發(fā)布時間：2020-09-03 15:15

　　 下頜支矢狀骨劈開術(SSRO)，根據下頜支解剖特點進行巧妙設計，是下頜骨外科矯治技術發(fā)展的一大突破。從最初報道至今50年的時間里，經歷了大量的改進和提高，使之成為矯治各種下頜骨畸形應用最為廣泛的一種手術方式。但同時也存在著許多并發(fā)癥，包括過度腫脹和出血、術中顳下頜關節(jié)的損傷、下牙槽神經損傷以及下頜骨近遠中段意外骨折。 有關的許多改進方法都是圍繞著降低手術過程中相關并發(fā)癥進行的，而且大多是依據臨床的觀察和經驗，可用于SSRO借鑒的解剖數據非常有限。本文用螺旋CT對下頜前突患者下頜支的解剖結構進行測量，從不同角度提示術者減少術后意外骨折和神經損傷并發(fā)癥應注意的問題。論文第一部分測量下頜前突患者下頜小舌平面下頜支的厚度，并與對照組進行比較。論文第二部分針對意外骨折這一并發(fā)癥，描述下頜前突患者的下頜支骨松質的分布以及骨皮質厚度變化情況，指導舌側骨切開的位置、深度和方向。論文第三部分針對下牙槽神經損傷這一并發(fā)癥，描述下頜前突患者下頜管的定位和走行，并評價下頜管與頰側骨皮質之間骨髓腔寬度和術后感覺神經障礙之間的關系，以便給臨床醫(yī)師提供有意義的信息，減少對下牙槽神經的損傷。 材料與方法 (一)臨床資料 1、下頜前突組與對照組下頜支厚度的對比研究 實驗組為2005年1月-2007年3月期問在中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科實施雙側下頜支矢狀骨劈開術的下頜前突患者35例(男19例，女16例)，年齡18-35歲，平均21.7歲。對照組是無頜面畸形因其它的頜骨疾病而拍攝CT的患者20例(男9例，女11例)，年齡18-37歲，平均22.2歲。 2、下頜前突患者下頜支的測量 2005年1月-2007年3月期間在中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科施行SSRO的下頜前突患者45例(男24例，女21例)，年齡18-37歲，平均22.1歲 (二)器械設備 所有患者術前采用GE lightspeed plus 16層螺旋CT掃描儀(GE MedicalSystem,American)，患者仰臥，進行上下頜骨軸位螺旋掃描，層厚1．25mm，螺距1．375:1，矩陣512×512，電壓120kV，電流320mA。 (三)測量方法 1、下頜前突組與對照組下頜支厚度的對比研究 下頜管最先形成的平面作為測量平面，測量通過下頜管中心處下頜支的厚度D；下頜管的內徑I；下頜管外壁到頰側骨皮質之間骨髓腔的寬度P；頰舌側骨皮質的厚度B和L。 2、下頜前突患者下頜支的測量 緊鄰下頜小舌上方的平面作為基礎平面0平面，向上每2．5mm為一層面，共測量9個平面。在每一平面測量以下項目：升支前后向寬度(AP)，前部骨皮質寬度(AC)，后部骨皮質寬度(PC)，升支前1／4處厚度(AT)，升支前1／4處舌側骨皮質厚度(atc)，升支前1／4處骨髓腔厚度(a)，升支中部厚度(MT)，升支中部舌側骨皮質厚度(mtc)，升支中部骨髓腔厚度(m)，升支后1／4處厚度(PT)，升支后1／4處舌側骨皮質厚度(ptc)，升支后1／4處骨髓腔厚度(p)，下頜神經溝最凹處距離后緣的距離(d)，若出現骨松質分開，記錄前、后兩段骨髓腔的長度aa和pp，在下頜小舌平面還需測量下頜小舌距離升支后部骨皮質融合處的距離LP。 3、下頜前突患者下頜管的定位和走行 通過下頜管最先形成的平面作為基礎平面0平面，向下每5mm作為一個測量平面。在每一平面測量以下項目：下頜管內徑(ID)、通過下頜管中心的下頜骨的厚度(LB)、頰舌側骨皮質的厚度(BC和LC)和下頜管外側壁到頰舌側骨皮質之間的距離(BP和LP)。 (四)感覺異常的評價 以問卷的形式，讓每一位患者描述術后下牙槽神經分布區(qū)域的感覺改變、感覺異常的持續(xù)時間，以及感覺不適的程度和對手術結果的滿意程度。根據下頜管與外側骨皮質之間骨髓腔的存在或缺失，90個半側分成2組，比較兩組間感覺神經障礙(Neurosensory Disturbance NSD)發(fā)生率之間的差異。用下頜管與外側骨壁之間最近距離作為評定指標，評價骨髓腔寬度與術后NSD之間的關系。 (五)統計學分析 測量結果采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析。采用獨立樣本t檢驗比較各測量值之間的差異，用單因素方差分析比較各測量項目在不同層面之間的差異，并用Dunnett t法進行兩兩比較，用卡方檢驗評價骨髓腔寬度和術后NSD之間的關系。以P0.05作為顯著性差異的標準。 實驗結果 1、在下頜小舌平面，下頜支的厚度分別為：實驗組8．42mm，對照組9．65mm，下頜管外壁到頰側骨皮質之間骨髓腔的寬度，實驗組為1．58mm，對照組為2．39mm。2組下頜支厚度D之間存在統計學差異(t=-4.612，P=0.000)，頰側下頜管外壁到頰側骨皮質之間骨髓腔的寬度P在2組之間也存在統計學差異(t=-5.434，P=0.000)。P與D之間的相關系數為r=0.744。 2、下頜管的內徑I、頰舌側骨皮質的厚度B和L在兩組之間的差異沒有統計學意義。下頜管的內徑I和頰側骨皮質的厚度B存在性別差異(P=0．042，P=0．023)，男性略大于女性。各項測量值左右兩側間無統計學差異。 3、升支前后向的寬度AP從下頜小舌平面向上逐漸增加；前部骨皮質寬度AC也逐漸增加(近乙狀切跡平面有骨松質分開的情況除外)；后部骨皮質寬度PC逐漸減小。 4、AP的性別差異有統計學顯著性(t=8．502，P=-0．000)，下頜小舌距離升支后部骨皮質融合處的距離LP平均為9．45mm，性別間存在統計學差異(t=3．563，P=0．001)，下頜神經溝最凹處距離后緣的距離d的性別差異也有統計學顯著性(t=2．488，P=-0．013)。 5、舌側骨皮質厚度變化，在升支前1／4處，從下頜小舌平面向上有逐漸減小的趨勢，升支中部變化不大，升支后1／4處，從下頜小舌平面向上有逐漸增加的趨勢。在下頜小舌上5mm平面，舌側骨皮質的平均厚度分別為：升支前1／4處1．68ram；中部1．68ram；后1／4處1．28mm。 6、下頜升支骨松質分布分成兩類，Ⅰ類骨松質分開的占37．5％，Ⅱ類骨松質在任何一層均未分開的占62．5％。 7、下頜管內徑(ID)、下頜骨的厚度(LB)、頰舌側骨皮質的厚度(BC和LC)和下頜管外側壁到頰舌側骨皮質之間距離(BP和LP)，左右兩側無顯著性差異，ID和BP性別差異有顯著性(BP：F=5．923，P=0．003，ID：F=32．058，P=0．000)，其它4項的性別差異沒有統計學顯著性。 8、從下頜小舌到下頜骨下緣，下頜骨厚度增加，頰舌側骨皮質也逐漸增厚，下頜管內徑變化不大。舌側骨髓腔的寬度是從無到有的逐漸遞增趨勢，而在每一層測量值中，頰側骨髓腔的寬度均大于舌側骨髓腔的寬度。 9、根據下頜管在下頜骨內的位置分為3種類型，分開類型占絕大多數，接觸和融合型分別占10．37％和2．04％。 10、45例患者，90個半側，其中27側至少有一個層面頰側骨髓腔缺失的患者，術后發(fā)生NSD的幾率為100％；在4側骨髓腔寬度小于0．3mm中，術后NSD的發(fā)生率為25％；在6側骨髓腔寬度小于0．6mm中，術后NSD的發(fā)生率為66．7％；在9側骨髓腔寬度小于0．9mm中，術后NSD的發(fā)生率為44．4％；在骨髓腔寬度為1．2mm或更寬時，均未發(fā)生術后NSD。 結論 1、下頜前突患者與對照組下頜支厚度上的差異主要是因為其頰側骨髓腔的寬度之間的差異造成的。與對照組相比，下頜前突患者下頜支的厚度更薄，下頜管外壁到頰側骨皮質之間骨髓腔的寬度更小，術中更易損傷下牙槽神經和產生意外骨折。 2、舌側骨切開應位于下頜小舌上5mm以內的區(qū)域，在下頜小舌后方9．45mm以前切開，骨切開線由后向前可輕度向下，切開深度2mm左右，向前逐漸加深。 3、下頜管最初形成后，漸漸遠離舌側向頰側靠近，在下頜孔下15～20mm之間，下頜管到頰側距離相對較近，然后又有漸遠趨勢，但其總體走行還是靠近舌側。 4、當頰側骨髓腔的寬度是0．9mm或更小時，NSD容易發(fā)生。當骨髓腔缺如時，從外側骨皮質中分離下牙槽神經十分困難，若在術前發(fā)現那些頰側骨髓腔缺失的病例，尤其是融合型的患者，建議選用其它更安全的術式，以免造成下牙槽神經不必要的損傷。
【學位單位】：中國醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2008
【中圖分類】：R782.2
【部分圖文】：

但結論一致。本實驗也得到相似的結論，與對照組患者相比，下領前突患者下領支更薄，實驗組下領支的厚度為8.42~，對照組為9.65~(圖2顯示來自不同組的2例患者在下領小舌平面下領支寬度的測量值)。實驗結果比Muto等〔，’〕和Danilo等口�！车闹德愿撸@是因為，我們選取的是下領管最先形成的平面進行的測量，是在下領小舌稍下方，而下領支厚度從下領切跡到下領下緣逐漸變寬1”，‘幻，所以測量值高于他們的報道。Tsuji等1”〕只針對下領前突患者進行研究，在與我們相近測量平面中測量結果如下，下領支厚度為8.4mfn左右，下領管內徑為2.4Inln左右

測量項目(圖ZA):AP，升支前后向的寬度;AC，前部骨皮質寬度皮質寬度;a，升支前1/4處骨髓腔厚度;mtc，升支中部舌側骨皮質支后1/4處厚度。(圖ZB)若出現骨松質分開，前、后兩段骨髓腔的aa和pp。(圖ZC)下領小舌平面:LP，下領小舌距離升支后部骨皮質離;d，下領神經溝到下領升支后緣的距離。FigureZ，Measurementsofthemo印hologyofthemandibularramuses.(Fig.ZA)AP，anteroPosteriorlengthoftheramus:AC，thieknessofthealPlate;PC，thieknessofthePosterioreortiealPlate:a，thicknessoftwsPaeeoftheanteriorforthoftheramus:mte，thieknessofthelingualeenteroftheramus:PT，thieknessofthePosteriorforthoftheramus，widthoftheanteriorbonemarrowsPaee;PP，widthofthePosteriorbone

升支前后向的寬度AP從下領小舌平面向上逐漸增加;前部骨皮質寬度AC也逐漸增加(近乙狀切跡平面有骨松質分開的情況除外);后部骨皮質寬度PC逐漸減小，但是減小的幅度不是很大(見圖3)。用單因素方差分析計算AP、AC和PC個測量層面之間的統計學差異(見表4)，以下領小舌平面作為基準平面，其它平面與之進行兩兩比較(見表5)。升支厚度變化規(guī)律見圖4。用單因素方差分析計算AT、MT和PT個測量層面之間的統計學差異(見表6)，以下領小舌平面作為基準平面，其它平面與之進行兩兩比較(見表7)。.‘p.Ae圈pe卡擠癬日日測量層面圖3，AP、AC及PC的漸變規(guī)律圖Fig.3， AP(anteroPosteriorlengthoftheramus)， AC(thicknessoftheanterior cortiealPlate)andPC(thieknessofthePosterioreorticalPlate)atdifferentsliees.表4，單因素方差分析比較AP、AC和PC各層面之間的差異Table4

【參考文獻】

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本文編號：2811614