【摘要】：隨著交通建筑業(yè)的快速發(fā)展,各種類型的創(chuàng)傷病人呈逐年上升,尤其是胸部創(chuàng)傷增多和加重趨勢更為明顯。在創(chuàng)傷(trauma)各類患者中,胸部創(chuàng)傷是患者致殘和致死的主要原因之一,據統(tǒng)計分析表明因創(chuàng)傷而致殘和致死的原因中,胸部創(chuàng)傷居第二位,僅次于顱腦創(chuàng)傷。而胸部創(chuàng)傷中最常見的是肋骨骨折(Rib fractures),約占閉合性胸部創(chuàng)傷85%。常見的致傷原因有道路交通傷、高處墜落傷、擠壓傷、跌倒傷、重物砸傷等直接暴力傷。由于肋骨骨折后共存的病理生理常常被忽視或低估,因多發(fā)肋骨骨折后胸壁穩(wěn)定性下降,無法支撐正常胸廓完整性、尤其是連枷胸多發(fā)肋骨骨折后反常呼吸,嚴重影響患者呼吸及循環(huán)功能導致呼吸循環(huán)發(fā)生一系列的病理生改變,重者威脅患者的生命,臨床上救治此類患者面臨的諸多挑戰(zhàn)。因肋骨骨折及周圍組織損傷可導致劇烈疼痛,使患者放射性保護功能,不敢用力深呼吸,呼吸肌舒縮功能限制、呈痙攣狀態(tài),引發(fā)肺部通氣量及換氣下降,容易形成限制性的肺功能不全甚至肺不張,最終導致氧合水平下降發(fā)生低氧血癥。尤其在嚴重型多發(fā)肋骨骨折連枷胸浮動胸壁形成后,在吸氣時浮動區(qū)內陷,胸廓容積下降,胸內負壓也發(fā)生下降,傷側肺不張,導致縱隔的擺動,最終影響到健側肺,使雙肺均不能有效地擴脹,肺活量減少及潮氣量明顯降低,肺順應性減弱, 引起呼吸功能受損；在合并肺損傷時肺泡表面活性物質生成的減少也參與了肺功能減退,造成更為嚴重的通氣功能障礙。當連枷胸合并有肺損傷后患者發(fā)生呼吸困難、呼吸衰竭、循環(huán)受傷的可能性更大,其現(xiàn)有的病理生理原因有以下：(1)肺損傷后肺毛細血管壁損傷,使得肺泡毛細血管通透性增加,血管內液外移、在損傷的肺泡局部及其周圍肺組織中引起更廣泛的水腫；(2)患者呼吸困難、難于維持氧分壓正常水平,導致缺氧、引起肺微血管收縮,肺小動脈阻力升高,形成肺部血流減少；(3)肺挫傷區(qū)域的肺泡表面Ⅱ型細胞分泌的活性物質減少,使肺順應性下降,肺通氣／血流比值失衡,肺不張,加重缺氧和二氧化碳潴留。過去大多數外科醫(yī)生對肋骨骨折甚至連枷胸患者很多都采用保守治療方式,常用的保守治療方式包括：患者臥床休息、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療、外固定帶或外固定牽引、預防肺部感染、激素治療、呼吸機輔助通氣等。盡管部分的肋骨骨折患者可通過保守治療治愈。但是對于多發(fā)性肋骨骨折患者,尤其在肋骨骨折數多,骨折存在明顯移位,同時合并有胸內外臟器損傷時,如中大量血胸、氣胸、肺挫傷、支氣管斷裂等存在諸多的局限性。如采用保守治療后,患者因疼痛不敢過早下床活動,需長時間臥床、鎮(zhèn)痛藥使用時間長、需要家人或陪護人員長時間的照顧生活,部分年齡大患者因長期躺床導致褥瘡、肺部感染、機體免疫力抵抗力下降,恢復正常工作時間也較長,因長時間的康復而影響工作及家庭經濟收入。臨床研究表明：部分多發(fā)性肋骨骨折未出現(xiàn)連枷胸患者,在保守治療過程中最初可能因骨折處劇烈疼痛肌肉正處于痙攣狀態(tài),患者呼吸活動度不大,待肌肉痙攣過后肌纖維慢慢舒張,呼吸肌活動度加大,骨折移位加重、出現(xiàn)不穩(wěn)定反常呼吸而形成連枷胸。同時,多發(fā)肋骨骨折后患者因胸部疼痛無法用盡咳嗽、咳痰、無法清除氣道分泌物、導致分泌物聚積,易引起肺炎及肺不張等并發(fā)癥；另外,骨折端因固定不牢固發(fā)生移位或扦插容易損傷肋間神經血管、嚴重者損傷胸膜、肺部組織及心臟大血管,引發(fā)傷后肋間神經痛、氣胸或血胸的進行性加重；即使在骨折恢復過程中因胸壁不穩(wěn)定仍會出現(xiàn)骨折端再次移位,出現(xiàn)胸腔容量減少、胸廓畸形、胸膜粘連、肺不張和肺功能下降；或后期常常會因為氣候或氣壓改變而出現(xiàn)不同程度的主觀疼痛癥狀。這些保守治療的不足問題使我們一直在找尋更好的辦法來解決。盡管外科醫(yī)生努力的探索不同手術方法及各種固定方式對多發(fā)肋骨骨折進行手術治療已經超過50多年歷史,然而就肋骨骨折的手術適應癥仍未統(tǒng)一,手術固定方式上也存在很多爭議。隨著醫(yī)學科學技術發(fā)展及骨科手術內固定材料、器械的開發(fā)和應用,手術醫(yī)生經驗的不斷積累,內固定在肋骨骨折的治療中獲得了良好的療效,尤其手術治療多發(fā)性肋骨骨折所致的連枷胸已經成為研究熱點并闡述在臨床中獲益,但對于相對穩(wěn)定的多發(fā)性肋骨骨折,即非連枷胸患者是否選擇保守治療方式還是手術治療,仍然爭論不斷。據美國一項對不同領域的外科醫(yī)生調查報道顯示：238位創(chuàng)傷外科醫(yī)生中82%同意對多發(fā)肋骨骨折內固定治療,在97位骨科創(chuàng)傷科醫(yī)生中66%同意在有合適的適應癥下進行手術治療,對其手術治療持相對保守態(tài)度；70位胸外科醫(yī)生中71%同意對患者有選擇性的進行手術干預治療；而在不分專業(yè)隨機調查僅22%的醫(yī)生同意對連枷胸患者行手術治療,對于其他形式的肋骨骨折手術治療持反對意見。盡管肋骨骨折手術治療及各種的固定材料的文獻報道有很多、尤其是連枷胸、并闡述其有效性；但絕大數為病例分析、經驗介紹；關于手術治療與非手術治療兩種方法療效的系統(tǒng)性比較研究報道甚少,且樣本數量報道的不多。為了能更好的客觀的評價內固定手術比傳統(tǒng)的非手術治療更有利于多發(fā)性肋骨骨折患者恢復,本研究將進一步對多發(fā)性肋骨骨折分類對比,依據是否合并有胸壁的不穩(wěn)定及反常呼吸活動分成連枷胸和非連枷胸,并將各自的手術治療組與非手術治療組各不同的臨床治療效果進行多方面綜合分析比較,能更好的在臨床為多發(fā)性肋骨骨折的手術內固定治療提供理論依據及指導方向。第一章 內固定治療連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究目的連枷胸(flail chest)是由嚴重的閉合性胸部創(chuàng)傷后導致的一側胸壁或兩側胸壁多根(≥4根)多處(≥2處)的肋骨骨折,其局部胸壁失去肋骨支撐而軟化,胸廓的失去其完整性,出現(xiàn)與正常呼吸相反的現(xiàn)象,在吸氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)內陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)外突的現(xiàn)象,嚴重的影響患者的呼吸功能及循環(huán)功能不穩(wěn)定,并引發(fā)一系列的呼吸循環(huán)病理生理改變,危及患者的生命。由于連枷胸的危害性大,對連枷胸的治療一直以來爭議不斷,然而隨著外科技術與固定材料的不斷發(fā)展,近來國外許多學者提出對連枷胸患者選擇性的行手術內固定,固定移位及不穩(wěn)定的肋骨骨折,恢復胸壁穩(wěn)定性及完整性,避免恢復后期患者發(fā)生慢性疼痛、胸廓畸形、及肺功能受損的后遺癥；目前未見有系統(tǒng)性對手術治療與非手術治療兩種方法具體療效的進行比較研究。本研究則通過對福建省立醫(yī)院急救中心外科及重癥外科49例連枷胸患者的臨床療效(其中手術26例、非手術23例)進行多方面回顧性分析：將手術治療組與非手術治療組各不同的臨床治療效果進行多方面綜合分析比較,能更好的在臨床為多發(fā)性肋骨骨折連枷胸的手術內固定治療提供理論依據及指導方向。方法回顧分析福建省立醫(yī)院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折連枷胸手術治療26例與2007年5月至2010年8月收治的多發(fā)性肋骨骨折連枷胸手術23例非手術治療進行回顧性對比分析。納入標準：所有病例符合連枷胸診斷標準：閉合性胸部創(chuàng)傷后所致的一側或兩側胸壁多根多處的肋骨骨折,局部胸壁失去肋骨支撐而軟化,胸廓的完整性喪失,出現(xiàn)與正常呼吸相反的現(xiàn)象,在吸氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)內陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁出現(xiàn)外突的現(xiàn)象；三維CT確診為單側或雙側多根多處肋骨骨折,骨折數≥4根,骨折斷端完全錯位的肋骨骨折數≥2根；有完整病例資料及隨訪資料者。排除標準：合并顱腦外傷伴有意識障礙、因心肺功能不全無法行全麻、合并有頸椎嚴重損傷伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、腎功能不全、腦血管疾病后遺癥、出血性疾病等；無完整病例資料及隨訪；未有連枷胸及反常呼吸者。保守治療：彈性胸圍外固定,鎮(zhèn)痛,氣管切開、機械通氣、預防肺部感染、合并胸腔積血積氣者,可行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術等。手術治療：為了盡可能的減少手術帶來的損傷,為設計手術入路切口需要,我們根據影像學資料將骨折部位分為四個斷段：即肋軟骨段(包括胸骨)、前段為從鎖骨中線至腋前線、外側段為腋前線至腋后線、背段為后正中線至腋后線：依據上述不同分段來設計手術切口減少組織損傷。進入肌層后,沿各肋間肌肌纖維走行方向鈍性分離切開,并充分保護好骨折的端的骨膜,僅做少許的分離暴露,小心分離骨膜,對肋骨上下緣盡量的不分離,尤其在下緣部分、避免傷及肋間動脈、神經。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨,術畢依據血氣胸情況安置胸腔閉式引流。所有手術病例術前均與患者及家屬詳細說明病情及治療方式,術中及術后的可能發(fā)生的情況,以及術后的隨訪工作配合,簽署知情同意書。對兩組ICU治療時間、呼吸機使用時間、氣管切開情況、肺部功能恢復情況、胸廓畸形、返回工作時間、死亡情況等進行綜合分析比較。結果研究表明手術組較保守組顯著減少了機械通氣使用時間(3.92±1.09d VS 8.60±1.75d,P=0.034);縮短ICU治療時間(4.65±1.52d VS8.39±2.33d、P=0.016);氣管切開明顯減少(26.9±VS 60.9%,P.0.017);術后2--6個月隨訪呼吸功能嚴重程度手術組較保守組損傷度明顯下降：正常76.9% VS43.5%、輕度損傷19.2%VS 34.8%、中度損傷3.8% VS10.5%、重度損傷0% VS 2.2%；患者胸廓畸形情況手術組較保守組顯著降低,其中：優(yōu)46.1% VS 13%、良38.4% VS 26.1%、可15.4% VS 47.8%、差0%VS13%；6個月后手術組重返日常工作率較保守組高(84.61%VS 56.5%,P=0.03)；手術治療組死亡1例(死亡原因為嚴重肺部感染),保守治療組死亡2例(1例為感染性休克并發(fā)多器官衰竭、1例為ARDS),未見手術內固定物松動、斷裂、切口無感染現(xiàn)象。結論本研究通過對連枷胸患者的手術組與非手術組治療效果幾個方面進行綜合分析比較,手術內固定在減少連枷胸患者機械通氣使用時間、縮短ICU治療時間；減少氣管切開；降低術后肺功能損害及胸廓畸形程度低；增加患者重返日常工作等方面作用明顯。因此對多發(fā)肋骨骨折已形成連枷胸的患者應給予積極的手術內固定,其治療綜合效果優(yōu)于保守治療,通過內固定恢復了胸部穩(wěn)定性,早期糾正了患者反常呼吸,極大的幫助后期的肺功能恢復,并避免了相關并發(fā)癥的發(fā)生、肺部感染、ARDS等,改善患者后期的生活質量、促進患者早日回歸到傷前的工作和生活中區(qū),減輕了家庭及社會負擔。第二章 內固定治療連枷胸多發(fā)性肋骨骨折的臨床研究目的 臨床上≥2根肋骨骨折歸為多發(fā)性助骨骨折(Multiple rib fractures)。多發(fā)性肋骨骨折可同時發(fā)生于雙側胸壁,也可單側發(fā)生多根肋骨骨折,常常為單段斷裂,因其未導致胸壁軟化,未發(fā)生胸壁浮動傷,我們把此類稱為非連枷胸；在胸部鈍性傷中此類患者常常就診門診而未引起重視,既往多采用保守治療。然而,近來經過長時間的臨床觀察部分患者在骨折恢復過程中因相對穩(wěn)定的胸壁仍會出現(xiàn)骨折端再次移位；存在的問題依然是肋骨骨折斷端移位、復位不良,畸形愈合,有些病例出現(xiàn)肋間神經受壓迫、導致持續(xù)性肋間神經痛,因疼痛無法用盡咳嗽、咳痰、引起肺部感染及肺不張等并發(fā)癥。這些明顯暴露出問題使我們一直在找尋更好的辦法來解決保守治療的不足,但對于非連枷胸的多發(fā)性肋骨骨折選擇保守治療方式還是手術治療,仍然存在諸多的爭論,本研究則通過對148例非連枷胸患者的臨床療效(其中手術76例、非手術72例)多方面分析：手術治療組與非手術治療組各不同的治療效果進行綜合分析比較,為臨床上手術內固定治療多發(fā)性肋骨骨折的非連枷胸提供理論依據及指導方向。方法回顧分析福建省立醫(yī)院福建省急救中心外科2010年9月至2015年3月收治的多發(fā)性肋骨骨折非連枷胸手術治療76例與2007年5月至2010年8月收治行保守治療的多發(fā)性肋骨骨折非連枷胸72例進行回顧性對比分析。為盡可能滿足比較需要,所有病例滿足我們擬定的非連枷胸診斷標準：一側或兩側胸廓≥2根單段的肋骨骨折并未出現(xiàn)胸壁軟化及反常呼吸；有完整病例資料及隨訪資料者,影像學胸部X光片或三維CT確診為單側或雙側多根單處肋骨骨折,骨折數≥2根。排除標準：合并顱腦外傷伴有意識障礙、因心肺功能不全無法行全麻、合并有頸椎嚴重損傷伴呼吸功能不全、既往有胸廓畸形、腎功能不全、腦血管疾病后遺癥、出血性疾病等；無完整病例資料及隨訪；有連枷胸及反常呼吸者。保守治療：彈性胸圍外固定、鎮(zhèn)痛、預防肺部感染、合并胸腔積血積氣者,可行胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術等。為了盡可能的減少手術帶來的損傷,為設計手術入路切口需要,我們根據影像學資料將骨折部位分為四個斷段：即肋軟骨段(包括胸骨)、前段為從鎖骨中線至腋前線、外側段為腋前線至腋后線、背段為后正中線至腋后線：依據上述不同分段骨折為2根的可以做與肋骨走向平行切口,骨折≥3根做縱行手術切口。進入肌層后,沿各肋間肌肌纖維走行方向鈍性分離切開,并充分保護好骨折的端的骨膜,僅做少許的分離暴露,小心分離骨膜,對肋骨上下緣盡量的不分離,尤其在下緣部分、避免傷及肋間動脈、神經。用AO1/3管型板或重建板固定肋骨,術畢常規(guī)安置胸腔閉式引流。同樣,所有手術病例術前均與患者及家屬詳細說明病情及治療方式,術中及術后的可能發(fā)生的情況,以及術后的隨訪工作配合,簽署知情同意書。對兩組住院時間、疼痛評分、返回日常生活時間、骨折愈合情況、肺部感染情況、肺不張情況進行綜合分析比較。結果 研究表明手術組較保守組顯著減少了住院時間(11.15±2.56d VS 14.88±3.51d、P=0.005);術后2個月隨訪VAS評分手術組疼痛程度明顯低于低于保守治療P=0.002)；0分無痛(76.3% VS 52.8%)；1-3輕度疼痛(19.7% VS36.1%)；4-6分為中度疼痛(3.9% VS11.1%)；7-10分為重度疼痛(0% VS 0%)；手術組更早的重返日常工作和生活((33.93±9.98 VS 47.90±12.47d, P=0.05))。術后2個月復查X光片手術組總體骨折愈合率均較高, 但手術組優(yōu)良率比非手術高(p=0.001),兩組的優(yōu)率比(73.7% VS 22.2%),兩組的良率比(23.7% VS41.7%),兩組的中等率比(2.6% VS 33.3%),兩組的差率比(0% VS 2.8%)；手術組肺不張率及肺部感染率低(5.3 VS 15.3%, P=0.04);(3.9 VS 13.9%,0.03)。兩組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例；沒有發(fā)現(xiàn)切口感染及內固定物松動及斷裂。結論 多發(fā)性肋骨骨折具有高發(fā)生率,雖然部分患者在非手術治療下可以治愈,但在愈合過程中可能使穩(wěn)定性向不穩(wěn)定性的肋骨骨折方向發(fā)展,而引起連枷胸,也增加了肺部感染及肺不張幾率。通過本研究對非連枷胸患者的手術組與非手術組幾個方面進行綜合分析比較。我們認為非連枷胸的多發(fā)肋骨骨折適宜手術治療,手術內固定能夠減輕患者疼痛程度、VAS評分低、患者能更早恢復日常工作,同時住院時間相對短,降低肺不張及肺部感染發(fā)生率,患者能更早恢復日常工作,手術內固定安全牢固,也未發(fā)現(xiàn)內固定斷裂松動、切口愈合良好、與手術相關并發(fā)癥少,內固定治療多發(fā)肋骨骨折是臨床上一個發(fā)展方向和趨勢。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R641

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本文編號：2183734