下頜支矢狀骨劈開術(shù)(SSRO)，根據(jù)下頜支解剖特點進(jìn)行巧妙設(shè)計，是下頜骨外科矯治技術(shù)發(fā)展的一大突破。從最初報道至今50年的時間里，經(jīng)歷了大量的改進(jìn)和提高，使之成為矯治各種下頜骨畸形應(yīng)用最為廣泛的一種手術(shù)方式。但同時也存在著許多并發(fā)癥，包括過度腫脹和出血、術(shù)中顳下頜關(guān)節(jié)的損傷、下牙槽神經(jīng)損傷以及下頜骨近遠(yuǎn)中段意外骨折。 有關(guān)的許多改進(jìn)方法都是圍繞著降低手術(shù)過程中相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行的，而且大多是依據(jù)臨床的觀察和經(jīng)驗，可用于SSRO借鑒的解剖數(shù)據(jù)非常有限。本文用螺旋CT對下頜前突患者下頜支的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量，從不同角度提示術(shù)者減少術(shù)后意外骨折和神經(jīng)損傷并發(fā)癥應(yīng)注意的問題。論文第一部分測量下頜前突患者下頜小舌平面下頜支的厚度，并與對照組進(jìn)行比較。論文第二部分針對意外骨折這一并發(fā)癥，描述下頜前突患者的下頜支骨松質(zhì)的分布以及骨皮質(zhì)厚度變化情況，指導(dǎo)舌側(cè)骨切開的位置、深度和方向。論文第三部分針對下牙槽神經(jīng)損傷這一并發(fā)癥，描述下頜前突患者下頜管的定位和走行，并評價下頜管與頰側(cè)骨皮質(zhì)之間骨髓腔寬度和術(shù)后感覺神經(jīng)障礙之間的關(guān)系，以便給臨床醫(yī)師提供有意義的信息，減少對下牙槽神經(jīng)的損傷。 材料與方法 (一)臨床資料 1、下頜前突組與對照組下頜支厚度的對比研究 實驗組為2005年1月-2007年3月期問在中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科實施雙側(cè)下頜支矢狀骨劈開術(shù)的下頜前突患者35例(男19例，女16例)，年齡18-35歲，平均21.7歲。對照組是無頜面畸形因其它的頜骨疾病而拍攝CT的患者20例(男9例，女11例)，年齡18-37歲，平均22.2歲。 2、下頜前突患者下頜支的測量 2005年1月-2007年3月期間在中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科施行SSRO的下頜前突患者45例(男24例，女21例)，年齡18-37歲，平均22.1歲 (二)器械設(shè)備 所有患者術(shù)前采用GE lightspeed plus 16層螺旋CT掃描儀(GE MedicalSystem,American)，患者仰臥，進(jìn)行上下頜骨軸位螺旋掃描，層厚1．25mm，螺距1．375:1，矩陣512×512，電壓120kV，電流320mA。 (三)測量方法 1、下頜前突組與對照組下頜支厚度的對比研究 下頜管最先形成的平面作為測量平面，測量通過下頜管中心處下頜支的厚度D；下頜管的內(nèi)徑I；下頜管外壁到頰側(cè)骨皮質(zhì)之間骨髓腔的寬度P；頰舌側(cè)骨皮質(zhì)的厚度B和L。 2、下頜前突患者下頜支的測量 緊鄰下頜小舌上方的平面作為基礎(chǔ)平面0平面，向上每2．5mm為一層面，共測量9個平面。在每一平面測量以下項目：升支前后向?qū)挾?AP)，前部骨皮質(zhì)寬度(AC)，后部骨皮質(zhì)寬度(PC)，升支前1／4處厚度(AT)，升支前1／4處舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度(atc)，升支前1／4處骨髓腔厚度(a)，升支中部厚度(MT)，升支中部舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度(mtc)，升支中部骨髓腔厚度(m)，升支后1／4處厚度(PT)，升支后1／4處舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度(ptc)，升支后1／4處骨髓腔厚度(p)，下頜神經(jīng)溝最凹處距離后緣的距離(d)，若出現(xiàn)骨松質(zhì)分開，記錄前、后兩段骨髓腔的長度aa和pp，在下頜小舌平面還需測量下頜小舌距離升支后部骨皮質(zhì)融合處的距離LP。 3、下頜前突患者下頜管的定位和走行 通過下頜管最先形成的平面作為基礎(chǔ)平面0平面，向下每5mm作為一個測量平面。在每一平面測量以下項目：下頜管內(nèi)徑(ID)、通過下頜管中心的下頜骨的厚度(LB)、頰舌側(cè)骨皮質(zhì)的厚度(BC和LC)和下頜管外側(cè)壁到頰舌側(cè)骨皮質(zhì)之間的距離(BP和LP)。 (四)感覺異常的評價 以問卷的形式，讓每一位患者描述術(shù)后下牙槽神經(jīng)分布區(qū)域的感覺改變、感覺異常的持續(xù)時間，以及感覺不適的程度和對手術(shù)結(jié)果的滿意程度。根據(jù)下頜管與外側(cè)骨皮質(zhì)之間骨髓腔的存在或缺失，90個半側(cè)分成2組，比較兩組間感覺神經(jīng)障礙(Neurosensory Disturbance NSD)發(fā)生率之間的差異。用下頜管與外側(cè)骨壁之間最近距離作為評定指標(biāo)，評價骨髓腔寬度與術(shù)后NSD之間的關(guān)系。 (五)統(tǒng)計學(xué)分析 測量結(jié)果采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用獨立樣本t檢驗比較各測量值之間的差異，用單因素方差分析比較各測量項目在不同層面之間的差異，并用Dunnett t法進(jìn)行兩兩比較，用卡方檢驗評價骨髓腔寬度和術(shù)后NSD之間的關(guān)系。以P0.05作為顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)。 實驗結(jié)果 1、在下頜小舌平面，下頜支的厚度分別為：實驗組8．42mm，對照組9．65mm，下頜管外壁到頰側(cè)骨皮質(zhì)之間骨髓腔的寬度，實驗組為1．58mm，對照組為2．39mm。2組下頜支厚度D之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(t=-4.612，P=0.000)，頰側(cè)下頜管外壁到頰側(cè)骨皮質(zhì)之間骨髓腔的寬度P在2組之間也存在統(tǒng)計學(xué)差異(t=-5.434，P=0.000)。P與D之間的相關(guān)系數(shù)為r=0.744。 2、下頜管的內(nèi)徑I、頰舌側(cè)骨皮質(zhì)的厚度B和L在兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。下頜管的內(nèi)徑I和頰側(cè)骨皮質(zhì)的厚度B存在性別差異(P=0．042，P=0．023)，男性略大于女性。各項測量值左右兩側(cè)間無統(tǒng)計學(xué)差異。 3、升支前后向的寬度AP從下頜小舌平面向上逐漸增加；前部骨皮質(zhì)寬度AC也逐漸增加(近乙狀切跡平面有骨松質(zhì)分開的情況除外)；后部骨皮質(zhì)寬度PC逐漸減小。 4、AP的性別差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性(t=8．502，P=-0．000)，下頜小舌距離升支后部骨皮質(zhì)融合處的距離LP平均為9．45mm，性別間存在統(tǒng)計學(xué)差異(t=3．563，P=0．001)，下頜神經(jīng)溝最凹處距離后緣的距離d的性別差異也有統(tǒng)計學(xué)顯著性(t=2．488，P=-0．013)。 5、舌側(cè)骨皮質(zhì)厚度變化，在升支前1／4處，從下頜小舌平面向上有逐漸減小的趨勢，升支中部變化不大，升支后1／4處，從下頜小舌平面向上有逐漸增加的趨勢。在下頜小舌上5mm平面，舌側(cè)骨皮質(zhì)的平均厚度分別為：升支前1／4處1．68ram；中部1．68ram；后1／4處1．28mm。 6、下頜升支骨松質(zhì)分布分成兩類，Ⅰ類骨松質(zhì)分開的占37．5％，Ⅱ類骨松質(zhì)在任何一層均未分開的占62．5％。 7、下頜管內(nèi)徑(ID)、下頜骨的厚度(LB)、頰舌側(cè)骨皮質(zhì)的厚度(BC和LC)和下頜管外側(cè)壁到頰舌側(cè)骨皮質(zhì)之間距離(BP和LP)，左右兩側(cè)無顯著性差異，ID和BP性別差異有顯著性(BP：F=5．923，P=0．003，ID：F=32．058，P=0．000)，其它4項的性別差異沒有統(tǒng)計學(xué)顯著性。 8、從下頜小舌到下頜骨下緣，下頜骨厚度增加，頰舌側(cè)骨皮質(zhì)也逐漸增厚，下頜管內(nèi)徑變化不大。舌側(cè)骨髓腔的寬度是從無到有的逐漸遞增趨勢，而在每一層測量值中，頰側(cè)骨髓腔的寬度均大于舌側(cè)骨髓腔的寬度。 9、根據(jù)下頜管在下頜骨內(nèi)的位置分為3種類型，分開類型占絕大多數(shù)，接觸和融合型分別占10．37％和2．04％。 10、45例患者，90個半側(cè)，其中27側(cè)至少有一個層面頰側(cè)骨髓腔缺失的患者，術(shù)后發(fā)生NSD的幾率為100％；在4側(cè)骨髓腔寬度小于0．3mm中，術(shù)后NSD的發(fā)生率為25％；在6側(cè)骨髓腔寬度小于0．6mm中，術(shù)后NSD的發(fā)生率為66．7％；在9側(cè)骨髓腔寬度小于0．9mm中，術(shù)后NSD的發(fā)生率為44．4％；在骨髓腔寬度為1．2mm或更寬時，均未發(fā)生術(shù)后NSD。 結(jié)論 1、下頜前突患者與對照組下頜支厚度上的差異主要是因為其頰側(cè)骨髓腔的寬度之間的差異造成的。與對照組相比，下頜前突患者下頜支的厚度更薄，下頜管外壁到頰側(cè)骨皮質(zhì)之間骨髓腔的寬度更小，術(shù)中更易損傷下牙槽神經(jīng)和產(chǎn)生意外骨折。 2、舌側(cè)骨切開應(yīng)位于下頜小舌上5mm以內(nèi)的區(qū)域，在下頜小舌后方9．45mm以前切開，骨切開線由后向前可輕度向下，切開深度2mm左右，向前逐漸加深。 3、下頜管最初形成后，漸漸遠(yuǎn)離舌側(cè)向頰側(cè)靠近，在下頜孔下15～20mm之間，下頜管到頰側(cè)距離相對較近，然后又有漸遠(yuǎn)趨勢，但其總體走行還是靠近舌側(cè)。 4、當(dāng)頰側(cè)骨髓腔的寬度是0．9mm或更小時，NSD容易發(fā)生。當(dāng)骨髓腔缺如時，從外側(cè)骨皮質(zhì)中分離下牙槽神經(jīng)十分困難，若在術(shù)前發(fā)現(xiàn)那些頰側(cè)骨髓腔缺失的病例，尤其是融合型的患者，建議選用其它更安全的術(shù)式，以免造成下牙槽神經(jīng)不必要的損傷。
【學(xué)位單位】：中國醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2008
【中圖分類】：R782.2
【部分圖文】：

但結(jié)論一致。本實驗也得到相似的結(jié)論，與對照組患者相比，下領(lǐng)前突患者下領(lǐng)支更薄，實驗組下領(lǐng)支的厚度為8.42~，對照組為9.65~(圖2顯示來自不同組的2例患者在下領(lǐng)小舌平面下領(lǐng)支寬度的測量值)。實驗結(jié)果比Muto等〔，’〕和Danilo等口�！车闹德愿�，這是因為，我們選取的是下領(lǐng)管最先形成的平面進(jìn)行的測量，是在下領(lǐng)小舌稍下方，而下領(lǐng)支厚度從下領(lǐng)切跡到下領(lǐng)下緣逐漸變寬1”，‘幻，所以測量值高于他們的報道。Tsuji等1”〕只針對下領(lǐng)前突患者進(jìn)行研究，在與我們相近測量平面中測量結(jié)果如下，下領(lǐng)支厚度為8.4mfn左右，下領(lǐng)管內(nèi)徑為2.4Inln左右

測量項目(圖ZA):AP，升支前后向的寬度;AC，前部骨皮質(zhì)寬度皮質(zhì)寬度;a，升支前1/4處骨髓腔厚度;mtc，升支中部舌側(cè)骨皮質(zhì)支后1/4處厚度。(圖ZB)若出現(xiàn)骨松質(zhì)分開，前、后兩段骨髓腔的aa和pp。(圖ZC)下領(lǐng)小舌平面:LP，下領(lǐng)小舌距離升支后部骨皮質(zhì)離;d，下領(lǐng)神經(jīng)溝到下領(lǐng)升支后緣的距離。FigureZ，Measurementsofthemo印hologyofthemandibularramuses.(Fig.ZA)AP，anteroPosteriorlengthoftheramus:AC，thieknessofthealPlate;PC，thieknessofthePosterioreortiealPlate:a，thicknessoftwsPaeeoftheanteriorforthoftheramus:mte，thieknessofthelingualeenteroftheramus:PT，thieknessofthePosteriorforthoftheramus，widthoftheanteriorbonemarrowsPaee;PP，widthofthePosteriorbone

升支前后向的寬度AP從下領(lǐng)小舌平面向上逐漸增加;前部骨皮質(zhì)寬度AC也逐漸增加(近乙狀切跡平面有骨松質(zhì)分開的情況除外);后部骨皮質(zhì)寬度PC逐漸減小，但是減小的幅度不是很大(見圖3)。用單因素方差分析計算AP、AC和PC個測量層面之間的統(tǒng)計學(xué)差異(見表4)，以下領(lǐng)小舌平面作為基準(zhǔn)平面，其它平面與之進(jìn)行兩兩比較(見表5)。升支厚度變化規(guī)律見圖4。用單因素方差分析計算AT、MT和PT個測量層面之間的統(tǒng)計學(xué)差異(見表6)，以下領(lǐng)小舌平面作為基準(zhǔn)平面，其它平面與之進(jìn)行兩兩比較(見表7)。.‘p.Ae圈pe卡擠癬日日測量層面圖3，AP、AC及PC的漸變規(guī)律圖Fig.3， AP(anteroPosteriorlengthoftheramus)， AC(thicknessoftheanterior cortiealPlate)andPC(thieknessofthePosterioreorticalPlate)atdifferentsliees.表4，單因素方差分析比較AP、AC和PC各層面之間的差異Table4

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前9條

1 冉煒,郭冰,陳松齡,黎熾彬,李峰,鄺國璧;下頜神經(jīng)管全長三維走向的測量及其臨床意義[J];解剖學(xué)研究;2002年02期

2 廖進(jìn)民,陳海芳,張美超,樊繼宏,羅洪海,李忠華,鐘世鎮(zhèn);下頜骨截骨術(shù)相關(guān)的骨學(xué)測量及臨床意義[J];解剖學(xué)研究;2004年02期

3 趙保東,李寧毅,周仰光,宮大連,譚成勛;下頜骨的三維重建及實體解剖研究[J];華西口腔醫(yī)學(xué)雜志;2002年01期

4 姚小武,殷學(xué)民,朱明仁;下頜管的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J];中國口腔種植學(xué)雜志;2001年04期

5 華澤權(quán);鄒明宇;李樹華;;下頜升支截骨手術(shù)相關(guān)下頜管解剖標(biāo)志的多層CT測量研究[J];臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志;2006年01期

6 華澤權(quán),劉妍瓊,宋九余,陳志洪,佟浩;與下頜升支矢狀劈開截骨相關(guān)的下頜管解剖研究[J];現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志;2003年05期

7 王興,張震康;我國正頜外科的新進(jìn)展[J];中華口腔醫(yī)學(xué)雜志;2000年03期

8 張震康;我國正頜外科近年來的進(jìn)展[J];中華口腔醫(yī)學(xué)雜志;1996年03期

9 王大章;正頜外科學(xué)[J];中華醫(yī)學(xué)雜志;2002年24期

本文編號：2811614