<正>1病例資料患者女性,66歲,主因"間斷胸痛20 d,加重15 h"入院。20 d前開始出現(xiàn)間斷胸痛,位于胸骨下段,為脹痛,伴背痛,多于勞累或夜間出現(xiàn),每次持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等,經(jīng)休息后可緩解。15 h前無(wú)明顯誘因胸痛再發(fā),癥狀持續(xù)不緩解,心電圖示竇性心律,心率64次/min,Ⅰ、Ⅱ、av L、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.1 m V伴T波低平、倒置,avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 m V,查心肌酶、肌鈣蛋白T（troponin T,TnT）升高,給予藥物治療后胸痛緩解。既往有高血壓病史,5個(gè)月前下樓時(shí)摔倒,臀部著地,曾間斷腰部及右下肢疼痛,未系統(tǒng)診治。 

【文章來(lái)源】：首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào). 2020,41(06)北大核心

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【部分圖文】：

CT示左側(cè)腹膜后血腫(住院第5天)

入院后予阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d抗血小板、依諾肝素鈉注射液0.7 mL Q12 h抗凝、降壓、穩(wěn)定斑塊等治療。入院后第3天行冠狀動(dòng)脈造影檢查,造影結(jié)果提示:冠狀動(dòng)脈起源正常,供血呈均衡型,左主干未見異常,前降支近段30%節(jié)段性狹窄,近中段40%局限性狹窄,回旋支近段90%局限性狹窄,遠(yuǎn)段75%局限性狹窄,右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)則,近段80%節(jié)段性狹窄,前向血流均為TIMI 3級(jí)。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI),術(shù)中于右冠狀動(dòng)脈近段植入Promus Premier 3.0 mm×20 mm 藥物支架1枚。于回旋支近段植入Promus Premier 3.5 mm×12 mm 藥物支架1枚,于回旋支遠(yuǎn)段植入Promus Premier 2.25 mm×12 mm藥物支架1枚,術(shù)中共應(yīng)用普通肝素8 000 U。術(shù)后繼續(xù)阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、依諾肝素抗栓治療。查心臟超聲提示二尖瓣后葉脫垂伴中度關(guān)閉不全,左心室擴(kuò)大(左心室舒張末期內(nèi)徑5.1 cm),左心室肥厚(室間隔厚度1.2 cm、后壁厚度1.1 cm),心包積液(少-中量),左心室射血分?jǐn)?shù) 58%�？紤]二尖瓣脫垂可能與心肌缺血相關(guān),術(shù)后患者無(wú)不適主訴。第4天轉(zhuǎn)入普通病房,開始下地活動(dòng)。第5天開始出現(xiàn)左髖疼痛,伴左下肢活動(dòng)受限,查體左髖及左腹股溝區(qū)壓痛,考慮坐骨神經(jīng)痛,給予對(duì)癥止痛治療,效果欠佳,骨科會(huì)診建議完善腰椎及髖關(guān)節(jié)平片。第5天夜間患者突發(fā)胸痛,持續(xù)不緩解,監(jiān)測(cè)心電圖可見Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,診斷急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗死,行急診冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支中段100%閉塞,局部可見血栓影,行血栓抽吸,復(fù)查造影提示,回旋支中段80%節(jié)段性狹窄,可見管狀?yuàn)A層。再次經(jīng)橈動(dòng)脈途經(jīng)行PCI術(shù),術(shù)中于回旋支中段植入Promus Premier 2.75 mm×28 mm支架1枚,復(fù)查造影未見血栓及夾層,血流TIMI 3級(jí)。術(shù)中應(yīng)用肝素10 000 U,術(shù)后胸痛完全緩解。與此同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者貧血貌,左下腹腹壁可觸及包塊,伴左側(cè)腰部及左下肢疼痛加重,查血常規(guī)提示,血紅蛋白101 g/L,較前明顯下降(圖1),介入術(shù)后急行盆腔電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示腹膜后血腫(retroperitoneal hematoma, RPH)(圖2),左髖平片未見異常。因患者行經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入手術(shù), RPH考慮與手術(shù)操作無(wú)關(guān),屬自發(fā)性腹膜后出血。術(shù)后患者竇性心動(dòng)過(guò)速、低血壓,監(jiān)測(cè)血紅蛋白進(jìn)行性下降,伴神志淡漠,考慮急性失血性休克,停用抗血小板及抗凝藥物,予積極升壓,魚精蛋白輸注,輸注紅細(xì)胞及血漿,當(dāng)日晚出現(xiàn)喘憋、大汗等急性左心衰表現(xiàn),予擴(kuò)管利尿等藥物治療不緩解,血氧維持不住,行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,監(jiān)測(cè)血紅蛋白仍呈下降趨勢(shì),血紅蛋白最低至71 g/L。第6天行腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、腰動(dòng)脈造影,左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及L1-4腰動(dòng)脈行超選擇性栓塞術(shù),術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白未再下降,生命體征穩(wěn)定。第13天開始加用硫酸氫氯吡咯雷75 mg/d,監(jiān)測(cè)血紅蛋白無(wú)下降趨勢(shì)(圖1)。第18天予拔除氣管插管,患者出現(xiàn)明顯腹脹、惡心,不能進(jìn)食,予間斷胃腸減壓、積極促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及中藥治療,腹部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。第32天加用阿司匹林腸溶片100 mg/d聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療,監(jiān)測(cè)血紅蛋白無(wú)明顯下降。出院前復(fù)查下腹及盆腔CT、左下腹超聲提示腹膜后血腫較前縮小,可見機(jī)化。血紅蛋白升至109 g/L。患者左下肢疼痛減輕,可下地活動(dòng),病情好轉(zhuǎn)出院。圖2 CT示左側(cè)腹膜后血腫(住院第5天)

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
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本文編號(hào)：3603844