【摘要】：研究背景膿毒癥是一個系統(tǒng)性的、機體對有害炎癥的響應(yīng),嚴重膿毒癥(急性器官功能障礙繼發(fā)于確定或疑似感染)和膿毒性休克(嚴重膿毒癥和液體復(fù)蘇不可逆轉(zhuǎn)低血壓)。血小板減少癥是膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克常見的并發(fā)癥,和疾病的嚴重程度相關(guān),并預(yù)示著非常嚴重的后果。膿毒癥是ICU患者發(fā)生血小板減少的獨立危險因素。低血小板計數(shù)是膿毒癥患者疾病嚴重程度的一個重要標志,是決定膿毒癥患者死亡率的重要因素之一。如何有效地改善、治療和控制膿毒癥血小板減少成為臨床醫(yī)師治療膿毒癥的關(guān)鍵問題之一。膿毒癥血小板減少癥的機制是復(fù)雜的,許多感染致病菌可導(dǎo)致膿毒癥如細菌、病毒、真菌、立克次氏體等等。目前研究表明,持續(xù)性或慢性病毒和感染可導(dǎo)致慢性血小板減少,如慢性丙肝病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、人類微小病毒B19等,而臨床常見大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等細菌感染也常常合并血小板減少癥。細菌和病毒感染與膿毒癥血小板減少癥發(fā)病密切相關(guān),但其發(fā)病機制尚未完全闡明,目前除積極控制感染、必要時輸注血小板,尚無有效治療膿毒癥血小板減少的方法。唾液酸是廣泛存在生物體中的一種天然糖酸復(fù)合物,是重要的生物信息傳遞分子。血小板膜糖蛋白的糖鏈末端均有唾液酸(SA)修士覆蓋,維持血小板的穩(wěn)定性。唾液酸酶,也稱為神經(jīng)氨酸苷酶,是自然界中唾液酸釋放的外切糖苷酶能夠促進唾液酸從唾液酸復(fù)合物和唾液酸糖苷復(fù)合物末端清除。唾液酸酶廣泛存在于病毒、細菌和哺乳動物的細胞中。靜止的血小板內(nèi)部含有唾液酸酶活性內(nèi)部池,在機體受到感染或者外源細菌釋放新的唾液酸酶到血清均可導(dǎo)致血小板唾液酸酶活性激活和增強。外源性和內(nèi)源性唾液酸酶可以水解血小板糖蛋白終端的唾液酸,導(dǎo)致血小板去唾液酸化,而去唾液酸化的血小板可以被肝臟所清除,這一過程在膿毒癥中很可能通過加入唾液酸酶抑制劑而被阻止。奧斯他韋(達菲),廣泛應(yīng)用于臨床的有效的抗流感藥物。它是病毒唾液酸酶(也稱為神經(jīng)氨酸苷酶)抑制劑,有報道應(yīng)用醋酸奧司他韋治療患有慢性免疫血小板減少癥(ITP)的病人。由此我們假設(shè)血小板去唾液酸化與膿毒癥血小板減少的發(fā)病機制密切相關(guān),唾液酸酶抑制劑奧司他韋應(yīng)用很可能糾正嚴重膿毒癥患者的血小板減少癥。研究目的本研究旨在明確血小板去唾液酸化與膿毒癥血小板減少發(fā)病的關(guān)系,從而詮釋膿毒癥血小板減少癥的一種可能的發(fā)病機制,同時評價唾液酸酶抑制劑奧司他韋在嚴重膿毒癥血小板減少癥患者促進或改善血小板生長的重大作用,為膿毒癥血小板減少癥的治療提供新的治療目標和對策。研究方法1.研究對象的選擇：采用前瞻性、隨機、多中心、臨床對照研究(RCT)方法,選擇2014-05月到2016-2月入住山東齊魯醫(yī)院、煙臺毓璜頂醫(yī)院、煙臺傳染病醫(yī)院和煙臺山醫(yī)院的來自ICU、呼吸科、血液科、傳染病科的感染伴或者不伴有血小板減少的膿毒癥患者,包括嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者。2.研究分組：研究Ⅰ選取健康成年人為陰性對照組；隨機選取入住年齡在18到80歲的膿毒癥患者,根據(jù)感染后伴或不伴血小板減少分為：(1)膿毒癥血小板減少組；(2)膿毒癥血小板正常組。研究Ⅱ選取嚴重膿毒癥伴血小板減少(PLT≤50×109/L)患者,根據(jù)電腦隨機序列號,隨機分為；(1)奇數(shù)號：奧司他韋應(yīng)用組；(2)偶數(shù)號：對照組。3.入選標準：膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者診斷標準：根據(jù)2012年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南的診斷標準。簡單說,膿毒癥是由明確或疑似感染加上至少兩個下列條件：體溫高于38.3℃或低于36℃,心率超過90次/分,呼吸急促,精神狀態(tài)改變,白細胞(WBC)計數(shù)大于12×109/L或小于4×109/L或升高的血漿原降鈣素(PCT)的水平。嚴重膿毒癥定義為膿毒癥+器官功能障礙。膿毒性休克被定義為膿毒癥十低血壓(液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓)或高乳酸血癥。血小板減少癥診斷標準：細菌、病毒、真菌等感染致病菌導(dǎo)致血小板減少,血小板計數(shù)小于100×109/L。4.排除標準：假性血小板減少(血標本凝固,或者EDTA依賴的血小板抗體是否存在)；年齡小于18歲或者大于85歲；入院小于24小時；心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；懷孕和哺乳期患者；惡性腫瘤或血液病患者；有骨髓、肝、腎、小腸移植史患者；6個月內(nèi)接受或正在接受免疫抑制劑和激素治療患者；終末期肝或腎功能衰竭者；測試前輸注血小板患者；藥物相關(guān)性血小板減少患者,如抗生素、肝素、低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑、ADP—受體拮抗劑、急性酒精中毒等。5.研究終點：主要觀察結(jié)果為血小板去唾液酸化水平、血小板整體反應(yīng)率和全因28天死亡率。次要結(jié)果包括血小板恢復(fù)時間、血小板輸注量。血小板整體反應(yīng)率被定義為入組后血小板計數(shù)恢復(fù)至正常水平以上(100×109/L)的人數(shù)占入組總?cè)藬?shù)百分比。血小板恢復(fù)時間計算為患者入組到血小板計數(shù)100×109/L的時間間隔。6.數(shù)據(jù)收集：入組患者記錄以下數(shù)據(jù)：1)患者年齡、性別、疾病、既往病史、住院號、入住ICU原因。2)入住重癥患者24h序貫器官衰竭評分(SOFA)和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)及預(yù)后死亡率、住ICU時間、住院時間、ICU死亡率及全因28天死亡率。3)血小板去唾液酸化水平。4)入組時實驗室數(shù)據(jù)包括血液和化學(xué)測試,凝血化驗和動脈血氣分析。5)明確感染致病菌的各種檢驗,如病毒相關(guān)抗體檢測、G實驗、GM實驗,及各種臨床標本的細菌培養(yǎng),如痰、肺泡灌洗液、血、尿、引流液、分泌物等。6)干預(yù)治療,如機械通氣和持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。7)各種并發(fā)癥出現(xiàn),如膿毒癥休克、急性呼吸衰竭綜合征、出血和血栓等事件。8)血小板輸注數(shù)量。各種實驗室數(shù)據(jù)采集限定在膿毒癥發(fā)病的24小時內(nèi)。7. 奧司他韋的應(yīng)用：研究Ⅱ兩組患者治療上均根據(jù)2012拯救嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的診治原則,予以抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物等相關(guān)治療。奧司他韋治療組：應(yīng)用足量抗生素基礎(chǔ)上,入組24小時內(nèi)開始給予奧司他韋75mg q12h口服5天；對照組：只應(yīng)用足量抗生素,兩組患者均每日檢測血小板的計數(shù),直到血小板升至100×109以上。不良反應(yīng)記錄：重點記錄發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐、肝功能不良反應(yīng)及血栓形成等不良反應(yīng)。8. 血小板制備：抽取受試者外周靜脈血2m1放入真空抗凝(EDTA或者肝素抗凝)管中,離心得富含血小板血漿,取20-50ul加入流式管中離心,得血小板沉淀。同時檢測血常規(guī)明確血小板計數(shù)。9.去唾液酸化檢測：流式細胞術(shù)檢測血小板表面去唾液酸化后暴露的β Gals的水平,即以PE-Cy5-CD41a單克隆抗體標記血小板,并同時標以FITC-RCA-I, FITC-ECL, FITC-sWGA,測定記錄RCA-I、ECL、sWG A的熒光百分比用來反映血小板去唾液酸化水平。10.統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS16.0軟件完成。所有變量均進行正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布變量以均數(shù)±標準差(x±SD)表示,非正態(tài)分布變量以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示,分類數(shù)據(jù)顯示為計數(shù)(百分比)。組間正態(tài)分布變量組間比較采用單樣本t檢驗或one-way ANOVA,非正態(tài)變量組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗,組間頻數(shù)比較采用x2檢驗。血小板計數(shù)與年齡、SOFA、 APACHE Ⅱ等各個臨床變量的相關(guān)相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析,影響28天是否死亡的多因素相關(guān)分析采用Logistic回歸模型。采用Kaplan-Meier生存分析對奧司他韋治療組和對照組20天累計生存時間進行比較。多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型分析兩組奧司他韋治療成功的影響因素,在我們的研究中,這些變量包括年齡,性別,APACHE Ⅱ,SOFA和血小板有效生長時間等等。對比數(shù)據(jù)的差異程度P0.01提示差異十分顯著,P0.05提示統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性。研究結(jié)果1.整個研究中,276名患者被觀察,261例符合入組標準。其中134個是膿毒癥不伴有血小板減少癥患者,127人為膿毒癥伴血小板減少癥患者。而127例膿毒癥不伴有血小板減少癥患者中,110名為嚴重膿毒癥患者同時血小板計數(shù)小于50×109/L參與研究Ⅱ。隨機化后僅52例患者使用抗生素治療(對照組),而其他54患者使用抗生素治療+奧司他韋(奧司他韋組)。28天隨訪完成率為96.4%。2.膿毒癥血小板減少患者比沒有血小板減少癥的患者有較高的SOFA評分[10(5,12)和5(3.25,7),P0.001). PCT水平[6.69(1.0,38.9)和1.0(0.32,5.36),P0.001)和肌酐水平[88(63.3,225)μmol/L和225(56,119.0)μmol/L,P=0.036),但有較低的平均動脈壓(79.6±14.7 vs86.8±15.5mmHg,P0.001)。膿毒癥血小板減少癥患者比沒有血小板減少癥的有較高的腎臟替代(25.2%比14.2%,P=0.029)和膿毒性休克(18.9%比8.2%,P=0.017)發(fā)生率。28天死亡率高膿毒癥血小板減少癥患者和無血小板減少癥的患者比(分別為36.2%和14.2%,P0.001)。3.影響28天死亡率的危險因素分析結(jié)果表明血小板計數(shù)與28天死亡率呈負相關(guān)(OR=0.963,95% CI：0.930-0.997,P=0.033)4.研究表明,血流感染、大腸桿菌和新布尼亞病毒感染是膿毒癥患者易發(fā)生血小板減少癥的危險因素。相比之下,肺部感染和銅綠假單胞菌綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌引起的膿毒癥,血小板減少癥的發(fā)生率相對少。5.數(shù)據(jù)表明,膿毒癥伴血小板減少癥患者其血小板去唾液酸化水平較不伴有血小板減少癥患者明顯增高,正如檢測凝集素對比ECL(5.70±4.37% vs2.33±1.90%:P0.001),RCA-I(95.64±4.19% vs 90.14±8.88%; P0.05)or sWGA(0.50±0.293% vs 0.15±0.95%;P0.001)。6.奧司他韋治療治療后兩組的反應(yīng)和結(jié)果提示,隨機化治療后15天內(nèi)血小板反應(yīng)率在奧司他韋組是45對54例(83.3%)相比,對照組是34對52例對照組(65.4%,P=0.045)。血小板恢復(fù)時間對比奧司他韋組5(4,6)天,對照組7(5,10)天(P0.01)。血小板輸血量奧司他韋組(0.676±1.36單位)較對照組(1.35±1.98單位；P=0.044)明顯減少。7.奧司他韋治療后兩組血小板計數(shù)隨著時間變化對比。最初,血小板計數(shù)分別為奧司他韋組41.81±10.29×109/L和對照組46.69±9.13×109/L,兩組之間無顯著差異(P=0.560)。兩組血小板計數(shù)隨著時間不斷增加,第四天奧司他韋組達到91.30±21.51×109/L、對照組達到58.17±32.99×109/L,P=0.031,有統(tǒng)計學(xué)差異。從第四天到九天,兩組之間有顯著差別,其中第7、8、9天差異十分顯著,第十天血小板計數(shù)分別為奧司他韋組198.8±82.6×109/L,對照組147.7±81.78×109/L,P=0.684,自第十天后兩組血小板計數(shù)統(tǒng)計學(xué)無差異。8.多變量Cox比例風(fēng)險模型被用來評估各個變量與奧司他韋治療的影響,其中SOFA、血小板生長有效時間、機械通氣、CVVH的P值均0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義,提示以上因素均影響奧司他韋治療的成功率。研究結(jié)論1.膿毒癥血小板減少患者血小板表面去唾液酸化水平明顯高于不伴有血小板減少患者,表明血小板去唾液酸化很可能參與了膿毒癥血小板減少的發(fā)病機制。2.血小板減少與膿毒癥嚴重程度有關(guān),是決定膿毒癥患者死亡的一個重要的風(fēng)險因素。3.研究表明抗生素聯(lián)合奧司他韋治療嚴重膿毒癥血小板減少癥可明顯增加血小板反應(yīng)率、縮短血小板恢復(fù)時間同時降低血小板輸注量。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R459.7

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本文編號：2553935