【摘要】：研究目的基于血管顯微吻合技術(shù)的口腔頜面部修復(fù)重建手術(shù)是目前治療復(fù)雜顱頜面缺損的強(qiáng)有力手段。近十年來,隨著皮瓣外科發(fā)展迅速,各皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)的基本明確,各類皮瓣都形成了完整的體系,血管化游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損已經(jīng)越來越普及。而各種肌皮瓣和骨肌皮瓣的靈活應(yīng)用和顯微外科器械的發(fā)展,使口腔頜面部的修復(fù)重建外科更加的功能化和個(gè)性化。但是,血管化游離皮瓣的制備過程仍需要豐富的外科經(jīng)驗(yàn),手術(shù)時(shí)間長、復(fù)雜情況多,目前僅大型三甲醫(yī)院開展較多。因?yàn)樾g(shù)后的皮瓣壞死常常導(dǎo)致再次的手術(shù)、住院周期延長和更高住院費(fèi)用的產(chǎn)生,容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和不良事件。在顯微外科開展的早期,皮瓣的失敗率高達(dá)20%左右,不發(fā)達(dá)國家和地區(qū)甚至更高。隨著技術(shù)的嫻熟和器械的更新進(jìn)步,皮瓣的失敗率也逐步下降,醫(yī)療發(fā)達(dá)的歐美國家和我國最強(qiáng)的頜面外科醫(yī)療中心報(bào)道的皮瓣成功率在98%-90%之間。顯微外科對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求和對(duì)患者自身?xiàng)l件要求較普通手術(shù)都要高,因?yàn)槠浒殡S著更高的失敗風(fēng)險(xiǎn)和失敗后的后續(xù)醫(yī)療甚至糾紛更多,包括供區(qū)的巨大創(chuàng)傷、受區(qū)的二次修整以及術(shù)后長時(shí)間的創(chuàng)面處理等�？偠灾�,血管化游離皮瓣失敗的代價(jià)對(duì)于醫(yī)患雙方都是高昂的,我們希望皮瓣的壞死率和并發(fā)癥越少越好。因此,通過研究和了解哪些因素會(huì)導(dǎo)致皮瓣失敗率的增加,哪些術(shù)中的操作和應(yīng)對(duì)措施能降低皮瓣失敗的發(fā)生率非常的重要。然而,目前醫(yī)學(xué)界尚無完善的游離皮瓣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系以及皮瓣圍手術(shù)期的管理指南。本次研究的目的就是通過我們口腔醫(yī)療中心近五、六年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以及大量的文獻(xiàn)查閱和學(xué)習(xí),希望能初步建立游離皮瓣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和管理機(jī)制。影響皮瓣的因素有很多,從治療時(shí)間的角度來劃分這些影響因素,可以分為術(shù)前因素、術(shù)中因素和術(shù)后因素;從醫(yī)患雙方角度又可以分為患者自身體質(zhì)的客觀因素和醫(yī)生醫(yī)療主觀因素。其中術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)因素主要是患者自身的全身情況為主,也就是說這些因素是既定事實(shí)的,比如肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓等,是醫(yī)生無法改變的客觀因素。另外醫(yī)生做出的皮瓣類型的選擇也是術(shù)前所擬定的,它可能隨著不同醫(yī)生的理解發(fā)生選擇的變化,因此皮瓣類型的選擇是醫(yī)生的主觀因素。術(shù)中因素主要是醫(yī)生手術(shù)操作過程中對(duì)皮瓣存活率的產(chǎn)生影響的一些因素,例如受區(qū)血管的選擇、吻合工具的選擇,手術(shù)時(shí)間的長短等,這些也都屬于主觀因素。術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素報(bào)道極少,因?yàn)閷?duì)于顯微外科手術(shù)患者術(shù)后的處理行業(yè)早已達(dá)成共識(shí),術(shù)后頭位的擺放、血管活性藥物的使用、術(shù)區(qū)的引流等都有易于皮瓣的存活。為什么本次研究要先將這些風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行歸類和劃分呢?因?yàn)榧韧暮芏嘌芯看嬖谥`區(qū),術(shù)中的主觀因素之間存在著可能的相互干擾和混淆,單變量的回歸分析是不準(zhǔn)確的,可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)偏差。先對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析和分類,有助于我們的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。我們既要對(duì)患者術(shù)前全身因素的評(píng)估;也要了解術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素的管控、有益因素的選擇;這些都需要我們進(jìn)一步的研究。為達(dá)到這一目的,我們回顧了 2013年3月-2019年2月全部共297位游離皮瓣患者的臨床資料,通過對(duì)297例患者的風(fēng)險(xiǎn)因素和手術(shù)結(jié)果的數(shù)據(jù)分析,篩選出一些皮瓣失敗的高危因素和皮瓣成功的促進(jìn)因素,這樣可以讓我們優(yōu)化患者的手術(shù)選擇,有效的干預(yù)危險(xiǎn)因素,降低皮瓣失敗的風(fēng)險(xiǎn)。研究方法1.回顧分析297例患者的術(shù)前全身因素,包括性別、年齡、身高、體重、肥胖(BMI指數(shù))、糖尿病、高血壓、吸煙、皮瓣類型選擇,根據(jù)不同的因素對(duì)患者進(jìn)行分組,詳細(xì)記錄每組患者的臨床資料和皮瓣預(yù)后,應(yīng)用SPSS軟件卡方檢驗(yàn)和多因素邏輯回歸分析來分別計(jì)算這些術(shù)前因素與皮瓣存活率的相關(guān)性。2.回顧性對(duì)照研究術(shù)前新輔助化療對(duì)血管化皮瓣的影響。在297例患者中,2017年7月至2019年2月共有26例患者術(shù)前使用新輔助化療,以這26位患者作為觀察組,取同時(shí)間段34例未接受新輔助化療的皮瓣患者作對(duì)照組,應(yīng)用SPSS軟件四格表卡方檢驗(yàn)計(jì)算術(shù)前化療對(duì)皮瓣存活有無影響。3.回顧性研究手術(shù)醫(yī)師主觀的臨床因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,包括靜脈顯微吻合器的使用、受區(qū)血管的選擇、術(shù)中吻合口擴(kuò)血管藥物的使用等。應(yīng)用SPSS軟件的卡方檢驗(yàn)和多變量邏輯回歸分析297個(gè)游離皮瓣手術(shù)的術(shù)中主觀因素與皮瓣存活率的相關(guān)性,因?yàn)槠ぐ觐愋偷倪x擇與術(shù)中因素密切相關(guān)且同屬于主觀因素,各因素相互之間存在混雜因素,因此皮瓣類型也納入到多變量回歸曲線分析中。研究結(jié)果1.回顧性分析了297位接受游離皮瓣修復(fù)術(shù)的患者的術(shù)前臨床資料,其中男性患者221例,女性患者76例,年齡最長者79歲,最幼者12歲,平均年齡為53.56歲�；颊呒膊〔课环植记闆r:頰部72例(23.99%),牙齦45例(15.20%),頜骨57例(19.26%),舌部77例(26.01%),口底21 例(7.09%),腭部 13例(4.39%),咽部2例(0.68%),唇部5例(1.69%),面部皮膚3例(1.01%),腮腺2例(0.68%)。術(shù)前所有患者均未做放射治療。術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得到以下結(jié)果,其中單因素卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果:皮瓣類型選擇p=0.476;糖尿病p0.01;高齡患者p=0.729;BMI指數(shù)p=0.523;吸煙史p=0.588;高血壓史p=0.854。再用多變量邏輯回歸分析得出以下數(shù)據(jù):皮瓣類型選擇p=0.254;糖尿病p0.01;高齡患者p=0.362;BMI指數(shù)p=0.768;吸煙史p=0.834;高血壓史p=0.732。2.對(duì)新輔助化療后行血管化皮瓣手術(shù)的患者進(jìn)行分析對(duì)照研究,26例化療后患者出現(xiàn)1例皮瓣壞死,存活率為96.15%,34例未接受化療的患者中出現(xiàn)4例皮瓣壞死,存活率為88.24%。應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析p=0.271。3.回顧性分析了297位接受游離皮瓣修復(fù)術(shù)的患者術(shù)中操作記錄,其中使用Couple微血管吻合器吻合靜脈83例,其中失敗5例,失敗率6.02%;其余214例顯微鏡下手工縫合血管,失敗29例,失敗率13.55%;在血管選擇的不同組里,非常規(guī)血管吻合患者共68例,其中失敗17例,失敗率25.0%;選擇常規(guī)血管吻合的229位患者有17例發(fā)生了皮瓣壞死,失敗率7.42%,卡方檢驗(yàn)結(jié)果p0.01;術(shù)中使用血管活性藥物患者147例,皮瓣壞死9例,失敗率6.12%;未使用血管活性藥物患者150例,皮瓣壞死25例,失敗率16.67%,卡方檢驗(yàn)結(jié)果p=0.004。最后用多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析吻合血管的選擇和血管活性藥物的使用對(duì)游離皮瓣的預(yù)后有直接的影響:皮瓣類型p=0.684;血管吻合方式p=0.318;血管活性藥物使用p=0.045;不同的吻合血管選擇p0.01。研究結(jié)論1.血管化游離皮瓣的術(shù)前因素中僅糖尿病是高危風(fēng)險(xiǎn)因素。在研究中通過文獻(xiàn)回顧,發(fā)現(xiàn)術(shù)前的放療會(huì)大大增加手術(shù)的難度,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前放療會(huì)增加皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn),因此我們認(rèn)為放療也是術(shù)前的危險(xiǎn)因素之一。2.本研究通過統(tǒng)計(jì)術(shù)中操作的不同點(diǎn)并進(jìn)行分組對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)用非常規(guī)血管進(jìn)行顯微吻合會(huì)給皮瓣帶來額外的風(fēng)險(xiǎn),而術(shù)中使用罌粟堿擴(kuò)張吻合血管能減少皮瓣壞死的發(fā)生。而使用顯微血管吻合器并沒有比手工吻合血管帶來更加高的皮瓣成功率,但是可以減少手術(shù)醫(yī)生的操作時(shí)間。查閱大量文獻(xiàn)后我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程補(bǔ)液7L也是皮瓣預(yù)后不佳的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素。3.根據(jù)數(shù)據(jù)的分析結(jié)合文獻(xiàn)的回顧,將不同的風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)估,初步建立皮瓣風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R782

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本文編號(hào)：2745694