糖尿病酮癥酸中毒（DKA）時(shí)發(fā)生腹痛者并不少見(jiàn),但如不及時(shí)鑒別腹痛原因,會(huì)延誤診治。該文報(bào)道1例并發(fā)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（ASMAE）的DKA患者。ASMAE在發(fā)病早期可有急性腹痛病史,但缺乏特異性癥狀,難以與其他急腹癥區(qū)別,通常在晚期被診斷。在臨床診治中,臨床醫(yī)生應(yīng)警惕在DKA診治期間血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),提高對(duì)ASMAE的認(rèn)識(shí)。快速、準(zhǔn)確地對(duì)ASMAE患者做出病情判斷,及時(shí)完成相關(guān)輔助檢查,對(duì)患者的生存和預(yù)后至關(guān)重要。 

【文章來(lái)源】：現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生. 2020,36(17)

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腹部強(qiáng)化CT核查

患者，女，42歲。因“多尿、多飲、口干2年，腹痛1 周，惡心、嘔吐1d”于2017年7月收入院�；颊呷朐�2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲、口干癥狀，查隨機(jī)血糖17.7 mmol/L，診斷為糖尿病，開(kāi)始口服消渴丸（每次5粒，每天3次）降糖治療，偶爾測(cè)空腹血糖控制在8.0mmol/L左右，未監(jiān)測(cè)餐后2h血糖。入院10d前自行停用降糖藥物。1周前出現(xiàn)腹痛，臍周明顯，不劇烈，可忍受，無(wú)發(fā)熱、腹瀉、便血等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿酮體3+，腹部CT檢查未見(jiàn)明顯異常，患者未進(jìn)一步住院診治。1d前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐少量水樣物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿液分析顯示尿酮體3+，尿糖4+，尿蛋白+，糖化10.7%，血淀粉酶（-），給予補(bǔ)液、降糖等治療后癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)本院急診查血?dú)夥治觯簆H 7.268，堿剩余-16.1mmol/L，二氧化碳分壓（PCO2)19.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa），診斷考慮為DKA，為求進(jìn)一步診治收入院。患者否認(rèn)既往有高血壓、冠心病史，10年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)有糖尿病家族史、吸煙史等。入院時(shí)查體：體溫36.3℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓138/87mm Hg。神清，痛苦面容，呼吸有爛蘋(píng)果氣味。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)約3cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見(jiàn)胃、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，劍突下及臍周壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性；腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)均無(wú)叩擊痛，腸鳴音6～10次/分。雙下肢不腫。入院后診斷考慮：DKA，不排除急性胃腸炎。給予補(bǔ)液、降糖、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥支持治療�；颊呷朐汉髳盒摹I吐消失（相關(guān)檢查結(jié)果見(jiàn)表1、圖1）。6h后訴腹痛減輕，但腹脹明顯，且入院前1d開(kāi)始未排氣、排便，囑患者暫禁食、禁飲。10h后患者訴腹痛、腹脹加重，伴呼吸困難，急查胸、全腹、盆腔CT平掃：（1）胸部CT平掃未見(jiàn)異常；（2）輕度脂肪肝；（3）盆腔少許積液。請(qǐng)消化科會(huì)診：診斷為腹痛待查，DKA，建議給予灌腸通便、口服乳果糖及促動(dòng)力治療。入院24h后患者腹痛、腹脹仍明顯，嘔吐少量胃內(nèi)容物，可見(jiàn)血絲，查體：腹部平坦，軟，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未及，Murphy征陰性；腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音消失。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.386、堿剩余-10.1mmol/L、PCO221.1mm Hg，尿酮體陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞30.27×109 L-1，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值28.15×109 L-1，中性粒細(xì)胞百分比93.0%，血細(xì)胞比容33.9%，血小板計(jì)數(shù)349×109 L-1,D-二聚體5.33μg/mL。凝血常規(guī)：纖維蛋白原11.40g/L。考慮患者腹痛待查：急性胃腸炎？腸梗阻？腸系膜動(dòng)脈栓塞？糖尿病性胃腸神經(jīng)病變？腹部立位X線：腸梗阻，同時(shí)預(yù)約腹部強(qiáng)化CT核查，繼續(xù)禁食、禁飲，給予促進(jìn)胃腸動(dòng)力、通便、營(yíng)養(yǎng)支持、胰島素降糖治療等，并加用抗凝、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染治療等。入院48h后腹部強(qiáng)化CT:(1）腸系膜上動(dòng)脈多發(fā)血栓，腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞；（2）小腸不全梗阻，考慮部分小腸壁缺血，腹膜滲出，腹盆腔積液；（3）肝右葉多發(fā)小斑片狀略低密度影，灌注異常？（4）考慮脾臟梗死。見(jiàn)圖2。急請(qǐng)血管外科會(huì)診，診斷：ASMAE、腸梗阻、脾動(dòng)脈栓塞、脾臟梗死�；颊卟∏槲Ｖ�，建議轉(zhuǎn)科手術(shù)治療。于患者及家屬知情同意下予轉(zhuǎn)血管外科診治，急診行腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)。術(shù)中確切壞死腸袢總長(zhǎng)度約2.6m，行小腸-小腸端側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后小腸病理檢查：慢性化膿性炎癥伴肉芽形成，腸系膜化膿性炎，局灶血管內(nèi)血栓形成。術(shù)后繼續(xù)根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素降糖治療。出院后隨訪近2年來(lái)患者應(yīng)用口服藥物降糖，自訴血糖控制可，無(wú)血栓栓塞復(fù)發(fā)。圖2 腹部強(qiáng)化CT核查

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]Mesenteric ischemia: Pathogenesis and challenging diagnostic and therapeutic modalities[J]. Aikaterini Mastoraki,Sotiria Mastoraki,Evgenia Tziava,Stavroula Touloumi,Nikolaos Krinos,Nikolaos Danias,Andreas Lazaris,Nikolaos Arkadopoulos.  World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. 2016(01)
[2]老年腸系膜上動(dòng)脈血栓形成誤診一例原因分析[J]. 王博,宋曉敏.  臨床誤診誤治. 2013(08)
[3]Challenges in diagnosing mesenteric ischemia[J]. Teun C van den Heijkant,Bart AC Aerts,Joep A Teijink,Wim A Buurman,Misha DP Luyer.  World Journal of Gastroenterology. 2013(09)
[4]糖尿病急性并發(fā)血栓閉塞性脈管炎及腸系膜廣泛血栓形成1例[J]. 李?lèi)倠?  實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2004(03)

碩士論文
[1]主要癥狀為腹痛的糖尿病酮癥酸中毒患者臨床特點(diǎn)分析[D]. 王云霞.福建醫(yī)科大學(xué) 2018



本文編號(hào)：3488700