)評(píng)分0.790、MARs評(píng)分0.705。在MCARs和rLMCs評(píng)分的不同分級(jí)之中,中位HSCAS評(píng)分有著顯著差異。(p0.001,p=0.002)HSCAS評(píng)分與rLMCs評(píng)分及CS評(píng)分相關(guān),HSCAS分?jǐn)?shù)越高,rLMCs與CS評(píng)分越低。(相關(guān)系數(shù)-0.721,p0.001；相關(guān)系數(shù)-0.748,p0.001)在ROC曲線分析中,HSCAS升高與3月時(shí)不良預(yù)后(mRS 2-6分)相關(guān)(曲線下面積0.759,95%置信區(qū)間0.607-0.910.p=0.008)。2009.1至2013.12的靜脈溶栓患者中基線肌酐清除率≥3Oml/min,并且急診及入院后72h內(nèi)肌酐化驗(yàn)結(jié)果齊全的患者共99例,其中多模式評(píng)估組51例,非多模式評(píng)估組48例�；�CCr受損患者16例,基線CCr正�；颊�83例。多模式評(píng)估組及非多模式組的基線數(shù)據(jù)(年齡、性別、起病至治療時(shí)間、既往史)基本匹配。進(jìn)行多模式檢查的51例患者中,僅有2例(3.9%)達(dá)到造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在基線CCr受損的患者中,多模式造影檢查與患者肌酐升高無(wú)關(guān)(p=0.362)。在基線CCr正常的患者中,單因素分析多模式造影檢查與患者肌酐升高相關(guān)(p=0.035),但多因素回歸分析多模式造影檢查與患者肌酐升高無(wú)關(guān)(p=0.065),兩組患者溶栓療效及安全性比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、七天內(nèi)病死率、早期癥狀改善情況以及3月良好預(yù)后無(wú)顯著差異(p=0.396,0.270,0.543,0.196)。結(jié)論：基于CTP原始圖像評(píng)估軟腦膜側(cè)枝循環(huán)的方法“華山側(cè)循環(huán)評(píng)估參數(shù)”可獨(dú)立預(yù)測(cè)前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞急性缺血性卒中患者的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。急性缺血性卒中溶栓患者急診行多模式CT評(píng)估導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生率很低。分別在CCr正常或受損的患者中,急診多模式CT檢查并沒(méi)有對(duì)其72h內(nèi)Cr升高產(chǎn)生影響。急診多模式CT檢查并不影響急性缺血性卒中患者溶栓治療的安全性。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R743.3

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 尚紅;陳文祥;潘柏申;張捷;王蘭蘭;郝曉柯;黃憲章;張傳寶;彭明婷;趙敏;穆潤(rùn)清;;建立基于中國(guó)人群的臨床常用檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間[J];中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理;2013年01期

，

本文編號(hào)：1704311