本文關(guān)鍵詞： 神經(jīng)危重癥 拔管 自主咳嗽 撤機(jī) SBT PSV　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景 機(jī)械通氣是神經(jīng)危重癥患者一項(xiàng)重要的生命支持措施,但是機(jī)械通氣本身具有一定的副作用,甚至是出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。機(jī)械通氣時(shí)間的不必要的延長(zhǎng)或不成熟的撤機(jī)嘗試都會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生率、延長(zhǎng)機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit, ICU)的住院時(shí)間、增加患者的花費(fèi)。 目前尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)撤機(jī)的最佳時(shí)機(jī)和方案。已經(jīng)證實(shí)自主呼吸試驗(yàn)(Spontaneous breathing trial, SBT)是縮短撤機(jī)時(shí)間最有效辦法,但是2011年發(fā)表的Gnanapandithan等的研究證實(shí)對(duì)具有撤機(jī)可行性的患者逐步降低支持壓力(Pressure-Support Ventilation, PSV)至PS達(dá)7cmH2O后再進(jìn)行SBT與壓力支持下每日SBT相比,撤機(jī)成功率高、撤機(jī)持續(xù)時(shí)間短、ICU住院時(shí)間短。但是兩組之間在住院時(shí)間、死亡率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia, VAP)的發(fā)生率方面無(wú)顯著性差異。另外,在撤機(jī)的可行性評(píng)估方面,不同于普通的內(nèi)外科ICU患者,神經(jīng)危重癥(Neurological intensive care unit, NICU)患者氣管插管和機(jī)械通氣的原因除了肺部病變還包括神經(jīng)功能障礙、氣道保護(hù)的需要以及控制顱壓的需求。因此神經(jīng)危重癥患者撤機(jī)可行性評(píng)估應(yīng)納入神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)估。再者,臨床醫(yī)生不可能時(shí)刻都在臨床進(jìn)一步限制了撤機(jī)的實(shí)施。因此,我們的研究設(shè)想是由醫(yī)生確立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),由護(hù)士進(jìn)行逐步降低支持壓力的操作并評(píng)估患者是否耐受的撤機(jī)流程。 撤機(jī)成功并不意味能夠拔管,拔管失敗的預(yù)測(cè)也是極為重要的。據(jù)估計(jì),5-20%拔管的患者會(huì)出現(xiàn)拔管失敗。延遲或過(guò)早的拔管都會(huì)增加并發(fā)癥、氣管切開(kāi)的發(fā)生率,延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用。因此,何時(shí)拔管成為一個(gè)重要的問(wèn)題。 關(guān)于預(yù)測(cè)拔管時(shí)機(jī)的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已有很多報(bào)導(dǎo)。普通ICU的患者氣管插管的原因大多為肺部疾病導(dǎo)致的呼吸困難,研究顯示拔管前氧合指數(shù)(PaO2/FiO2;P=0.038,OR=0.99)、呼吸淺快指數(shù)(Rapid shallow breathing index, RSBI)、高碳酸血癥(PaCO2≥44mm Hg, P=0.001)等一些常規(guī)撤機(jī)參數(shù)(Traditional weaning parameters, TWP)均為預(yù)測(cè)普通ICU患者拔管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,NICU患者進(jìn)行氣管插管常常是因?yàn)闅獾拦芾矶欠尾坎∽�。Ko等人曾報(bào)導(dǎo)無(wú)論單個(gè)的常規(guī)撤機(jī)參數(shù)還是幾個(gè)參數(shù)的聯(lián)合均不能預(yù)測(cè)NICU患者成功拔管�？紤]到神經(jīng)危重癥患者的這種特殊性,很多研究者將研究重點(diǎn)放在了患者的意識(shí)水平[包括格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale, GCS)和全面無(wú)反應(yīng)性量表(Four Outline of Unresponsiveness, FOUR)]和氣道保護(hù)能力上。然而研究結(jié)果卻不一致。 根據(jù)我科的臨床觀察,昏迷患者是誤吸和繼發(fā)呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)的高危人群,因此我科的固有拔管標(biāo)準(zhǔn)也只納入非昏迷的患者。另外,臨床觀察中發(fā)現(xiàn),部分精神狀態(tài)抑制或精神異常的NICU非昏迷患者雖然不能遵囑但卻能夠成功拔管,存在自主咳嗽在這類(lèi)患者中起到重要的作用。而且很多研究結(jié)果肯定了咳嗽反射、吸痰頻率及氣管內(nèi)分泌物的總量對(duì)拔管成功的預(yù)測(cè)效果,而我科的固有拔管標(biāo)準(zhǔn)中也已納入了上述因素,從而排除了上述因素對(duì)研究結(jié)果的影響。 本課題研究目的是：1、比較逐漸降低支持壓力后SBT和初始SBT對(duì)神經(jīng)危重癥患者撤機(jī)的影響,并且在撤機(jī)可行性評(píng)估中納入神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估,以確立更適合于神經(jīng)危重癥患者的撤機(jī)方案。2、探討自主咳嗽與NICU非昏迷患者尤其是不能遵囑的NICU非昏迷患者拔管成功率的關(guān)系。 對(duì)象和方法 一、比較逐漸降低支持壓力后SBT和初始SBT對(duì)神經(jīng)危重癥患者撤機(jī)的影響。 前瞻性隨機(jī)對(duì)照分析了從2013年7月至2014年2月入住南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的使用呼吸機(jī)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)年齡≥18歲；2)因?yàn)樵l(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病收入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房；3)機(jī)械通氣時(shí)間21天；4)符合脫機(jī)可行性：(1)導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)；(2)氧合充分[氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)150～200mmHg(1mmHg=0.133kpa)；呼氣末正壓(PEEP)5～8cmH20;吸入氧濃度(FiO2)≤0.4-0.5]且pH≥7.25；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,定義為沒(méi)有活動(dòng)性的心肌缺血,沒(méi)有臨床上的低血壓[患者無(wú)需使用血管活性藥物維持血壓,或僅使用小劑量的血管活性藥,如多巴胺或多巴酚丁胺5μg/(kg·min)];(4)患者有自主呼吸觸發(fā)；(5)神經(jīng)功能狀態(tài)穩(wěn)定：體格檢查顯示神經(jīng)功能沒(méi)有加重,監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的情況下顱內(nèi)壓(Intracranial pressure, ICP)20mmHg、顱腦灌注壓(Cerebral perfusion pressure,CPP)≥60mmHg.排除標(biāo)準(zhǔn)為：1)終末病變；2)放棄治療；3)未獲得知情同意。 臨床試驗(yàn)步驟為：1、隨機(jī)分組前均使用同步間歇指令通氣(Synchronous intermittent mandatory ventilation,SIMV)的通氣模式；2、隨機(jī)分組：隨機(jī)分為逐步降低PS組和SBT組。3、逐步降低PS組：根據(jù)SIMV模式時(shí)的平臺(tái)壓確定初始PS,調(diào)整至呼吸頻率≤30次/分。PS的降低由護(hù)士操作并評(píng)估,每6小時(shí)降低2cmH2O的PS直至PS為7cmH2O,維持1小時(shí)可耐受則進(jìn)行SBT。如果PS下調(diào)過(guò)程中不耐受,則返回前PS,6小時(shí)后再次評(píng)估可否下調(diào)PS。如連續(xù)2次提高PS仍不耐受,則使用SIMV模式。SBT成功則直接脫機(jī),失敗則根據(jù)呼吸頻率≤30次/分的需求給予合適的PS,重復(fù)逐漸降低PS的步驟。SBT組：入組患者在PS為7cmH2O時(shí)行SBT60分鐘,如成功則直接脫機(jī),如失敗則返回SIMV模式,24小時(shí)后再次SBT直至SBT成功。4、主要指標(biāo)：撤機(jī)時(shí)間和撤機(jī)成功率；次要指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、NICU和院內(nèi)死亡率。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,比較用Fisher確切概率法。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[median(IQR)]表示,采用秩和檢驗(yàn)。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 二、非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔除氣管插管預(yù)測(cè)因素研究。 回顧性納入2011年9月至2012年9月因原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病入住南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院NICU的患者。至少2名醫(yī)生根據(jù)科室固有拔管標(biāo)準(zhǔn)下達(dá)拔管醫(yī)囑,固有拔管標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)機(jī)械通氣小于2周；(2)充足的氧氣供應(yīng)(如PaO2/FiO2ratio≥200)和pH(≥7.25))；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[沒(méi)有活動(dòng)性的心肌缺血或顯著的低血壓(不需要用升壓藥或只用小劑量的血管收縮藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg/min)來(lái)維持血壓]；(4)拔管前24小時(shí)中心體溫38.5℃;(5)心率≤125beats/min;(6)吸痰時(shí)有中等程度或強(qiáng)烈的咳嗽；(7)吸痰間隔2-3h；(8)穩(wěn)定的神經(jīng)功能狀態(tài)：非昏迷(包括清醒、嗜睡、昏睡和精神異常),體格檢查顯示無(wú)神經(jīng)功能障礙的惡化,ICP20mmHg (監(jiān)測(cè)ICP的情況下),CPP≥60mmHg (監(jiān)測(cè)CPP的情況下)；(9)拔管前24小時(shí)內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜藥物。 記錄所有入組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、入院診斷、既往病史、并發(fā)癥、插管時(shí)間和實(shí)施拔管前的一些常規(guī)撤機(jī)參數(shù),拔管前GCS總評(píng)分、睜眼反應(yīng)評(píng)分、肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分、遵從四項(xiàng)指令的能力(閉眼、伸出兩個(gè)手指、擺動(dòng)腳趾、遵囑咳嗽)和是否存在自主咳嗽。 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)表示,比較用Fisher確切概率法。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(極差)[M(min,max)]表示,采用秩和檢驗(yàn)。將GCS評(píng)分使用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析判定其影響拔管結(jié)局的截?cái)嘀�。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 一、比較逐漸降低支持壓力后自主呼吸試驗(yàn)(SBT)和初始SBT對(duì)神經(jīng)危重癥患者撤機(jī)的影響。 在研究期間,NICU共62人需要機(jī)械通氣。共有30人納入研究,15人被隨機(jī)分入PS組,15人分入SBT組。撤機(jī)前患者中位機(jī)械通氣時(shí)間為67.50(32.00,131.75)小時(shí)。 兩組患者撤機(jī)前的基線資料除PS組血氯含量較SBT組高(t=2.411,P=0.025)之外,其余均無(wú)明顯差異。兩組患者撤機(jī)前GCS評(píng)分無(wú)明顯差異。撤機(jī)前的常規(guī)撤機(jī)參數(shù)無(wú)明顯差異。SBT組撤機(jī)時(shí)間[2(1,55)h]較PS組[27(25,79)h]明顯縮短(Z=2.008,P=0.045)。但撤機(jī)成功率在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、院內(nèi)死亡率在兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。二、非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔除氣管插管預(yù)測(cè)因素研究。 共145位患者進(jìn)行了人工氣道管理,27位非昏迷患者進(jìn)行了拔管?chē)L試,其中拔管成功19人,占70.4%；拔管失敗8人,占29.6%。 兩組患者的基本信息及常規(guī)撤機(jī)參數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GCS總評(píng)分、睜眼反應(yīng)評(píng)分和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分在兩組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.005,P=0.047,P=0.026)。GCS總評(píng)分的截?cái)嘀禐?0.5(P=0.009)。是否遵從四項(xiàng)指令與拔管成功率無(wú)關(guān)(P=0.206)。存在自主咳嗽是拔管成功的重要預(yù)測(cè)因素(P0.001)。對(duì)于不能遵囑的患者進(jìn)行亞組分析也顯示,存在自主咳嗽是拔管成功的重要預(yù)測(cè)因素(P=0.002)。 結(jié)論 1、對(duì)神經(jīng)危重癥患者來(lái)說(shuō),初始SBT脫機(jī)方法較逐漸降低支持壓力后SBT脫機(jī)時(shí)間明顯縮短。 2、SBT組和PS組在撤機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間、住院費(fèi)用、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、院內(nèi)死亡率上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 3、GCS總評(píng)分、睜眼反應(yīng)評(píng)分和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能夠預(yù)測(cè)非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔管成功。 4、是否遵從四項(xiàng)指令與非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔管成功率無(wú)關(guān)。 5、存在自主咳嗽是非昏迷神經(jīng)危重癥患者拔管成功的重要預(yù)測(cè)因素,對(duì)于不能遵囑的非昏迷神經(jīng)危重癥患者同樣適用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類(lèi)號(hào)】：R741

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1539671