<正>痛風(fēng)石是尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的系統(tǒng)性疾病,多累及全身各處關(guān)節(jié),但累及頸椎的痛風(fēng)石報(bào)道較罕見^[1,2],尤其是累及寰樞關(guān)節(jié)者國內(nèi)外極少見報(bào)道。由于顱頸交界區(qū)的痛風(fēng)石發(fā)病率極低,且初始癥狀與頸椎病易于混淆,易造成誤診或漏診。我院收治1例寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石急性發(fā)作致呼吸循環(huán)衰竭患者,總結(jié)報(bào)告如下。 

【文章來源】：中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志. 2020,13(04)

【文章頁數(shù)】：4 頁

【部分圖文】：

術(shù)中術(shù)后情況及病理表現(xiàn)

脊柱痛風(fēng)石的治療大多以保守治療為主，控制尿酸水平治療必不可少[14]，而且脊柱痛風(fēng)石持續(xù)進(jìn)展，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至壓迫脊髓，影響治療效果，所以需要早期進(jìn)行干預(yù)[15]。但顱頸交界區(qū)的痛風(fēng)石急性發(fā)作的治療，尚無先例可以參考。該例寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石急性發(fā)作，由于周圍組織的水腫，已壓迫延髓的呼吸循環(huán)中樞，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，在經(jīng)過早期的抗炎、脫水等保守治療后，治療效果不理想，患者隨時(shí)可能面臨死亡的危險(xiǎn)。如何快速解除延髓的壓迫，恢復(fù)心跳、呼吸功能成為搶救的重點(diǎn)。手術(shù)方法包括前路減壓和后路減壓2種方法，但由于寰樞關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，前路手術(shù)較為困難和危險(xiǎn)，所以后路減壓成為理想的手術(shù)方法。必要時(shí)聯(lián)合前路或者二期前路手術(shù)。而在后路減壓過程中，需要注意的是，痛風(fēng)石可能對(duì)硬脊膜產(chǎn)生侵襲和粘連，所以在清理硬膜囊周圍痛風(fēng)石結(jié)晶時(shí)，要做到適可而止，無需全部清理硬膜囊上的痛風(fēng)結(jié)晶，只需清理背側(cè)與兩側(cè)的壓迫物，盡量減少對(duì)硬膜囊表面的操作和牽拉，避免加重脊髓損傷或腦脊液漏。寰樞關(guān)節(jié)痛風(fēng)石急性發(fā)作治療上較為棘手，與脊柱其他部位的痛風(fēng)石相比，更容易侵襲壓迫延髓，影響呼吸、循環(huán)、體溫中樞，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙和呼吸、心跳功能障礙，甚至危及生命，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化治療方案，以減輕或解除延髓壓迫，維持生命體征穩(wěn)定。

患者，男，37歲，因“頸項(xiàng)部疼痛伴發(fā)熱、呼吸困難2天，加重1小時(shí)”于2017年10月急診入院�；颊�2 d前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，轉(zhuǎn)頭受限，伴發(fā)熱、畏寒，體溫最高達(dá)39.8℃，輕微呼吸困難，呼吸時(shí)無力感。自行服用“感冒沖劑”后癥狀稍緩解。1 h前呼吸困難癥狀逐漸加重，伴胸悶、氣促，急送入院。既往高尿酸血癥伴全身多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石病史10余年，間斷服用秋水仙堿和別嘌呤醇等藥物。體溫38.8℃，呼吸32次/分，呼吸淺快，心率49次/分，血壓92/55 mmHg，血氧飽和度85%。查體：可見肘、腕、掌、指、踝、跖趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)結(jié)節(jié)。頸椎屈伸活動(dòng)輕度受限，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)完全喪失。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，皮膚感覺正常，雙側(cè)肱三頭肌腱反射、膝腱反射與跟腱反射正常，雙側(cè)霍夫曼征和巴彬斯基征陰性。術(shù)前頸椎JOA評(píng)分為8分。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酐104.7μmol/L，尿酸710.2μmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.12×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)16.06×109/L，紅細(xì)胞沉降率80 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白272 mg/L，降鈣素原0.063 ng/ml;Na 126.6 mmol/L,Cl 90.8 mmol/L,K 4.04 mmol/L。心電圖顯示二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心率51次/分。頸椎X線片示寰椎側(cè)塊明顯前移，寰樞椎骨質(zhì)密度不均勻，其內(nèi)呈混雜密度影，寰樞關(guān)節(jié)模糊，間隙顯示不清。寰樞關(guān)節(jié)CT三維重建顯示：(1)寰樞關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，可見多發(fā)囊狀低密度影，周圍可見多發(fā)斑片狀高密度影，符合痛風(fēng)改變；(2)樞椎齒狀突病理性骨折，骨質(zhì)不連續(xù)，斷端輕度移位；(3)寰樞關(guān)節(jié)半脫位。四肢CT顯示雙側(cè)踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)面骨質(zhì)可見多發(fā)斑片狀低密度影，邊緣可見硬化邊，周圍可見多發(fā)團(tuán)塊狀、片狀高密度影，符合痛風(fēng)改變。頸椎MRI示寰樞關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)破壞，伴周圍混雜信號(hào)影，壓迫延髓（圖1）。初步診斷為：(1)寰樞椎椎體及椎管內(nèi)痛風(fēng)石形成伴急性發(fā)作；(2)寰樞椎病理性骨折脫位伴脊髓壓迫、呼吸抑制伴休克。鑒別診斷：(1)腫瘤：該患者有全身多發(fā)痛風(fēng)石病史，有突發(fā)畏冷、高熱癥狀，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)顯著增高，影像學(xué)上雖有寰樞關(guān)節(jié)占位，但CT顯示骨質(zhì)多發(fā)不規(guī)則破壞伴有多發(fā)高密度斑片影，MRI顯示不規(guī)則軟組織影伴周圍水腫影，與腫瘤的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不符。(2)膿腫：該患者雖有高熱、畏冷等癥狀，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高，但降鈣素原僅輕微升高，而且CT與MRI顯示實(shí)質(zhì)性占位，可以排除感染性膿腫。入院后經(jīng)脫水、抗炎等治療后癥狀無明顯改善，入院3 h后呼吸困難進(jìn)行性加重，血氧飽和度逐漸下降至66%，緊急進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。治療方案包括：(1)一期急診行寰樞椎后路減壓及枕頸融合術(shù)，維持生命體征穩(wěn)定；(2)隨訪痛風(fēng)石進(jìn)展情況，如果痛風(fēng)石持續(xù)增大壓迫頸髓，需二期前路病灶清除術(shù)。一期急診行寰樞椎后路減壓、枕頸融合術(shù)，術(shù)中可見延髓硬膜囊外緣大量黃白色牙膏狀結(jié)晶沉積，周圍水腫明顯，壓迫硬膜囊，并侵襲枕骨大孔后緣骨質(zhì)、寰椎后弓及樞椎椎板，予切除樞椎椎板、寰椎后弓及部分枕骨大孔骨質(zhì)，神經(jīng)剝離器小心刮除硬膜囊周圍痛風(fēng)結(jié)石，注意緊貼硬膜囊的痛風(fēng)結(jié)石避免過多操作，以免由于痛風(fēng)石與硬膜囊粘連導(dǎo)致腦脊液漏。充分減壓延髓硬膜囊，大量生理鹽水反復(fù)沖洗后，行枕頸融合。術(shù)后病理報(bào)告為纖維素性滲出，痛風(fēng)結(jié)石沉積伴痛風(fēng)肉芽腫形成，痛風(fēng)石呈分葉狀結(jié)構(gòu)（圖2）。術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，脫水消腫、抗感染，甲基強(qiáng)的松龍持續(xù)靜滴24 h治療。術(shù)后24 h生命體征逐漸穩(wěn)定，體溫37.2℃，血壓140/85 mmHg，心率90次/分，氧飽和度100%。術(shù)后48 h順利脫離呼吸機(jī)自主呼吸，呼吸頻率21次/分。術(shù)后13 d痊愈出院，切口甲級(jí)愈合，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，皮膚感覺正常。頸椎JOA評(píng)分為17分。出院后口服非布司他片40 mg/d控制尿酸，血尿酸水平控制在280～370μmol/L。患者獲得22個(gè)月隨訪，隨訪期間出現(xiàn)3次全身痛風(fēng)石急性發(fā)作，癥狀輕，經(jīng)抗炎止痛對(duì)癥治療后癥狀消失。2019年8月末次隨訪時(shí)頸椎MRI顯示寰樞前方病灶稍縮小，椎管未見壓迫（圖3），未予進(jìn)一步行前路病灶清除術(shù)。

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]Spinal gout:A review with case illustration[J]. Hossein Elgafy,Xiaochen Liu,Joseph Herron.  World Journal of Orthopedics. 2016(11)



本文編號(hào)：3307656