發(fā)布時間：2019-09-29 08:29

【摘要】：目前重型腦損傷(severe traumatic brain injury, sTBI)是死致殘的主要原因，直到現(xiàn)在，尚無有效治療藥物，治療的重點是識別和控制繼發(fā)性腦損傷,顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測是最常用的監(jiān)測指標,只能反應(yīng)顱內(nèi)容積的平衡，不能反映腦血流與腦代謝。局部腦組織氧分壓(partial pressure of brain tissue oxygen, PbtO2)監(jiān)測是目前腦氧代謝最直接、可靠的方法，最新的TBI指南就包含了PbtO2監(jiān)測，但沒有說明如何處理PbtO2，采用哪些治療措施能夠升高PbtO2。甘露醇是目前滲透治療的首選藥物，也存在許多副作用，新近研究表明，高滲鹽水（hypertonicsaline，HTS）具有優(yōu)異的降顱壓效果，副作用少，滲透治療對PbtO2的影響如何？PbtO2能否為甘露醇的替代藥物提供選擇的依據(jù)？sTBI患者常有貧血，需要輸注紅細胞(red blood cell transfusion，RBCT)，血紅蛋白（hemoglobin,Hgb）在什么水平需要輸血仍然沒有確立，輸血對PbtO2的影響能否為sTBI患者提供更合理的輸血策略？sTBI常常伴隨合并多發(fā)傷，容易發(fā)生缺氧和低血壓，加重了繼發(fā)性損傷，影響了患者預(yù)后，目前合并的多發(fā)傷對于sTBI腦缺氧的影響到底如何，尚不明確。綜上所述，本研究分為以下三個部分內(nèi)容： 第一部分：腦組織氧分壓聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在治療重型顱腦損傷中的作用 目的探討腦組織氧分壓聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷治療的指導(dǎo)意義，以提高腦氧為目標干預(yù)治療的效果。方法對江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年6月至2012年6月收治收治46例重型顱腦損傷患者，隨機分成兩組，每組23例，即：應(yīng)用腦組織氧分壓聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者（Pbt02組）與單獨進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者（ICP組），兩組患者的治療目標維持顱內(nèi)壓＜20mmHg，腦灌注壓≥60mmHg，對腦組織氧分壓監(jiān)測患者，將腦組織氧分壓目標控制≥20mmHg，傷后六月比較兩組死亡率及格拉斯哥預(yù)后評分。結(jié)果兩組平均每天的顱內(nèi)壓、腦灌注壓水平相似的，ICP組患者死亡率21.7%（5例），預(yù)后良好47.8%（11例），而Pbt02組死亡率8.7%（2例），預(yù)后良好65.2%（15例），兩組比較（P＜0.05）。Pbt02監(jiān)測共發(fā)現(xiàn)236次腦缺氧（PbtO2＜20mm Hg），通過對病因處理，使65%的腦缺氧得以糾正（PbtO2≥20mm Hg），增加吸入氧濃度，鎮(zhèn)靜，血管升壓藥物使用，是糾正PbtO2降低最常用的措施。在PbtO2組中，生存者中對PbtO2治療有效率為72%，而死亡者為35%（P＜0.05）；預(yù)后良好者中對PbtO2治療有效率為81%，而預(yù)后不良者為44%（P＜0.05）。結(jié)論與單獨ICP監(jiān)測相比，PbtO2聯(lián)合ICP監(jiān)測并依據(jù)PbtO2進行指導(dǎo)治療能夠改善PbtO2，能夠降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善預(yù)后。 第二部分治療因素對重型顱腦損傷患者腦組織氧分壓的影響 一、3%高滲鹽水與20%甘露醇治療重型顱腦損傷對腦組織氧分壓的影響 目的研究3%高滲鹽水與20%甘露醇治療重型顱腦損傷顱內(nèi)高壓的同時能否升高腦組織氧分壓。方法對江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年6月-2012年6月收治收治40例重型顱腦損傷患者，隨機分成兩組：3%高滲鹽水組和20%甘露醇組，采取前瞻性研究，通過顱內(nèi)壓降階梯治療，當顱內(nèi)壓大于20mm Hg時，依據(jù)隨機化分組情況，接受3%高滲鹽水或者20%甘露醇進行滲透性治療，同時連續(xù)進行多參數(shù)監(jiān)測，觀察治療后30min、60min、120min、180min腦組織氧分壓、顱內(nèi)壓、平均動脈壓、腦灌注壓、中心靜脈壓變化。結(jié)果40例重型顱腦損傷患者中，18例接受3%高滲鹽水治療，而17例接受20%甘露醇治療，5例患者顱內(nèi)壓小于20mmHg沒有接受滲透治療。兩種藥物均在治療后30min降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓(p0.05)，60min時最明顯，持續(xù)至180min，與20%甘露醇相比，3%高滲鹽水治療后60min至180min，伴隨著平均動脈壓的升高、腦灌注壓增加效果更加明顯，而且同時能夠升高腦組織氧分壓(p0.05)，而20%甘露醇在各時間點對腦組織氧分壓無明顯影響(p＞0.05)。結(jié)論與20%甘露醇相比，3%高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓、增加腦灌注壓的同時能夠升高腦組織氧分壓，還能夠降低重型顱腦損傷患者的死亡率，改善患者預(yù)后。 二、輸注晶體紅細胞對重型顱腦損傷患者早期腦組織氧分壓的影響 目的研究輸注晶體紅細胞對重型顱腦損傷患者早期腦組織氧分壓影響。方法對江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU2010年6月-2012年6月收治收治18例血紅蛋白介于70-90g/L、PbtO2＜20mmHg接受輸注晶體紅細胞（2單位）的重型顱腦損傷患者（GCS8），采取前瞻性研究，觀察輸血治療前和輸血治療后1-4h腦組織氧分壓、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、動脈血氧飽和度、血紅蛋白濃度的變化。結(jié)果對18例重型顱腦損傷患者20次的輸血進行分析，輸血治療后4h內(nèi)，腦組織氧分壓升高5.3±2.4mm Hg(p＜0.05)，血紅蛋白濃度升高11±6g/L(p＜0.05)，顱內(nèi)壓、腦灌注壓、動脈血氧飽和度、CPP變化無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。65%(n=13)的患者腦組織氧分壓升高，35%(n=7)的患者不變化或降低。多重逐步回歸分析顯示血紅蛋白濃度與腦組織氧分壓呈正相關(guān)（偏回歸系數(shù)0.12，95%的可信區(qū)間為0.04-0.22，，P＜0.05）。結(jié)論：輸注濃縮晶體紅細胞早期能夠升高腦組織氧分壓。 第三部分：PbtO2聯(lián)合ICP多參數(shù)監(jiān)測在急性重型顱腦損傷合并多發(fā)傷治療中的作用 目的探討腦組織氧分壓（PbtO2）聯(lián)合顱內(nèi)壓（ICP）、平均動脈（MAP）壓、中心靜脈壓（CVP）多參數(shù)監(jiān)測對重型顱腦損傷合并多發(fā)傷治療的指導(dǎo)意義和以PbtO2為目標干預(yù)治療的效果。方法對江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2010年6月-2012年6月收治收治20例單純的重型顱腦損傷患者(GCS＜8, ISS＜16)與20例重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者(GCS＜8，ISS＞16)應(yīng)用PbtO2、ICP、MAP、CVP多參數(shù)監(jiān)測，進行前瞻性研究，治療目標為控制ICP＜20mm Hg，維持腦灌注壓（CPP）≥60mmHg，PbtO2≥20mmHg。比較兩組繼發(fā)性損傷的發(fā)生情況，比較兩組傷后六月死亡率及GOS評分。結(jié)果在治療后2h、24h、48h、72h重型顱腦損傷合并多發(fā)傷組與單純重型顱腦損傷組之間ICP、CPP結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PbtO2監(jiān)測結(jié)果顯示，重型顱腦損傷合并多發(fā)傷組在監(jiān)測后2h、24h、48h PbtO2數(shù)值低于單純重型顱腦損傷組，PbtO2＜20mmHg次數(shù)多于單純重型顱腦損傷組（P＜0.05），而至72h差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單純重型顱腦損傷組患者死亡率35%（7例），預(yù)后良好率45%（9例），重型顱腦損傷合并多發(fā)傷組死亡率是40%（8例），預(yù)后良好占40%（8例）（P＞0.05）。單純重型顱腦損傷的患者中有65%的腦缺氧得以糾正（PbtO2≥20mm Hg），重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者中有78%的腦缺氧得以糾正（PbtO2≥20mmHg）（P＜0.05）。結(jié)論PbtO2聯(lián)合ICP、MAP、CVP多參數(shù)監(jiān)測能夠有效發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷繼發(fā)性損傷患者腦缺氧，多發(fā)傷加重了重型顱腦損傷腦缺氧，依據(jù)PbtO2為目標的治療能夠糾正腦缺氧，降低重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的死亡率，改善預(yù)后。
【圖文】：

VMCA＜76cm/s；＞60 歲者，VMCA＜45cm/s），提示大腦低灌注，診斷腦缺血。5.ICP 監(jiān)測ICP 探頭置入方法 選擇額角側(cè)腦室穿刺部位，即正中矢狀線旁開 2.5cm、發(fā)跡后 2.5c膚皮下組織，顱骨鉆孔一枚，尖刀挑開硬腦膜，將 ICP 監(jiān)測探頭（Camino，美國 Ino-care 公司產(chǎn)品）直接置入腦室內(nèi)，探頭監(jiān)測參數(shù)穩(wěn)定后進行監(jiān)測，開顱手術(shù)患者將探置硬腦膜下（圖 1. c）。6.PbtO2監(jiān)測PbtO2探頭置入方法 選擇額部顱骨鉆孔，側(cè)腦室穿刺，尖刀挑開硬腦膜，導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘質(zhì)內(nèi)，然后拔出導(dǎo)絲，將 PbtO2探頭（Licox II，德國 GMS 公司產(chǎn)品）置入腦實質(zhì)內(nèi)，h，探頭監(jiān)測參數(shù)穩(wěn)定后進行監(jiān)測。開顱手術(shù)的患者術(shù)后立即放入腦氧監(jiān)測的探頭。探頭位性病變的對側(cè)，將探頭放置在對側(cè)，避開挫傷區(qū)域。如果是彌漫性軸索損傷的患者，優(yōu)勢半球的一側(cè)。所有患者術(shù)后復(fù)查頭顱 CT 了解探頭放置的是否滿意（圖 1. b）。

按照一般處理后有56%（13名）的患者PbtO2＜20 mm Hg（圖3）。ICP＞20mmHg（8名）的5%（6名）的PbtO2＜20 mm Hg，ICP＜20mmHg（15名）的患者中47%（7名）的PbtO2＜20 m4）； CPP＜60mm Hg（7名）的患者中71%（5名）的PbtO2＜20 mm Hg，CPP≥60mm Hg（1者中50%（8名）的PbtO2＜20 mm Hg（圖5）。PbtO2監(jiān)測天數(shù)為4.77 ±3.75 d， 236次0mm Hg，28次PbtO2＜10mm Hg，平均每天的PbtO2為35.8 ±12.6 mm Hg，最低 PbtO2的平均12 ±7.68mmHg，PbtO2＜20mmHg的為8.2 ±4.32次，PbtO2＜10mmHg為4±0.27次。
【學位授予單位】：蘇州大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：R651.15

【參考文獻】

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本文編號：2543828