本文關鍵詞： 急性缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 再入院 復發(fā) 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 復發(fā) 再入院 復診 依從性 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 再入院 阿司匹林抵抗 氯吡格雷抵抗 血小板聚集率　出處：《山東大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：第一部分急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作短期復發(fā)再入院的危險因素分析[研究目的]:通過對兩年的急性缺血性腦卒中(Acute ischmic stroke,AIS)以及短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack,TIA)的出院患者進行回顧性分析,研究該類患者在1個月以及1年內的再入院(Readmission,RA)情況以及AIS/TIA的復發(fā)情況,分析導致該類患者短期內復發(fā)再入院的危險因素。[研究方法]:回顧性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治療并出院的患者,出院第一診斷符合腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作的疾病編碼,包含在上述時間段內的患者在出院后1年內再入院的。分析病人的人口學特征,再入院的原因,腦卒中復發(fā)的危險因素。分析其在上述時間段內因為缺血性腦卒中復發(fā)而再入院患者的再入院率,分析再入院原因。[結果]:出院后1個月的總體再入院率為16.7%(160人),1個月內再入院患者的主要再入院原因包括感染性疾病(19.9%)、冠心病(17.8%)和缺血性腦卒中復發(fā)(16.3%)(26人);出院1年內的總體再入院的患者為29.2%(281人)再入院,1年內再入院患者的主要再入院原因包括感染(13.6%)、冠心病(16.7%)和缺血性腦卒中復發(fā)(20.3%)(57)。1個月內出現缺血性腦卒中復發(fā)的26例患者中,年齡段在46-60和61-70歲之間的人數分別為9人和10人,占據了復發(fā)患者的73.1%;男性患者均多于女性;糖尿病患者占據多數,為19人,占比達到了 73.1%。1年內出現缺血性腦卒中復發(fā)的57例患者中,年齡段在46-60和61-70歲之間的人數分別為19人和21人,占據了復發(fā)患者的70.1%,男性患者均多于女性;高血壓患者39例,占比達到68.4%。在出院后第一個月就復發(fā)的病人中,男性(61.5%)、糖尿病(73.1%)、高血壓(80.8%)、低密度脂蛋白膽固醇升高(Low-density lipoprotein,LDL)(80.8%)、入院NHISS評分≤8分(65.4%)等5項均占比超過50%,是造成患者短時間內病情復發(fā)的主要危險因素;我們也看到,吸煙(42.3%)、高尿酸血癥(42.3%)、病理分型為大動脈粥樣硬化型(42.3%)、阿司匹林抵抗(Aspirin resistance,AR)(42.3%)、氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance,CR)(46.2%)等因素占比也較高,在腦卒中復發(fā)的病因中起到了較大的作用;我們還發(fā)現,出院1個月內復發(fā)的患者中,均沒有按照常規(guī)進行復診復查。在出院1年內因為腦卒中復發(fā)再入院的患者中,男性(57.9%)、吸煙(57.9%)、高血壓(68.4%)、病理分型為大動脈粥樣硬化型(50.9%)以及入院NHISS評分≤8分(71.9%)的占比超過50%;而糖尿病(38.6%)、高LDL(47.4%)、氯吡格雷抵抗(49.1%)等方面也在患者一年內病情復發(fā)的病因中占據較大作用。在藥物依從性方面,共計有47.4%的病人存在不正確用藥,包括停藥以及間斷服藥;而在每季度復診方面,在復發(fā)的病人中,僅有11人(19.3%)按照要求進行了復診復查。[結論]:1、急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的患者在發(fā)病后一個月以及一年內復發(fā)的幾率較高;2、影響缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者復發(fā)的原因包括年齡、男性、糖尿病、高血壓病、高LDL、高尿酸血癥;3、大動脈粥樣硬化型患者復發(fā)的幾率更高;4、存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗增加了患者復發(fā)的幾率;停藥、間斷服藥、未按要求復診復查的患者復發(fā)的幾率升高。第二部分病人依從性與急性缺血性腦卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)再入院的關系研究[研究目的]:從大量的病例中進行回訪,通過對比患者對于復診、藥物使用等情況的依從性方面,查看兩組人群(正常復診復查與未進行復診復查)中復發(fā)率的情況,從而發(fā)現病人依從性與急性缺血性腦卒中以及短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)的關系,進一步指導患者與醫(yī)生、護士進行更系統(tǒng)和規(guī)范的二級預防。[研究方法]:回顧性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治療并出院的患者,出院第一診斷符合上述疾病編碼,包含在上述時間段內的患者在出院后1年內復發(fā)再入院的。入選患者要求對于病人的門診是否進行隨訪能夠在隨訪系統(tǒng)中確定,或者能夠通過電話聯系到患者并進行詢問,或者在患者復發(fā)再次住院期間得到證實。通過門診登記與電話聯系,確定患者的服藥情況、復診復查情況,來確定患者的依從性情況。對于再入院患者,通過病史記錄來確定。藥物情況主要詢問患者對于阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片(等位使用的他汀)三種藥物的使用情況。[結果]:1年內因缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)再入院患者共計57人。其中定期復診復查、規(guī)律隨訪的患者占比僅有17%,共計10人按照要求進行了復診復查,復診患者群的腦卒中復發(fā)率為10/291,占比為3.43%。其余的因缺血性腦卒中復發(fā)再入院的47人均未復診復查,占所有未復診人群為47/673,占比達到6.98%。兩者相比較10/291與47/673,P=0.011,差異存在顯著統(tǒng)計學意義,說明缺血性腦卒中1年內按時復診的患者,在復查過程中可以及時發(fā)現問題,盡快調整治療藥物,提高病人依從性,降低患者腦卒中的復發(fā),能夠有效降低復發(fā)率。復診患者再入院距上次出院時間間隔明顯較未復診患者群的時間間隔長,(CI95,13.3-52.4,P=0.002),差異有統(tǒng)計學意義,說明良好的復診能夠延緩患者卒中復發(fā)的時間,能夠有效預防卒中復發(fā)。兩組患者首次入院時的NHISS評分平均值無明顯差異。復診患者再入院患者比例、再入院時的NHISS評分小于未復診的患者,再入院距出院時間間隔長于未復診的患者群,差異有統(tǒng)計學意義,復診患者復發(fā)再入院時的NHISS評分也較首次入院時降低*(CI95,2.96-6.64,P=0.000),說明按時復診,可以在早期明確患者出院后的一般情況以及危險因素的控制情況,根據患者數據調整二級預防的治療方案,減少缺血性腦卒中的復發(fā),降低缺血性卒中復發(fā)時的嚴重程度。#未復診患者再入院時NHISS評分平均值較高,但較首次入院,差異無統(tǒng)計學意義#(CI95,0.27-3.27,P=0.092)。說明雖經過一段時間的治療,但是因為沒有經過復診調整,故而該部分患者二次入院時的病情仍然比較嚴重,NHISS評分沒有下降,沒有達到良好的二級預防目的。未復診患者再入院時的NHISS評分平均值較復診患者再入院時明顯升高,￥(CI95,2.33-4.86,P=0.000),差異有統(tǒng)計學意義,說明良好的復診能夠控制再入院的患者發(fā)病時的嚴重程度,能夠降低缺血性腦卒中二次發(fā)作時的危害,是控制患者依從性的二級預防方式。[結論]:1、急性缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者復發(fā)的原因與病人依從性差,包括不進行復診復查、停藥等情況明顯相關;2、大部分復發(fā)的患者存在停藥、換藥等用藥不規(guī)律現象;3、良好的復診復查以及規(guī)律的用藥能夠給患者帶來良好的獲益,能夠降低復發(fā)率;4、患者出院后的依從性是患者近遠期預后的重要方面;5、部分患者雖然依從性良好,但仍然有復發(fā)(病例1和病例6),可能與阿司匹林和氯吡格雷的藥物抵抗相關,需要更進一步的研究分析。第三部分血小板聚集功能與急性缺血性腦卒中以及TIA復發(fā)再入院之間的關系研究[研究目的]:通過檢測患者在使用阿司匹林/氯吡格雷期間的血小板聚集功能,反映出患者使用阿司匹林和/或氯吡格雷后對血小板產生的抑制功能有多大,并對比抑制率不達標和抑制率達標的患者組之間缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)的機率,進而評估阿司匹林抵抗(Aspirin resistance,AR)和/或氯吡格雷抵抗(Clopidogrel resistance,CR)對于 AIS/TIA復發(fā)的影響。[研究方法]:回顧性分析自2013年5月1日起至2015年4月30日止的因AIS/TIA住院治療并出院的患者,出院第一診斷符合上述疾病編碼,包含在上述時間段內的患者在出院后1年內復發(fā)再入院的。血小板聚集率的測定采用PL-11血小板功能分析儀以及配套試劑進行測定,測定使用阿司匹林/氯吡格雷患者的血小板聚集率,通過統(tǒng)計分析確定血小板聚集功能與急性缺血性腦卒中以及TIA復發(fā)之間的關系。[結果]:1個月內再入院患者缺血性腦卒中復發(fā)的患者中,存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者為16人,不存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者10人,兩者相比較(P=0.079,四格表卡方檢驗),無顯著統(tǒng)計學差異。在這26名患者中,出院后前兩周口服雙聯抗血小板聚集藥物的患者為17人,考慮1個月時的差異無統(tǒng)計學意義,與大部分患者口服雙聯抗血小板聚集藥物有關,抵消了單純阿司匹林抵抗或者氯吡格雷抵抗所帶來的疾病復發(fā)導致的再入院。1年內因AIS/TIA復發(fā)而再入院的患者共計57人,其中存在阿司匹林或/和氯吡格雷抵抗的患者為42人,不存在阿司匹林或者氯吡格雷抵抗的患者15人,兩者相比較,P0.01,存在顯著統(tǒng)計學差異。說明存在阿司匹林或者氯吡格雷抗血小板聚集藥物抵抗的患者,其1年內AIS/TIA的復發(fā)率明顯高于不存在藥物抵抗的患者群。兩組患者首次入院時的NHISS評分平均無明顯差異。不存在CR或者AR患者再入院患者比例、再入院NHISS評分均小于存在CR或者AR的患者,再入院距出院時間間隔長于存在CR或者AR的患者,差異有統(tǒng)計學意義,說明AR或者CR可以導致二級預防的藥物治療效果減低,導致缺血性腦卒中再次發(fā)作,建議在首次入院以及復診時檢查阿司匹林以及氯吡格雷耐藥性,根據患者數據調整二級預防的治療方案,減少缺血性腦卒中的復發(fā)。復發(fā)時間間隔上,無藥物抵抗的患者復發(fā)間隔明顯長于存在藥物抵抗的患者群,(CI95,77.5-123.6,P=0.000),差異有統(tǒng)計學意義。說明血小板功能在口服抗血小板聚集藥物的腦卒中患者群中具有重要意義,進行血小板功能檢測并進行個體化抗栓治療具有重要的臨床意義。因AIS/TIA復發(fā)導致再入院患者的NHISS評分,存在藥物抵抗患者再入院時的NHISS評分明顯高于不存在藥物抵抗的患者群,(CI95,0.14-3.99,￥P=0.039)差異有統(tǒng)計學意義,說明在應用抗血小板聚集藥物進行二級預防時,存在藥物抵抗導致口服抗血小板聚集藥物在二級預防時的效果降低,導致病人卒中復發(fā),再入院時的病情加重。存在藥物抵抗的患者群復發(fā)再入院時的NHISS評分較首次入院時NHISS評分值無明顯降低,(CI95,1.19-1.59,*P=0.768)無明顯統(tǒng)計學差異,說明在二級預防過程中雖然患者服用抗血小板聚集藥物,但是由于藥物抵抗,未能夠良好的降低卒中復發(fā)的風險,導致患者復發(fā)時的病情嚴重程度與首次入院時比較無明顯減輕。不存在藥物抵抗的患者群復發(fā)再入院時的NHISS評分較首次入院時NHISS評分值明顯降低,(CI95,0,.12-3.97,#P=0.038)存在明顯統(tǒng)計學差異,說明有效的抗血小板聚集治療可以良好的控制病情,使得患者卒中復發(fā)時的嚴重程度降低。[結論]:1、早期雙聯抗血小板聚集可以降低短期內(1個月)的復發(fā)率;2、存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的AIS/TIA患者,其1年內復發(fā)率明顯升高;3、存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的AIS/TIA患者,病情復發(fā)較早,發(fā)病時的嚴重程度較重;4、進行血小板功能檢測,并根據結果進行系統(tǒng)的個體化抗栓治療,有助于AIS/TIA的二級預防。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R743.3

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本文編號：1474126