【摘要】：目的：第一部分進(jìn)行左室動(dòng)脈偶聯(lián)在膿毒性心肌病中的臨床研究,探索臨床治療膿毒性心肌病的合理方法；第二部分建立內(nèi)毒素休克膿毒性心肌病模型,通過(guò)調(diào)整不同灌注壓觀察左室動(dòng)脈偶聯(lián)及心臟損傷程度；第三部分探討左室動(dòng)脈偶聯(lián)在ECMO治療膿毒性心肌病的作用。 方法：第一部分臨床研究,回顧2012年12月-2014年1月我院重癥醫(yī)學(xué)科感染性休克合并膿毒性心肌病(SIC)46例患者,分生存組和死亡組,記錄不同時(shí)間點(diǎn)每搏指數(shù)(SVI)、心臟指數(shù)(CI)、全心舒張末容積指數(shù)(GEDI)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、乳酸(Lac)、中心靜脈氧飽和度(Scv02)、中心靜脈與動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值(Pcv-aC02),分析心臟彈性(Ees)、動(dòng)脈彈性(Ees)及心室動(dòng)脈偶聯(lián)(Ea/Ees)、每搏功(SW)、總機(jī)械功(PVA)、心臟做功效率(SW/PVA),比較各點(diǎn)間參數(shù)以及分析不同時(shí)間點(diǎn)參數(shù)間相關(guān)性,分析生存組和死亡組心室動(dòng)脈偶聯(lián)狀態(tài)。 第二部分動(dòng)物模型研究,雜犬隨機(jī)分四組：C組對(duì)照組(n=6)：采用相同手術(shù)操作和在相同時(shí)間點(diǎn)注射與實(shí)驗(yàn)藥物等體積的生理鹽水。按照內(nèi)毒素休克后調(diào)節(jié)去甲腎上腺素劑量維持灌注壓在不同水平分三組,A組基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓MAP組(n=6),B基礎(chǔ)MAP下降10%組(n=6),D基礎(chǔ)MAP下降15%組(n=6),行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末容積EDV和左室收縮末容積ESV,評(píng)價(jià)心室動(dòng)脈偶聯(lián)情況,抽血檢測(cè)肝腎功、血常規(guī)及血乳酸水平,實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)行心肌組織病理檢查。 第三部分動(dòng)物模型研究,建立犬內(nèi)毒素休克SIC模型實(shí)施ECMO支持調(diào)整流量,按低流量(0.1-1L)、中流量(1.1-2L)和高流量(2.1-3L)調(diào)節(jié)流量,記錄參數(shù)：心率HR、每搏量SV、持續(xù)心輸出量CCO、股動(dòng)脈收縮壓SBP、心臟SW、總機(jī)械功PVA、做功效率SW/PVA,及動(dòng)脈彈性Ea、心臟彈性Ees、左室動(dòng)脈偶聯(lián)Ea/Ees、射血分?jǐn)?shù)EF、左室收縮末容積ESV、左室舒張末容積EDV、肺動(dòng)脈嵌壓PAOP及混合靜脈血氧飽合度Sv02、乳酸Lac,分析心臟做功及其效率變化,評(píng)價(jià)左室動(dòng)脈偶聯(lián)變化及其影響因素,并觀察心臟功能及組織灌注。 結(jié)果：第一部分：生存組：1.Ea/Ees與對(duì)外做功、做功效率和每搏量相關(guān),與組織灌注相關(guān)；2.SIC前24h和SIC后12h SVRI與Ea正相關(guān),SIC24h后動(dòng)脈順應(yīng)性增加；3.本回顧性研究中如果12hEes下降10.3%,MAP85mmHg比95mmHg好;4.發(fā)生SIC時(shí)Ea、Ea/Ees增加,Ees下降,Ea與SVRI有關(guān)；5.SIC后6小時(shí)Ees下降到最低,SIC后12小時(shí)Ees開始增加；6.SIC24小時(shí)后Ea、Ea/Ees明顯降低,Ees48小時(shí)才明顯升高；死亡組：死亡組患者SIC30h后Ea持續(xù)降低,Ees降低,Ea/Ees無(wú)改善； 第二部分：靜脈注射內(nèi)毒素后出現(xiàn)休克,LPS注射后1小時(shí)和8小時(shí)出現(xiàn)心肌抑制,心功能出現(xiàn)“雙谷現(xiàn)象”；復(fù)蘇后內(nèi)毒素休克模型血流動(dòng)力學(xué)特征符合高排低阻的特點(diǎn),組織灌注變差,器官功能受損；內(nèi)毒素休克血白細(xì)胞計(jì)數(shù)先降低后升高；“第一谷”心肌對(duì)多巴酚丁胺dobu刺激敏感,2.5ug/kg. min就能降低Ea/Ees,改善心功能,隨dobu劑量增加Ea/Ees降低；在不同dobu劑量下,A、B、D各組間Ea/Ees無(wú)明顯差異；“第二谷”心肌對(duì)dobu隨劑量增加Ea/Ees增加,心功能惡化,A、B各組間Ea/Ees無(wú)明顯差異；內(nèi)毒性休克時(shí)維持不同目標(biāo)MAP,與A組比,D組SVR較低(P0.05),A組與B組間SVR無(wú)差異(P0.05); LPS注射后1小時(shí)內(nèi)毒素休克合并SIC, Ea降低,復(fù)蘇后Ea恢復(fù),A組Ea較D組升高；LPS后8h B組Ea較D組升高,余時(shí)間點(diǎn)兩組Ea差異不顯著；LPS注射后1小時(shí)A、B、D三組Ees明顯降低,在3-7hA、B組Ees較D組明顯升高,A組Ees較B組升高,而在8hA、B組Ees較D組降低；LPS注射后1小時(shí)Ea/Ees明顯增加,2小時(shí)后Ea/Ees明顯下降；A,B,D組Ea/Ees3-7h均較C組降低,其中A組Ea/Ees最低,A、B組間Ea/Ees差異不顯著；在LPS8h A, B組Ea/Ees明顯增加,出現(xiàn)SIC,而D組Ea/Ees無(wú)明顯增加,未出現(xiàn)SIC；注射LPS后3-7h,三組中A組心肌做功最多,B組與A組做功無(wú)明顯差異,在8hA,B組SW明顯下降,而D組心肌在8hSW無(wú)明顯下降；內(nèi)毒素休克后A組動(dòng)物心肌做功效率在注射LPS后3-7h最高,在8hA,B組動(dòng)物心肌做功效率明顯下降,而D組心肌8h后做功效率無(wú)明顯下降；內(nèi)毒素休克后心肌酶明顯升高,隨時(shí)間延長(zhǎng)損傷逐漸加重；D組LPS4h以后心肌酶較A組明顯低；內(nèi)毒素休克三組LPS注射后4、6小時(shí)乳酸明顯升高,組間無(wú)明顯差異,但是8小時(shí)后A、B乳酸較D組明顯增高；心肌病理大體觀察表明,B、D心肌較C組乳頭肌出血水腫,A組乳頭肌出血水腫明顯；鏡下發(fā)現(xiàn)膿毒性心肌病心肌纖維水腫明顯,A組和B組心肌纖維排列紊亂,甚至有斷裂現(xiàn)象,D組心肌纖維排列較整齊。 第三部分：1.內(nèi)毒素注射后8小時(shí)出現(xiàn)心臟功能抑制；2. ECMO流量0.1L至0.5L后SBP升高(P0.01),Sw增加,在0.7L時(shí)SV明顯下降,SBP下降,SW明顯下降,之后SBP無(wú)明顯變化,Sw隨SV變化而變化,2L時(shí)Sw明顯降低(P=0.039)；流量由2.1L到2.2L時(shí)SBP明顯下降,SV明顯下降(P=0.013),SW明顯下降(P0.01)；在2.3L以后,SV增加,SW增加；3.流量由0.1L增加至0.4L時(shí),PVA降低,SW/PVA增加(P0.001)；流量在0.5L時(shí)SBP升高PVA增加,SW/PVA降低。流量由1.1L增加至1.4L后SBP未明顯下降,PVA下降更明顯,SW/PVA增加；流量在2.2L,ESV降低,SW/PVA略有增加,在流量2.5L時(shí)PVA未增加,Sw持續(xù)增加,SW/PVA增加,達(dá)到74%(P=0.0021)；4.流量由0.1L增加至1L時(shí),SV無(wú)明顯下降,而SBP上升,Ea增加(P0.01),Ees先增加后下降,流量由1.1L增加至2.0L,SBP無(wú)明顯下降,SV下降,Ea增加(P=0.0101)；流量由1.1L增加到1.4L時(shí)ESV下降,Ees增加,Ea/Ees下降,在流量2.2L時(shí)SV明顯下降,Ea增加明顯(P0.01),2.3L時(shí)SV增加,Ea開始下降,ESV下降,Ees增加,Ea/Ees達(dá)到1.45,之后SV增加,Ea下降,直到3.0L；在2.5L時(shí)Ees增加(P0.01), Ea/Ees下降到0.69；5.相關(guān)性分析表明,SBP與ESV正相關(guān),r2=0.2790,P=0.0027；SBP與Ea/Ees呈正相關(guān),r2=0.4687,PO.0001：6.隨增加ECMO流量到0.4L,EF增加(P0.001),之后SBP增加,ESV增加,EF下降；在中等流量、高流量時(shí)ESV逐漸下降,EF也增加；在2.5L時(shí)隨著Ea/Ees降低,EF增加到69%,出現(xiàn)了容量反應(yīng)性；7. ECMO流量3.0L時(shí)乳酸水平較流量0.1L明顯下降(P=0.0347);8. ECMO在流量flowECMO/CCO在1.66-1.97之間時(shí)ESVSV,實(shí)現(xiàn)了心室動(dòng)脈偶聯(lián)最佳狀態(tài),為最佳ECMO流量,心臟出現(xiàn)容量反應(yīng)性,心功能恢復(fù),可以減少ECMO流量及其做功,增加心臟做功,來(lái)達(dá)到心臟和EMCO功能的合理匹配。 結(jié)論：第一部分.1.SIC的發(fā)生、發(fā)展與左室動(dòng)脈偶聯(lián)密切聯(lián)系,Ees和Ea同時(shí)影響SIC發(fā)生、轉(zhuǎn)歸,前者是基礎(chǔ),后者是促發(fā)因素；2.治療膿毒性心肌病時(shí)應(yīng)改善心室動(dòng)脈偶聯(lián),早期策略是降低Ea,后期目標(biāo)是提高Ees;3. SIC恢復(fù)時(shí)Ea下降早,與心室動(dòng)脈偶聯(lián)改善一致,Ees恢復(fù)延遲；4.SIC前后36h內(nèi)較低的外周血管阻力可以降低Ea；5.心室動(dòng)脈偶聯(lián)與心臟對(duì)外做功、做功效率和每搏量相關(guān),并與組織灌注相關(guān)。 第二部分.1.內(nèi)毒素休克心肌抑制對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)不同,提示心肌抑制發(fā)病機(jī)制不同；2.膿毒性心肌病的發(fā)生與心室動(dòng)脈偶聯(lián)不匹配有關(guān)；3.根據(jù)心室動(dòng)脈偶聯(lián)最佳狀態(tài),維持較低的灌注壓可保留心臟做功儲(chǔ)備,減少膿毒性心肌病的發(fā)生；4.最佳的心室動(dòng)脈偶聯(lián)狀態(tài)有助于降低膿毒性心肌病的發(fā)生。 第三部分.1.調(diào)整ECMO流量可以改善左室動(dòng)脈偶聯(lián),改善心臟功能；2.實(shí)施VA-EMCO時(shí),應(yīng)依據(jù)心室動(dòng)脈偶聯(lián)調(diào)整ECMO流量,可實(shí)現(xiàn)ECMO和心臟功能間的最佳匹配。
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【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R459.7

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