【摘要】：背景：血流動力學監(jiān)測是危重癥患者循環(huán)支持與管理的基石,肺動脈漂浮導(dǎo)管曾經(jīng)被認為是血流動力學監(jiān)測的金標準,但由于其創(chuàng)傷很大和并發(fā)癥較多,在臨床上的應(yīng)用越來越少。在血流動力學監(jiān)測的同時兼顧肺水的管理與考量,將使血流動力學的監(jiān)測與管理變的更為均衡與全面,由于經(jīng)肺熱稀釋法血流動力學監(jiān)測技術(shù)具有測量常規(guī)血流動力學參數(shù)的同時兼顧評估血管外肺水的能力,從而得以在臨床上廣泛使用。但在臨床實踐中,我們發(fā)現(xiàn)其在血流動力學及血管外肺水的監(jiān)測過程中會受到多種因素的影響。目的：本研究旨在探討不同溫度指示劑注射部位、肺部病變以及心律失常對經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測的血流動力學指標和血管外肺水的影響,以便臨床上更為準確、有效地使用經(jīng)肺熱稀釋法進行血流動力學監(jiān)測。方祛：1.選取8只雜種犬制備成失血性休克模型,觀察在不同的血流動力學狀態(tài)下,分別采用頸內(nèi)靜脈(上腔靜脈系統(tǒng))和股靜脈(下腔靜脈系統(tǒng))注射溫度指示劑,觀察不同溫度指示劑注射部位對于經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測結(jié)果的影響。2.選取6只北京長條豬通過靜脈注射油酸制備急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)模型,然后先后分別向肺泡內(nèi)及胸膜腔內(nèi)灌注一定量的生理鹽水,采用經(jīng)肺熱稀釋法測定灌注前后的血管外肺水(EVLW)數(shù)值,觀察灌注前后EVLW變化與所灌注生理鹽水量之間的相關(guān)性。3.采用經(jīng)肺熱稀釋血流動力學監(jiān)測技術(shù)對12名急診重癥監(jiān)護病房的陣發(fā)性房顫病人進行監(jiān)測,觀察房顫前及房顫過程中心率、平均動脈壓、心指數(shù)(CI)、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)(SVRI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)以及肺部超聲測定的B線數(shù)目的變化。結(jié)果：1.在失血過程中隨著血容量下降,兩組動物的CI,全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)逐漸下降,與基線比較均出現(xiàn)顯著差異(尸0.05)；而SVRI逐漸上升,與基線比較均具有明顯的統(tǒng)計學差異(P0.05); EVLWI在失血前后無顯著改變。同一時間點兩種監(jiān)測方法之間的比較：兩組間CI、SVRI無顯著差異(P0.05)；下腔組的GEDVI顯著高于上腔組,且具有統(tǒng)計學差異(P0.05),約高估20-25%；下腔組的EVLWI稍高于上腔組,但無統(tǒng)計學差異(P0.05)。2.基礎(chǔ)狀態(tài)下正常肺組織EVLW含量為(276.6±10.8) ml, ALI模型制作成功后EVLW含量為378.9+12.2m1,與基礎(chǔ)狀態(tài)相比有統(tǒng)計學意義(P0.001)；肺泡灌注前后EVLW的變化與實際肺泡灌注生理鹽水量之間也具有良好的相關(guān)性(r=0.973,P0.001)；胸腔內(nèi)灌注前后測定的EVLW無變化(P0.001)。3.患者發(fā)生房顫時心率較基線狀態(tài)下的心率明顯上升(123.3±20.0 bpm vs 98.9±12.3 bpm, P=0.006);平均動脈壓(86.9±10.2 mmHg vs 93.0±12.5 mmHg, P=0.058)、CI (2.82±0.62 L/min/m2 vs 3.31±1.02 L/min/m2, P=0.058)及SVRI(2254±947 dyn·s±cm-5·m2 vs 2302±828 dyn·s·cm-5·m2, P=0.351)無明顯變化；ITBI明顯升高(1333±90 ml/m2 vs 937±111 ml/m2, P0.001); EVLWI明顯升高(16.1±1.1 ml/kg vs 6.5±1.9 ml/kg, P0.001),而房顫發(fā)生前后肺部超聲測定的B線數(shù)目無顯著變化(10.0±4.2 vs 9.4±4.4,P=0.180)。結(jié)論：1.經(jīng)股靜脈注射溫度指示劑測定的心輸出量與頸內(nèi)靜脈接近,而對于容量指標及血管外肺水則會出現(xiàn)高估。2.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)對EVLW的監(jiān)測準確性較高,胸腔內(nèi)積液對于EVLW的監(jiān)測無明顯影響。3.陣發(fā)性房顫會對經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)監(jiān)測的肺水及容量指標造成一定的影響和干擾。
【圖文】：

眾多研究Ｗ及我們既往的研究證明ＰｉＣＣＯ利用經(jīng)肺溫度稀釋法測得的ＣＯ逡逑與同時利用肺動脈導(dǎo)管測得的Ｃ０相關(guān)良好在相同指示劑位移距離的情況下逡逑ＣＯ越高，曲線出現(xiàn)越早，且曲線越為低平；ＣＯ越低，溫度曲線則出現(xiàn)越晚，逡逑溫度曲線也越為凸顯。逡逑

房一左屯、室一－＞股動脈（見圖２），跨越了整個胸腔血流循環(huán)系統(tǒng)；而肺動脈導(dǎo)管逡逑測定必輸出量時的溫度指示劑位移的途徑為右屯、房右屯、室＾肺動脈，跨越了右逡逑也系統(tǒng)（見圖３邋）。由此可見經(jīng)肺熱稀釋法測定必輸出量位移距離較肺動脈導(dǎo)逡逑管長，，所Ｗ與肺動脈導(dǎo)管溫度稀釋曲線相比，經(jīng)肺溫度稀釋曲線更長、更平坦（見逡逑圖４）。眾多研究Ｗ及我們既往的研究證明ＰｉＣＣＯ利用經(jīng)肺溫度稀釋法測得的ＣＯ逡逑與同時利用肺動脈導(dǎo)管測得的Ｃ０相關(guān)良好在相同指示劑位移距離的情況下逡逑ＣＯ越高，曲線出現(xiàn)越早，且曲線越為低平；ＣＯ越低，溫度曲線則出現(xiàn)越晚，逡逑溫度曲線也越為凸顯。逡逑ＣＶ邋ｂｏｌｕｓ邋ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ邐ＰｉＣＣＯ逡逑Ｅｊｙ邋＇逡逑Ｉ邋ＲＡＥＤＶ邋１邋ＲＶＥＤＶ邋□邋Ｐ目Ｖ邋Ｐｉ邋ＬＡＥＤＶ邋！邋ＬＶＥＤＶ逡逑、＇？、遠—逡逑圖２邋ＰｉＣＣＯ經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)測定ＣＯ示意圖逡逑ＣＶ邋ｂｏｌｕｓ邋ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ邋ＰＡＣ逡逑Ｉ邋．邋．．騙屓嗓逡逑ＲＡＥＤＶ邋：：邋ＲＶＥＤＶ邋巧邋ＰＢＶ邋口邋ＬＡＥＤＶ邋；邋ＬＶＥＤＶ逡逑＼Ａ邋．邋ｙ邋／邋．逡逑、、巧Ｖ邋—＇＇逡逑—，＿：Ｊ——逡逑圖３肺動脈導(dǎo)管熱稀釋測定ＣＯ示意圖逡逑１６逡逑
【學位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學院
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R459.7

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本文編號：2536582