【摘要】：背景:機(jī)械通氣是危重病患者搶救和治療的重要手段。但長(zhǎng)時(shí)間的插管通氣容易合并呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(ventilator associated lung injury,VILI)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragm dysfunction,VIDD)等并發(fā)癥[1-3],同時(shí)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此當(dāng)此次急性加重需要機(jī)械通氣的因素得到糾正后,應(yīng)盡快撤機(jī)拔管。但是,過(guò)早拔管后導(dǎo)致的重新插管與院內(nèi)獲得性肺炎、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)以及死亡率密切相關(guān)[4-6]。因此臨床上對(duì)撤機(jī)拔管成功與否的判斷顯得尤為重要。根據(jù)2007年國(guó)際共識(shí),臨床上將患者按自主呼吸實(shí)驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT)的次數(shù)以及撤機(jī)時(shí)間分為簡(jiǎn)單撤機(jī)組、困難撤機(jī)組以及延長(zhǎng)撤機(jī)組[7]。有研究表明臨床上有20%~30%機(jī)械通氣的患者存在困難撤機(jī)或延遲撤機(jī)[8],而目前臨床上用于預(yù)測(cè)撤機(jī)的指標(biāo)特異性和敏感性均不足。臨床上常用的預(yù)測(cè)撤機(jī)拔管的指標(biāo)如:呼吸頻率(Respiratory Rate,RR),分鐘通氣量(Minute Ventlation,MV),氣道阻斷壓(P0.1)等常不準(zhǔn)確。而淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breathing index,RSBI)在低水平壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)時(shí),準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。膈肌超聲評(píng)估只能在無(wú)輔助呼吸的情況下才能提供參考價(jià)值[9]。用力吸氣負(fù)壓(Negative inspiratory force,NIF)也能作為呼吸肌肉力量測(cè)定的一項(xiàng)指標(biāo)。但是NIF測(cè)量數(shù)值往往受受試者的理解與配合的影響,而MRC score(the UK Medicall Research Council score)主要反映的是外周肌力的情況,雖然膈肌與四肢肌肉都屬于骨骼肌并且有相同的細(xì)胞途徑。但機(jī)械通氣及臥床休息對(duì)它們的損害表現(xiàn)出很大的不同[10]。因此NIF以及MRCscore較難單獨(dú)成為判斷膈肌收縮能力的可靠指標(biāo)。因此一項(xiàng)能直接檢測(cè)膈肌功能的指標(biāo)用于撤機(jī)的研究是需要的。目前臨床上常用的評(píng)估膈肌功能指標(biāo)有顫搐性跨膈壓(Twitch transdiaphragmatic pressure,Tw Pdi),但Tw Pdi因測(cè)試需重新放置食道及胃囊管,導(dǎo)致患者不適而限制臨床應(yīng)用,且準(zhǔn)確定位也是問(wèn)題之一。前期研究表明顫搐性氣道內(nèi)壓(Twitch tracheal pressure,Tw Ptr)能很好的預(yù)測(cè)Tw Pdi,是重癥醫(yī)學(xué)科中,無(wú)創(chuàng)評(píng)估膈肌功能的指標(biāo)。特別在自行設(shè)計(jì)的T型閥連接方式下,Tw Ptr與Tw Pdi存在較好的一致性,是無(wú)創(chuàng)評(píng)估膈肌功能的滿意指標(biāo)。據(jù)我們所知,未有文獻(xiàn)報(bào)道將Tw Ptr作為撤機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)來(lái)研究。有研究表明延長(zhǎng)撤機(jī)組死亡率較簡(jiǎn)單撤機(jī)組及困難撤機(jī)組明顯增高。所以在臨床上對(duì)于首次SBT失敗的患者要盡早尋找病因?qū)ΠY處理,防止困難撤機(jī)向延長(zhǎng)撤機(jī)、延長(zhǎng)撤機(jī)向撤機(jī)失敗轉(zhuǎn)變。因此在撤機(jī)成功組中判斷簡(jiǎn)單撤機(jī)組與非簡(jiǎn)單撤機(jī)組同樣重要。目的:(1)評(píng)價(jià)用力吸氣負(fù)壓(NIF),MRCscore以及顫搐性氣道壓(Tw Ptr)對(duì)于撤機(jī)拔管結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。(2)通過(guò)分層分析了解可能影響膈肌功能的臨床因素方法:納入2015年12月至2017年3月份入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48小時(shí)以上病情穩(wěn)定并且開始進(jìn)入撤機(jī)階段的患者。利用雙向無(wú)重復(fù)全自動(dòng)呼吸觸發(fā)裝置監(jiān)測(cè)患者的Tw Ptr,并且在進(jìn)入撤機(jī)階段后開始測(cè)定NIF、評(píng)估患者四肢肌肉力量(MRCscore),并在通氣結(jié)束后記錄患者的撤機(jī)時(shí)間及撤機(jī)過(guò)程。根據(jù)患者撤機(jī)情況將患者分為成功撤機(jī)組與撤機(jī)失敗組,并且在撤機(jī)成功組中根據(jù)SBT次數(shù)以及撤機(jī)的時(shí)間將患者分為簡(jiǎn)單撤機(jī)組、困難撤機(jī)組以及延長(zhǎng)撤機(jī)組。結(jié)果:共納入62例樣本,其中男性45例,女性17例。平均年齡61.3±15.9歲。1.1通過(guò)比較四組之間的Tw Ptr發(fā)現(xiàn):簡(jiǎn)單撤機(jī)組均低于困難撤機(jī)組、延長(zhǎng)撤機(jī)組以及撤機(jī)失敗組(-16.6±8.5 vs-10.4±6.0,-9.3±2.5,-13.1±7.6,P=0.0098vs 0.0027 vs 0.011),其余各組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);1.2通過(guò)比較各組之間的NIF值發(fā)現(xiàn):簡(jiǎn)單撤機(jī)組低于延長(zhǎng)撤機(jī)組以及撤機(jī)失敗組(-32.1±11.2 vs-22.7±10.8 vs-20.4±7.9,P=0.014 vs 0.0069),其余各組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);1.3通過(guò)比較各組之間的MRCscore值發(fā)現(xiàn):簡(jiǎn)單撤機(jī)組高于延長(zhǎng)撤機(jī)組(51.1±11.4 vs 37.4±17.7,P=0.022),其余各組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。1.4通過(guò)比較各組之間的死亡率發(fā)現(xiàn):簡(jiǎn)單撤機(jī)組死亡率小于延長(zhǎng)撤機(jī)組以及撤機(jī)失敗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.1.1通過(guò)患者撤機(jī)成功與否的ROC曲線發(fā)現(xiàn),TWPtr為-8.75時(shí),撤機(jī)成功的靈敏度及特異度最高,分別為75.9%,100%,ROC曲線下面積為0.792;2.1.2當(dāng)NIF為-20cm H2O時(shí)指導(dǎo)撤機(jī)成功的靈敏度和特異度分別為78.2%,71.4%;ROC曲線下面積為0.778;2.1.3MRCscore為48分時(shí)指導(dǎo)撤機(jī)成功的靈敏度和特異度67.3%,57.1%,ROC曲線下面積為0.560;2.1.4當(dāng)TWPtr聯(lián)合NIF時(shí)撤機(jī)成功的靈敏度及特異度分別為96.3%與75%,ROC曲線下面積為0.807;2.1.5當(dāng)TWPtr聯(lián)合MRC score時(shí),撤機(jī)成功的靈敏度及特異度分別為85.2%與75%,ROC曲線下面積為0.785;2.1.6當(dāng)NIF聯(lián)合MRC score時(shí),撤機(jī)成功的靈敏度及特異度分別為63%與87.5%,ROC曲線下面積為0.771。2.1.7通過(guò)比較各指標(biāo)間的ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn),TWPtr聯(lián)合NIF時(shí)較MRCscore的ROC曲線下面積大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。2.2.1在成功撤機(jī)組中,通過(guò)比較簡(jiǎn)單撤機(jī)組與非簡(jiǎn)單撤機(jī)組發(fā)現(xiàn):非簡(jiǎn)單撤機(jī)組的年齡較簡(jiǎn)單撤機(jī)組高(61.27±11.17 vs71.50±8.41,P=0.002);非簡(jiǎn)單撤機(jī)組的APACHEII評(píng)分也較簡(jiǎn)單撤機(jī)組高(16.53±6.33 vs21.58±7.03,P=0.014);通過(guò)比較兩組之間的機(jī)械通氣時(shí)間發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單撤機(jī)組通氣時(shí)間較非簡(jiǎn)單撤機(jī)組短(19.20±16.13 vs46.57±41.93,P=0.007);通過(guò)比較兩組之間的ICU住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單撤機(jī)組ICU住院時(shí)間短于非簡(jiǎn)單撤機(jī)組(23.89±33.57 vs55.71±55.19,P=0.49);通過(guò)比較兩組之間的總住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單撤機(jī)組總住院時(shí)間短于非簡(jiǎn)單撤機(jī)組(44.61±34.26 vs 82.95±56.79,P=0.011),2.2.2通過(guò)多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)其中年齡以及總住院時(shí)間在方程中有意義(P=0.022 vs P=0.016)。2.2.3Tw Ptr校正后在成功撤機(jī)組中指導(dǎo)簡(jiǎn)單撤機(jī)與非簡(jiǎn)單撤機(jī)的ROC曲線下面積為0.950;NIF校正后在成功撤機(jī)組中指導(dǎo)撤機(jī)類型的ROC曲線下面積為0.891;MRC score校正后在成功撤機(jī)組中指導(dǎo)撤機(jī)類型的ROC曲線下面積為0.887;當(dāng)Tw Ptr聯(lián)合NIF時(shí)在成功撤機(jī)組中指導(dǎo)撤機(jī)類型的ROC曲線下面積為0.950;當(dāng)Tw Ptr聯(lián)合MRCscore時(shí)在成功撤機(jī)組中指導(dǎo)撤機(jī)類型的ROC曲線下面積也為0.950;當(dāng)NIF聯(lián)合MRCscore時(shí)在成功撤機(jī)組中指導(dǎo)撤機(jī)類型的ROC曲線下面積為0.893。通過(guò)比較各指標(biāo)ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。3通過(guò)比較分析基礎(chǔ)疾病、藥物等因素對(duì)膈肌功能的影響發(fā)現(xiàn):COPD患者與非COPD患者、使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑與非使用神經(jīng)阻滯劑患者、使用激素以及非使用激素患者的TWPtr以及NIF、MRCscore無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。其次通過(guò)比較COPD、激素、鎮(zhèn)靜劑對(duì)膈肌及外周肌肉的的影響發(fā)現(xiàn):使用鎮(zhèn)靜藥物組的Tw Ptr/MRCscore大于非使用鎮(zhèn)靜藥物組(-0.431±0.44 vs-0.224±0.09,P=0.02);而COPD、激素等對(duì)膈肌功能及外周肌肉的影響相似。結(jié)論:(1)對(duì)于機(jī)械通氣撤機(jī)的參數(shù),Tw Ptr較為準(zhǔn)確,特別是Tw Ptr聯(lián)合NIF這一指標(biāo)對(duì)撤機(jī)成功評(píng)測(cè)要明顯好于其它撤機(jī)參數(shù)如NIF以及MRCscore。(2)無(wú)重復(fù)呼吸閥裝置能保證在功能殘氣位予以同步刺激,重復(fù)性好,能客觀的反映患者的膈肌功能,在撤機(jī)成功組中能很好的判斷簡(jiǎn)答撤機(jī)組與非簡(jiǎn)單撤機(jī)組。(3)目前資料顯示在COPD、鎮(zhèn)靜以及激素等因素對(duì)患者的肌力影響不大。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R459.7

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前8條

1 王慧;薛乾隆;王霞;岳秉宏;高繼英;;膈肌功能對(duì)慢性阻塞肺疾病加重期插管患者撤機(jī)的指導(dǎo)價(jià)值分析[J];臨床肺科雜志;2015年03期

2 常莉;董蕓;;呼吸機(jī)撤機(jī)困難原因及撤機(jī)預(yù)測(cè)參數(shù)的研究進(jìn)展[J];實(shí)用醫(yī)院臨床雜志;2015年02期

3 劉龍;是若春;宋曉軍;;重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者撤機(jī)失敗的影響因素[J];廣東醫(yī)學(xué);2014年12期

4 周麗娜;李慶云;黃紹光;;膈肌功能障礙綜合評(píng)估方法的研究進(jìn)展[J];中華結(jié)核和呼吸雜志;2014年02期

5 王天立;楊澤剛;裴文軍;;慢性阻塞性肺疾病患者血清維生素D水平與肺功能的相關(guān)性研究[J];醫(yī)學(xué)臨床研究;2012年10期

6 陳勤奮;;靜脈注射免疫球蛋白的臨床循證應(yīng)用[J];上海醫(yī)藥;2010年02期

7 鄭則廣;陳榮昌;余革;楊風(fēng)泉;張興潔;黎毅敏;鄭勁平;鐘南山;;顫搐性氣道內(nèi)壓對(duì)膈肌功能的評(píng)價(jià)作用[J];中國(guó)病理生理雜志;2006年07期

8 鄭則廣;陳榮昌;余革;楊風(fēng)泉;張興潔;黎毅敏;鄭勁平;鐘南山;;口腔壓或氣道內(nèi)壓與食管內(nèi)壓和跨膈壓的關(guān)系[J];中華結(jié)核和呼吸雜志;2006年03期

，

本文編號(hào)：2292305