本文選題：體外超聲治療External　切入點(diǎn)：ultrasound　出處：《鄭州大學(xué)》2014年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分體外超聲治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊療效的初步評(píng)價(jià)背景和目的缺血性腦卒中是目前中國(guó)人的首位致死和致殘?jiān)?其中約1/3是由頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致缺血性心、腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療目前主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)等,均為有創(chuàng)治療,且僅適用于符合指證的伴頸動(dòng)脈中、重度狹窄的患者。非手術(shù)治療主要為藥物治療,對(duì)斑塊的消融作用并不滿意。以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及離體研究表明,超聲可以選擇性作用于缺乏正常膠原和彈性纖維支架的組織,比如血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,而正常組織因富含彈性纖維而有較大彈性,所以如果選擇正確的物理參數(shù)和治療模式,幾乎對(duì)血管壁的各層結(jié)構(gòu)沒(méi)有損傷。超聲治療的主要機(jī)制包括機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物效應(yīng)。超聲治療后產(chǎn)生的碎片90%以上最大徑線小于紅細(xì)胞直徑(少量較大碎片可能系容器污染所致),所以可以通過(guò)毛細(xì)血管(直徑約10-20μm)并且被血液中的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞吞噬并代謝清除,不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端微小血管栓塞。但以往研究主要通過(guò)介入途徑經(jīng)導(dǎo)管在血管腔內(nèi)進(jìn)行治療。最近,Shehata等成功地采用體外無(wú)創(chuàng)方式,應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲和集成雙模超聲線陣系統(tǒng)對(duì)活體股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行了治療,但仍為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。目前尚無(wú)較為科學(xué)及全面的關(guān)于體外超聲治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者療效評(píng)價(jià)的臨床應(yīng)用研究。本研究擬應(yīng)用低頻超聲聯(lián)合常規(guī)內(nèi)科治療對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者進(jìn)行治療,應(yīng)用頸動(dòng)脈檢查頸架來(lái)保證檢查、測(cè)量及治療過(guò)程中病變定位的準(zhǔn)確性,并使用固定頭架將超聲治療聲頭固定于頸部皮膚表面頸動(dòng)脈斑塊投影處進(jìn)行照射,評(píng)價(jià)體外超聲治療的臨床療效并分析可能影響療效的因素。對(duì)象和方法本研究為前瞻性研究,357例患者363個(gè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,分為超聲治療組和對(duì)照組兩組。對(duì)照組54個(gè)斑塊應(yīng)用常規(guī)內(nèi)科治療；超聲治療組309個(gè)斑塊除應(yīng)用常規(guī)內(nèi)科治療外,同時(shí)應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲治療儀治療。研究設(shè)備包括(1)日立EUB-7000型彩色多普勒超聲診斷儀,L54M線陣探頭,頻率9MHz。(2)Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀,L11-3線陣探頭,頻率3-11MHz。(3)頸動(dòng)脈斑塊檢查頸架,專利號(hào)P201220244630.X,洛陽(yáng)康立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。(4)LHZ.B-100型頸動(dòng)脈斑塊超聲治療儀,專利號(hào)ZL201120178610.2.2012-01-18,洛陽(yáng)康立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),功率為0.75～1W/cm2,頻率800KHz,有效輻射面積3cm2,治療模式為脈沖調(diào)制,脈沖重復(fù)頻率1Hz,波束類型為發(fā)散型,占空比50%�；颊呷⊙雠P位,頸部放在頸動(dòng)脈斑塊檢查頸架上,超聲診斷在超聲治療前、后由同一專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé),按操作規(guī)范仔細(xì)掃查�？v切面長(zhǎng)軸掃查時(shí),在斑塊最大切面凍結(jié)圖像,測(cè)量斑塊治療前最大厚度(Thickness before treatment,Tb)、治療后最大厚度(Thickness after treatment, Ta)、治療前面積(Area before treatment, Ab)及治療后面積(Area after treatmet, Aa),并采集圖像存儲(chǔ)。標(biāo)記出頸動(dòng)脈斑塊在頸部皮膚的投影。記錄采集圖像及標(biāo)記時(shí)頸架上患者轉(zhuǎn)頭的角度及超聲探頭的放置角度。在治療前、中、后保持二者角度不變,以保證超聲檢查測(cè)量的準(zhǔn)確性。治療時(shí)患者保持與標(biāo)記時(shí)同樣體位及轉(zhuǎn)頭角度,按標(biāo)記位置放置超聲治療儀探頭并與采集圖像時(shí)角度一致,然后使用頭架固定。每次照射30分鐘,每天一次,連續(xù)治療30天。治療前、后分別檢查、測(cè)量、記錄并存儲(chǔ)圖像,然后對(duì)比分析斑塊最大厚度的變化值(△Thickness= Tb-Ta, △T)及面積變化值(△Area= Ab-Aa, △A)及變化值占治療前大小的百分比(AT percentage, △Tper; △A percentage, △Aper)。采用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,p0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1.治療過(guò)程中無(wú)一例患者因相關(guān)副作用而終止治療。2.治療后治療組中79.94%的斑塊的最大厚度及面積較治療前減少；而對(duì)照組僅18.52%的斑塊的最大厚度及面積較治療前減少。3.治療組與對(duì)照組的AT和AA分別為：[0.22±0.19 mm(7.61±5.67%)比0.02士0.05mm(0.74±1.64%)]和[0.047±0.039 mm2(13.28±9.8%)比0.0044士0.0102 mm2(1.1±2.46%)]。治療組的△T、△Tper和△A、△Aper均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均p0.001)。4.斑塊回聲類型是影響療效的預(yù)測(cè)因子。無(wú)-低回聲型斑塊△T、△Tper、△A及ΔAper均顯著大于混合回聲型斑塊及鈣化型斑塊(均p0.05)。5治療前斑塊厚度(Tb)和面積(Ah)是影響AT及AA預(yù)測(cè)因子。Tb及Ab越大,則ΔT及ΔA越大(均p0.001)。但對(duì)ΔTper及△Aper無(wú)顯著影響。6年齡、性別、吸煙、血糖、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、斑塊位置(前壁或后壁)對(duì)AT、△Tper、△A、△Aper均沒(méi)有顯著影響。結(jié)論1體外超聲治療聯(lián)合常規(guī)內(nèi)科藥物治療可以減小頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊最大厚度及面積；安全且療效顯著優(yōu)于單純內(nèi)科常規(guī)治療。2斑塊回聲類型是影響療效的預(yù)測(cè)因子；無(wú)-低回聲斑塊療效優(yōu)于混合回聲及鈣化回聲斑塊。3治療前斑塊大小是影響療效的預(yù)測(cè)因子；斑塊越大則減少絕對(duì)值越多；但減少比例無(wú)顯著差異。4年齡、性別、吸煙、血糖、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓及斑塊位置(前或后壁)等情況對(duì)療效無(wú)顯著影響。第二部分體外超聲治療對(duì)頸動(dòng)脈斑塊超聲特征及遠(yuǎn)期改變的影響背景和目的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦血管病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,其引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的主要機(jī)制是顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞,栓子的主要來(lái)源是斑塊破潰后的脂質(zhì)內(nèi)容成分和/或繼發(fā)在其表面的血栓。這類可產(chǎn)生脫落栓子,導(dǎo)致栓塞癥狀發(fā)生的責(zé)任斑塊被稱為“易損斑塊”、“危險(xiǎn)斑塊”或“不穩(wěn)定斑塊”。易損斑塊的組織學(xué)定義的主要標(biāo)準(zhǔn)包括活動(dòng)性炎癥、薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷以及嚴(yán)重的狹窄；次要標(biāo)準(zhǔn)包括表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重構(gòu)。超聲成像技術(shù)通過(guò)二維成像、多普勒成像、彈性成像、超聲造影成像等技術(shù)可以清晰顯示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,并提供斑塊大小、形態(tài)、表面特征、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血供,彈性(硬度)及繼發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變等聲學(xué)特征信息。已有大量研究提示,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的聲像特征與癥狀學(xué)之間有較為可靠的相關(guān)性；另外,還有許多研究結(jié)果提示斑塊聲學(xué)特征與組織學(xué)成分間也存在相關(guān)性；因而結(jié)合斑塊的聲像特征可以對(duì)其易損性進(jìn)行評(píng)價(jià)。缺血性腦卒中是中國(guó)人的首位致死和致殘?jiān)?其中約1/3是由頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的,斑塊的治療是目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急需解決的課題。而易損斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成等不穩(wěn)定改變是動(dòng)脈粥樣硬化病變血管栓塞事件的根本原因。因此,增加斑塊的穩(wěn)定性是治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要目的之一,是評(píng)價(jià)各種治療方法療效的重要指標(biāo)。目前,體外超聲照射治療的應(yīng)用研究為斑塊的無(wú)創(chuàng)治療開(kāi)辟了一條新的途徑,但對(duì)其療效尚缺乏全面明確的評(píng)價(jià),僅有少量關(guān)于減小斑塊大小,增加血流的報(bào)道。我們?cè)隗w外超聲治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊前期研究中的結(jié)果提示超聲治療聯(lián)合常規(guī)內(nèi)科治療可以減小斑塊的最大厚度和面積,療效優(yōu)于單純常規(guī)內(nèi)科治療；并且提示斑塊回聲類型是影響療效的預(yù)測(cè)因子,低-無(wú)回聲斑塊療效較為顯著。前期研究?jī)H從斑塊負(fù)荷方面評(píng)價(jià)了聯(lián)合應(yīng)用超聲治療的療效；本研究擬單獨(dú)應(yīng)用體外超聲治療,通過(guò)對(duì)治療前后斑塊形態(tài)、表面情況、內(nèi)部回聲、近遠(yuǎn)期大小及臨床情況進(jìn)行分析,就單獨(dú)治療對(duì)斑塊大小及穩(wěn)定性的近、遠(yuǎn)期影響進(jìn)行初步提示,對(duì)療效進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)。對(duì)象和方法雙側(cè)頸動(dòng)脈低-無(wú)回聲或混合回聲粥樣硬化斑塊患者68例,超聲治療時(shí)均未使用他汀類藥物。男36例,女32例,年齡39～82歲,平均年齡65.49±8.48歲。左、右側(cè)分別選一最大斑塊共136個(gè)進(jìn)行研究,左側(cè)斑塊為超聲治療組,右側(cè)斑塊為對(duì)照組。研究設(shè)備包括：(1)日立EUB-7000型彩色多普勒超聲診斷儀,L54M線陣探頭,頻率9MHz。(2)Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀,Lll-3線陣探頭,頻率3-11MHz。(3)頸動(dòng)脈斑塊檢查頸架,專利號(hào)P201220244630.X,洛陽(yáng)康立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。(4)LHZ.B-100型頸動(dòng)脈斑塊超聲治療儀,專利號(hào)ZL201120178610.2.2012-01-18,洛陽(yáng)康立醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),功率為0.75-1W/cm2,頻率800KHz,有效輻射面積3cm2,治療模式為脈沖調(diào)制,脈沖重復(fù)頻率1Hz,波束類型為發(fā)散型,占空比50%�；颊呷⊙雠P位,頸部放在頸動(dòng)脈斑塊檢查頸架上,超聲診斷在超聲治療前、后由同一專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé),仔細(xì)掃查并記錄斑塊大小、形態(tài)、表面完整性及內(nèi)部回聲�？v切面長(zhǎng)軸掃查時(shí),在斑塊最大切面凍結(jié)圖像,測(cè)量斑塊最大厚度并采集圖像存儲(chǔ)。標(biāo)記出頸動(dòng)脈斑塊在頸部皮膚的投影。記錄采集圖像及標(biāo)記時(shí)頸架上患者轉(zhuǎn)頭的角度及超聲探頭的放置角度。在治療前、中、后保持二者角度不變,以保證超聲檢查的準(zhǔn)確性。治療前、治療后1天、治療后1年分別檢查,測(cè)量記錄并存儲(chǔ)圖進(jìn)行對(duì)比分析。治療時(shí)患者仰臥位,保持轉(zhuǎn)頭角度與標(biāo)記斑塊投影時(shí)一致；按標(biāo)記位置放置超聲治療儀探頭并與采集圖像時(shí)角度一致,然后使用頭架固定。每次照射30分鐘,每天一次,連續(xù)治療30天。記錄患者治療前1年和治療后1年可能與斑塊相關(guān)的臨床事件。采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以α=0.05(雙側(cè))為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。結(jié)果1.斑塊最大厚度(Thickness maximum, T)治療組：治療結(jié)束后1天(Thickness 1 day after treatment, Ta)及治療結(jié)束后1年(Thickness 1 year after treatment, Tly)較治療前(Thickness before treatment,Tb)均顯著減小(P0.001),厚度差值[△Thickness= Tb(或Tly)-Ta,ΔT]均為(0.18±0.15)mm。對(duì)照組：均無(wú)顯著變化。治療組治療前后T值的下降幅度與對(duì)照組不同(P0.01),治療后治療組斑塊T值顯著小于對(duì)照組,表明治療有效(P0.001)。2.形態(tài)治療組：療程結(jié)束后1天復(fù)查圖像,29個(gè)不規(guī)則斑塊中,10個(gè)形態(tài)得到改善；19個(gè)無(wú)明顯變化,改善率34.5%。對(duì)照組：28個(gè)不規(guī)則斑塊形態(tài)無(wú)1例改善。治療組斑塊形態(tài)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P0.01)。3.表面情況治療組：療程結(jié)束后1天復(fù)查圖像,21個(gè)表面連續(xù)性不完整斑塊中,11個(gè)得到改善；10個(gè)無(wú)明顯變化,改善率52.4%。對(duì)照組：20個(gè)表面連續(xù)性不完整斑塊均無(wú)明顯變化。治療組斑塊表面改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P0.01)。4.內(nèi)部回聲治療組：療程結(jié)束后1天復(fù)查圖像,68個(gè)斑塊中,30個(gè)內(nèi)部回聲不同程度增多；38個(gè)無(wú)明顯變化,改善率44.1%。對(duì)照組：68個(gè)斑塊中,8個(gè)內(nèi)部回聲不同程度增多；54個(gè)無(wú)明顯變化,6個(gè)內(nèi)部回聲減少,改善率11.8%。治療組斑塊回聲改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P0.01)。5.臨床情況治療組：治療前1年內(nèi),20個(gè)斑塊伴可能相關(guān)的臨床事件；治療后1年內(nèi),其中12個(gè)斑塊的相關(guān)臨床事件減少或不再發(fā)生,8個(gè)無(wú)明顯改善,改善率60%。1例新發(fā)可能與同側(cè)斑塊相關(guān)的TIA發(fā)作。對(duì)照組：治療前1年內(nèi),21個(gè)斑塊伴可能相關(guān)的臨床事件；治療后1年內(nèi),其中6個(gè)斑塊的相關(guān)臨床事件減少或不再發(fā)生；15個(gè)無(wú)明顯改善或進(jìn)展；改善率28.6%。3例新發(fā)可能與斑塊相關(guān)的臨床事件。治療組臨床改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P0.01)。結(jié)論1.體外超聲治療可以減小斑塊最大厚度并且影響斑塊遠(yuǎn)期的最大厚度。2.體外超聲治療可以改善斑塊形態(tài)、表面情況及內(nèi)部回聲等聲學(xué)特征,提示治療有增加斑塊穩(wěn)定性的療效。3.體外超聲治療可以減少斑塊相關(guān)臨床事件的發(fā)生,提示治療可以改善斑塊的易損性。
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【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R743.3;R454.3
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本文編號(hào)：1594404