本文關(guān)鍵詞： 卒中后失語癥 認(rèn)知功能 信度及效度 標(biāo)準(zhǔn)化　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景 腦卒中后不僅會引起運(yùn)動、感覺功能障礙,還常常導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。這種腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙稱為卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitiveimpairment, PSCI),其發(fā)生機(jī)制可能與卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷的相互作用有關(guān)。卒中后認(rèn)知功能障礙在臨床很常見,并且與腦卒中后患者的康復(fù)結(jié)局密切相關(guān),文獻(xiàn)報道,腦卒中后3個月、6個月、1年、2年、3年分別有39%、44%-74%、35%、30%和32%的患者合并不同程度的認(rèn)知功能損害,約有一半的PSCI患者在5年內(nèi)發(fā)展成癡呆。PSCI在急性期最常見的表現(xiàn)是記憶力下降、執(zhí)行功能障礙、注意力障礙及視覺感知和視空間功能損害。另外,視覺記憶、抽象思維、忽略等認(rèn)知功能障礙也常有發(fā)生。在臨床轉(zhuǎn)歸方面,部分PSCI患者病情進(jìn)展為癡呆,一部分患者認(rèn)知障礙有所改善,這種改善大部分發(fā)生在卒中后6個月之內(nèi)。但更長的時間內(nèi)也可以觀察到認(rèn)知功能不同程度的恢復(fù),部分患者恢復(fù)持續(xù)時間甚至可長達(dá)3年。 卒中后失語是腦卒中另一個常見的臨床綜合征,指由于急性腦血管疾病導(dǎo)致大腦語言中樞受損后出現(xiàn)的高級神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為聽、說、讀、寫能力中某方面或某幾個方面的障礙。國內(nèi)外資料顯示,高達(dá)21%～38%的卒中后幸存者存在失語。失語癥患者的語言表達(dá)或理解障礙一方面增加了導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的可能性,影響了患者社會功能的恢復(fù)；另一方面也給臨床醫(yī)生采用常規(guī)認(rèn)知功能評估量表評定其損害程度帶來了語言溝通上的困難。因此,卒中后失語患者的認(rèn)知功能障礙往往被臨床醫(yī)生和康復(fù)治療師所忽視。 近年來,由于認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)及信息加工模型學(xué)說的興起,促使失語癥治療向精細(xì)化和專門化發(fā)展。國內(nèi)外研究均表明,失語患者常合并不同程度認(rèn)知功能障礙,語言功能與認(rèn)知功能之間存在著密切的相互關(guān)系,表現(xiàn)為相互促進(jìn)和相互影響。腦卒中后失語患者不能只考慮失語癥的語言康復(fù)訓(xùn)練,而忽視認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練。對于這類患者,若能同時對二者進(jìn)行綜合訓(xùn)練,其語言表達(dá)能力的提高程度明顯優(yōu)于單純的語言康復(fù)訓(xùn)練。例如,代欣等學(xué)者在研究認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中后失語癥康復(fù)療效的影響時,發(fā)現(xiàn)將失語與認(rèn)知損害相結(jié)合進(jìn)行治療康復(fù),可以克服伴有的認(rèn)知功能障礙對失語患者康復(fù)訓(xùn)練的不利影響。二者協(xié)同作用的結(jié)果,在聽理解、命名、閱讀及復(fù)述方面優(yōu)于單獨(dú)語言康復(fù)手段,提示聯(lián)合語言和認(rèn)知障礙治療對患者語言交流能力的提高有顯著意義。因此,準(zhǔn)確有效地識別這些認(rèn)知障礙有助于失語患者的治療和康復(fù),可為失語伴有認(rèn)知功能障礙患者的語言康復(fù)訓(xùn)練提供新的思路和方法。 臨床上對認(rèn)知功能的評定包括總體認(rèn)知功能、記憶力、語言理解、執(zhí)行力、視空間結(jié)構(gòu)能力及邏輯推理能力。目前用于認(rèn)知功能障礙和癡呆篩查評估的量表,如簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、阿爾茨海默病評定量表認(rèn)知分量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale, ADAS-cog)、Mattis癡呆評估量表(Mattis Dementia Rating Scale, DRS)等在認(rèn)知功能的評估中具有很強(qiáng)的語言依賴性,對于失語患者來說難以臨床應(yīng)用。為了彌補(bǔ)以上常規(guī)認(rèn)知功能量表對語言依賴的缺陷,有學(xué)者開發(fā)出了一些非語言依賴性的認(rèn)知功能篩查量表。方便了臨床醫(yī)生對卒中后失語等合并語言交流障礙患者認(rèn)知功能損害的識別和評估。這些非語言依賴性的認(rèn)知功能篩查量表的設(shè)計,有些主要是針對某些特殊人群,如兒童、聾啞人、受教育程度較低者；有些是針對腦損傷后患者；有些則是專門用于失語患者。它們均可在失語患者的認(rèn)知功能檢查中選用。但是仍然存在有很多局限性。例如,在作用對象上并不是完全針對失語患者；在測評項目上,這些量表僅僅是某個部分或其中的某個子項目可以應(yīng)用于失語患者,并沒有一套相對完整的專門的失語患者認(rèn)知功能評定量表；另外已有的專門用于失語患者的認(rèn)知功能評估量表目前也還沒有在我國修訂和應(yīng)用。因此,尚無法評估該量表在我國失語患者中的臨床應(yīng)用價值。鑒于以上量表的局限性,在實(shí)踐中建立既符合神經(jīng)心理學(xué)測驗要求、又符合認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)要求的非語言性認(rèn)知功能評估量表具有重要的臨床意義。 研究目的 建立適用于失語患者的非語言性認(rèn)知功能評估量表(TheNon-language-based Cognitive Assessment,NLCA),包括認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)要求的相應(yīng)范疇,并對其進(jìn)行信度、效度檢驗,建立檢測常模,評價其臨床實(shí)用性。 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：[2013]倫審字(063)號),在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR-OCC-13003559)。 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)正常組：a、自愿參加本研究測試,并已獲得口頭知情同意；b、能夠配合認(rèn)知功能評估的全套檢查,受教育年限不限；c、MMSE得分≥26分。(2)輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment, MCI)組：a、符合美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第4版修訂本(DSM-IV)制定的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn),MMSE和MoCA的記憶測查分值在年齡和教育程度相匹配對照組1.5SD以下；b、完成頭部CT或MRI檢查；c、余同正常組。(3)正常組中所選取的40例重測樣本：a、愿意再次配合并能堅持完成的受試者；b、兩次測評間隔時間超過2周。 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)正常組：a、既往有影響認(rèn)知功能相關(guān)疾病者；b、近1個月來存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒者；c、有影響認(rèn)知功能檢查的視力和聽力障礙者。(2)MCI組：a、合并意識、精神等高級神經(jīng)功能障礙者；b、近1個月來存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒者；c、有影響認(rèn)知功能檢查的視力和聽力障礙者。(3)正常組中40例重測樣本：a、在兩次測評期間患過嚴(yán)重腦部疾患或精神障礙者；b、拒絕再次配合測評者。 正常組納入77名受試者,來自南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院患者的家屬、陪護(hù)人員和附近生活小區(qū)的居民。MCI組納入33例患者,來自于2012年7月-2013年1月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院門診或住院部的患者。因無法配合全部測驗,剔除正常組受試者4例和MCI組患者3例,最終正常組73例受試者和MCI組30例患者進(jìn)入該項研究。 研究方法 1、參閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),以“失語癥、認(rèn)知功能損害、評估工具”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索完成相關(guān)綜述。選取適合失語癥患者的非語言性相關(guān)認(rèn)知功能評估項目,初步編制成一套適用于失語患者的認(rèn)知功能評估量表。對10名卒中后失語癥患者進(jìn)行了預(yù)實(shí)驗,并根據(jù)回饋信息及指導(dǎo)老師意見加以修改和整理形成最終的版本(The Non-language-based Cognitive Assessment NLCA). 2、73例正常受試者和30例MCI患者均接受NLCA、蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)量表(中文版)的評估。由3名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)心理學(xué)碩士研究生為評定員,操作時同時評定同一被試者。3名評定員均了解研究對象的臨床資料情況,其中1名評定員負(fù)責(zé)詢問受試對象和執(zhí)行評定項目的各項操作,不參與計分。另外2名評定員根據(jù)第3名評定員的操作負(fù)責(zé)相互獨(dú)立評分。另外從正常組受試者或MCI受試者樣本中隨機(jī)選取40例完成NLCA重測和聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(AVLT)、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(CFT甲式)、Stroop色詞干擾測驗、瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗A部分和WAIS數(shù)字廣度。所有受試者簽署書面知情同意書。盡量安排在統(tǒng)一、安靜的環(huán)境中進(jìn)行測試。在測試前收集所有受試者一般流行病學(xué)資料(性別、年齡、受教育年限等),然后對所有受試者使用NLCA及相關(guān)認(rèn)知功能評估量表評估受試者的認(rèn)知功能情況。記錄好原始數(shù)據(jù)后采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。各項測驗的主要變量按照性別、年齡、受教育年限進(jìn)行描述性分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示,采用單因素分析；計數(shù)資料以率(%)或相對數(shù)構(gòu)成比(%)表示。研究對象一般情況的比較采用卡方檢驗和t檢驗；各項計分的比較采用Mann-Whitney U檢驗,選用Cronbach'sα系數(shù)、相關(guān)性分析等檢測信度和效度；相關(guān)性分析采用Pearson雙變量相關(guān)分析。采用ANOVA進(jìn)行組間多重比較。以MoCA26分作為認(rèn)知功能障礙評定截斷值,運(yùn)用接受者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線法計算最佳的NLCA認(rèn)知功能障礙的評定截斷值,然后計算NLCA診斷認(rèn)知功能障礙患者占所有同時被MoCA診斷為認(rèn)知功能障礙患者的比例(敏感性)、NLCA診斷為非認(rèn)知功能障礙患者占所有同時被MoCA診斷為非認(rèn)知功能障礙患者的比例(特異性)、MoCA診斷為認(rèn)知功能障礙患者占所有NLCA診斷為認(rèn)知功能障礙患者的比例(陽性預(yù)測值)、MoCA診斷為非認(rèn)知功能障礙患者占所有NLCA診斷為非認(rèn)知功能障礙患者的比例(陰性預(yù)測值),從而判定NLCA診斷認(rèn)知功能障礙的準(zhǔn)確性和有效性。以α=0.05作為檢驗水準(zhǔn),以P0.05為顯著差異,選擇雙側(cè)檢驗。失訪數(shù)據(jù)被刪除。 研究結(jié)果 1、量表的編制：本研究所編制的NLCA通過對初步形成的版本進(jìn)行文化調(diào)適及預(yù)實(shí)驗反饋結(jié)果回修、整理,并由課題組的指導(dǎo)老師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師針對本量表內(nèi)容進(jìn)行討論、修改形成最終版本NLCA。NLCA包括短時記憶力、注意力、邏輯推理、視空間能力、執(zhí)行能力五個方面的測評。全部采用非語言性的圖片和實(shí)物形式,以示范指導(dǎo)代替指導(dǎo)語。操作時間大約30分鐘。 2、信度檢驗：1)NLCA內(nèi)部一致性信度的Cronbach's a系數(shù)為0.836,表明該量表具有較好的內(nèi)部一致性。2)評分者之間信度：2名評定員在所有項目和總得分之間的Spearman相關(guān)系數(shù)均0.89(P0.01)。配對Wilcoxon符號秩和檢驗顯示,2位評定員在所有項目評分之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3)重測信度：從正常組中隨機(jī)選取40名被試者在隨后的2-6周內(nèi)進(jìn)行重測,配對、Vilcoxon符號配對秩和檢驗顯示,評分者間所有項目復(fù)測相關(guān)性為0.895-0.953,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 3、效度檢驗：1)內(nèi)容效度：五個分量表的總分和總量表總分的相關(guān)值均高于分量表分?jǐn)?shù)間的相關(guān)度,顯示該量表總的內(nèi)容效度良好。2)效標(biāo)效度：NLCA與MoCA間的相關(guān)及NLCA各分量表與當(dāng)前認(rèn)可的五個相應(yīng)效標(biāo)間的相關(guān)比較,結(jié)果所有項目均具有顯著的相關(guān)性,即NLCA的各個分量表和總分均能有效地對認(rèn)知功能進(jìn)行相應(yīng)的評估。3)區(qū)分效度：以MoCA為診斷標(biāo)準(zhǔn)時ROC曲線下面積(Area Under Curve, AUC)為0.899[95%可信區(qū)間(ConfidenceInterval,CI O.827～0.972].選取70分為診斷截斷值時,NLCA識別MCI患者認(rèn)知功能障礙的敏感性為76.2%、特異性為88.9%、陽性預(yù)測值為84.0%、陰性預(yù)測值為86.0%。 4、NLCA的影響因素：經(jīng)Pearson雙變量相關(guān)分析檢驗,NLCA分析指標(biāo)與受教育年限呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為0.852(P0.01)；與年齡呈負(fù)相關(guān),相關(guān)系數(shù)為-0.413(P0.01)；和性別的相關(guān)性比較低,總分沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著相關(guān)性(P0.05)。 研究結(jié)論 1、NLCA具有良好的信度、效度,是一種有效的、符合神經(jīng)心理測驗基本要求的認(rèn)知功能評估方法,值得進(jìn)一步推廣； 2、選取70分為診斷截斷值時,NLCA識別MCI患者認(rèn)知功能障礙具有較高的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值； 3、受教育年限和年齡是NLCA得分的主要影響因素。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3

【參考文獻(xiàn)】

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1 孫新芳,肖桂榮,宋建良;老年腦卒中認(rèn)知功能障礙與ADL恢復(fù)的臨床分析[J];河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志;2003年06期

2 張俐娜;;關(guān)于采取有力措施解決人口老齡化問題的建議[J];世紀(jì)行;2007年03期

3 王繼國;;腦卒中的分類[J];求醫(yī)問藥;2011年05期

4 王棟,錢明,方意英,賴燦成,李丹,陳國鵬;瑞文測驗聯(lián)合型中國農(nóng)村(CRT-RC)修訂報告[J];心理科學(xué)通訊;1989年05期

5 汪潔;吳東宇;;吞咽障礙的電刺激治療研究進(jìn)展[J];中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志;2009年06期

6 崔立軍;謝青;鮑勇;湯宜婷;顧琳;張偉明;;改良Loewenstein認(rèn)知評定量表的效度及信度研究[J];中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志;2011年07期

7 燕鐵斌,馬超,郭友華,黃利榮;Loewenstein認(rèn)知評定量表(簡體中文版)的效度及信度研究[J];中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志;2004年02期

8 王擁軍;;腦血管疾病與認(rèn)知功能障礙[J];中華內(nèi)科雜志;2005年11期

9 張玉梅,王擁軍,朱鏞連,周筠;失語癥的恢復(fù)[J];中國康復(fù)理論與實(shí)踐;2003年09期

10 代欣;李繼來;杜繼臣;;認(rèn)知功能訓(xùn)練對腦卒中后失語癥康復(fù)療效的影響[J];中國康復(fù)理論與實(shí)踐;2011年01期

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本文編號：1503540