本文關(guān)鍵詞：從急性心肌梗死治療指南看再灌注治療策略的選擇，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

專家解讀心肌梗死

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中華心血管病雜志 2 o O 5年 1 1月第 3 3卷第 1 1期

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繼續(xù)教育園地 .

從急性心肌梗死治療指南看再灌注治療策略的選擇 高潤霖 急性 s段抬高心肌梗死 (T M ) T SE I發(fā)病是由于斑塊破 裂，繼之血栓形成，血管急性閉塞而引起的，而血管閉塞以后心肌壞死有一個(gè)從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)展的過程，通常需 6h 以上方發(fā)生全層透壁性壞死。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究均已證明，如果在該時(shí)間窗口內(nèi)使閉塞冠狀動(dòng)脈再通，明顯縮小可 據(jù)水平 A。 )

溶栓治療絕對禁忌證： 1既往任何時(shí)間有腦出血病 ()史，年內(nèi)其他卒中或腦血管事件。( ) 1 2已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常，例如動(dòng)靜脈畸形。( ) 3已知的原發(fā)或轉(zhuǎn)移顱內(nèi)惡性腫瘤。( )個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(非急性卒中在 3h內(nèi) ) 4 3除 。 () 5懷疑主動(dòng)脈夾層。 ( ) 6活動(dòng)性內(nèi)臟出血或出血體質(zhì) (不 包括月經(jīng)) 7 3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重的頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)。( ) 傷。

心肌梗死面積，并改善心功能。2紀(jì) 8以來， 0世 0代急性心肌梗死 ( M ) A I治療進(jìn)入了再灌注治療的年代。靜脈溶栓的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)溶栓治療可降低病死率并改善幸存者心功能。據(jù)溶栓治療研究協(xié)作組的分析n,伴有束支傳導(dǎo)阻滯的患者和前壁梗死患者受益最大 (伴束支傳導(dǎo)阻滯患者每 10人可減少死亡 4, 00 9例前壁梗死患者減少 3 7例)下，壁梗死患者受益較小 ( 10人減少死亡 8 )而 s壓低每 00例， T

溶栓治療相對禁忌證： 1慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的 ()歷史。( ) 2就診時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓，收縮壓>10m g 8 m H ( m H 0 13k a或舒張壓>10I g ( )月 1m g= . 3 P ) 1 m H。 3 3個(gè) n

前缺血性腦卒中歷史、精神障礙或在禁忌證中未包括的已知

的患者反而增加死亡( 10人增加死亡 1每 00 4例)。在各種 溶栓劑中重組組織型纖溶酶原激活劑 (t A) rP再通率高于鏈—

顱內(nèi)病理改變。()周內(nèi)創(chuàng)傷性或長時(shí)間( 1 i) 43> 0mn的心 肺復(fù)蘇或大手術(shù)史。( )期 ( 4周內(nèi) ) 5近 2—內(nèi)臟出血史。 () 6

不能壓迫的血管穿刺。( ) 7 5天前使用過鏈激酶或有溶

激酶 ( K。新一代的纖溶酶原激活劑如 t A的突變 S) - P體——重組纖溶酶原激活劑 (—A和 T Kt A其再通率 r ) N—P, P 及降低死亡率的效果與 rP t A相似， .只是給藥方便，靜脈可推注給藥。溶栓藥與抗血小板制劑合用可增強(qiáng)療效，與低分

栓劑過敏史。( ) 8妊娠。( ) 9活動(dòng)性潰瘍。(0目正在應(yīng) 1)前用抗凝治療，國際化比值 ( R越高出血危險(xiǎn)性越大。 I ) N 溶栓治療的療效已經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐所證實(shí)，并易于推廣。但溶栓藥治療有幾個(gè)重要限制，即在全部 AI M患者中大約僅有 13/適宜并接受溶栓治療，/—12而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不 論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后 9 i 0v n通 a暢率最多達(dá)到 8%, 5達(dá)到 TMI I 3級血流者至多 5%一 5; 0 5%

子肝素合用較普通肝素使用更為方便，療效可能優(yōu)于普通肝 素，前仍在研究中。目 一

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溶栓治療的適應(yīng)證 (04年 A C A A S 2O C/ H T段抬高心

肌梗死治療指南 ) I:T MI類 S E患者就診 9 i因無專家而不能進(jìn)行 0r n內(nèi) a直接冠狀動(dòng)脈介入治療 ( C ), P I者除非有禁忌證都應(yīng)進(jìn)行溶

另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，約 1%一 0大 5 3%缺 血復(fù)發(fā)； 0 3一1且 .%%發(fā)生顱內(nèi)出血。由于以上限制， M AI

栓治療(證據(jù)水平 A:1若無禁忌證，狀發(fā)作< 2h且 ) ()癥 1,至少 2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) S T段抬高> . V的 01 m SE I T M患者應(yīng)實(shí)施溶栓治療 (據(jù)水平 A。( )證 ) 2若無禁忌證，癥狀發(fā)作< 2h有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo) 1, 阻滯 ( B B的 S E患者應(yīng)實(shí)施溶栓治療 ( L B ) T MI證據(jù)水平 A)。

的介入性治療近年來被較廣泛應(yīng)用并取得重要進(jìn)展。 二、直接 P I與溶栓治療的對比研究 C及直接 P I C作為冠狀動(dòng)脈再通的手段，目的在于挽救缺其血心肌。18年 H rl等首先報(bào)道了 A I 93 a zr te M的直接 P C, T A此后一系列報(bào)道證實(shí) A I M的直接 P C T A有效、可行，其成功率可達(dá) 8%一 5。與溶栓治

療相比，接 P C 8 9%直 T A再通率高，殘余狹窄輕，，左室射血分?jǐn)?shù)較高，明顯地降低病死率，更 減少再梗死發(fā)生率，減少出血并發(fā)癥；“并對高�！被颊� (T s段抬高伴下列一項(xiàng)或幾項(xiàng)者：年齡 I7,> 0歲既往有 M史、 I第 一

Ⅱ類：1無禁忌證， a ()癥狀發(fā)作<1 h 1導(dǎo)聯(lián)心電圖 2,2 支持正后壁心肌梗死的 S E I者也可實(shí)施溶栓治療 ( TM患證

據(jù)水平 C。() ) 2無禁忌證，發(fā)作 1— 4h但仍有持續(xù)癥狀 2 2,性缺血癥狀，至少 2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) s T段> 0 1 V SE I . m的 T M患者可實(shí)施溶栓治療 ( 證據(jù)水平 B。 )Ⅲ (對禁忌證 ) ( )T M癥狀發(fā)生 2,類相： 1 SE I 4h癥狀已 緩解，不應(yīng)采取溶栓治療 (據(jù)水平 c。( ) 2導(dǎo)聯(lián)心電圖證 ) 21 s T段壓低，如不考慮正后壁心肌梗死不應(yīng)采用溶栓治療 (證

次測量血壓<10 m g和心率>10次/ i、 0 m H 0 m n就診時(shí)心

功能 Kl>I ip l i級或前壁心肌梗死)其降低病死率的作用更，為顯著。近 K e y最 el等對 2 e 3個(gè)單中心和多中心的直接 PC T A與溶栓治療的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括 73例患者，表明，接 P C 79結(jié)果直 T A患者 3 0天病死率 (.%)著低于溶栓治療患者的病死率 (.%,= 70顯 90 P

作者單位： 03北京， 1 07 0中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜 外心血管病醫(yī)院

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