本文選題：急性心力衰竭 + 急診科　； 參考：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2016年博士論文

【摘要】：急性心力衰竭(Acute heart failure, AHF)病理生理機制復(fù)雜,預(yù)后差,是全世界醫(yī)療的重擔(dān)。AHF患者院內(nèi)死亡率為3.8-9.4%,而出院后的AHF患者3個月的死亡率和再住院率分別是14%和25%。近十多年來一些大規(guī)模觀察性研究收集總結(jié)了心力衰竭住院患者的流行病學(xué)資料,為深入了解AHF人口學(xué)資料、疾病史、血流動力學(xué)、治療情況和短/長期預(yù)后提供了大量信息。但是急診科內(nèi)AHF患者數(shù)據(jù)有限。急診科在AHF診療中具有關(guān)鍵作用,超過80%的住院心衰患者首先接受急診科的處理,也存在一定數(shù)量的患者在急診科內(nèi)死亡。此外急診科直接好轉(zhuǎn)出院的患者與住院的患者之間在臨床基線特征、治療情況以及死亡率上均存在明顯差異。相較于AHF住院患者而言,收集急診科內(nèi)AHF患者的臨床特征能夠還原最真實的心力衰竭急性發(fā)作期的情況,且有證據(jù)顯示更早地診斷和治療AHF可明顯改善患者臨床結(jié)局。因此,了解急診科內(nèi)應(yīng)用靜脈抗心衰藥物治療(靜脈利尿劑、血管擴張劑、正性肌力/升壓藥)和口服神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗藥物治療(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、p受體阻滯劑、螺內(nèi)酯)及不同急診科轉(zhuǎn)歸的AHF患者臨床特征、治療現(xiàn)狀及臨床預(yù)后將很有必要,我們也將進一步分析急診科內(nèi)治療與AHF患者臨床終點的關(guān)系。第一部分：北京地區(qū)急性心力衰竭治療現(xiàn)狀和預(yù)后注冊研究目的：急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是我國重大公共衛(wèi)生問題,本文主要描述北京市急性心力衰竭患者特征、診斷治療及1年生存情況。方法：北京地區(qū)急性心力衰竭治療現(xiàn)狀和預(yù)后研究是一項前瞻性多中心觀察性注冊研究,北京14家醫(yī)院急診科連續(xù)登記就診于該中心的急性心力衰竭患者,收集患者疾病史,急診科診斷、治療、結(jié)局,并完成30天和1年隨訪。結(jié)果：2011年1月至2012年9月連續(xù)納入3335例急性心力衰竭患者,總體隨訪截止到2013年10月30日止,失訪率為7.2%�？傮w人群平均年齡67.4±15.8歲,其中60歲以上占71.9%,女性占46.8%。所有患者中,冠心病(43.3%),高血壓(17.3%),心肌病(16.1%)是AHF主要病因。心律失常(44.4%),高血壓(42.1%),糖尿病(30.1%)是最常見合并癥。心肌缺血(30.2%)和上呼吸道感染(26.1%)是AHF的最常見觸發(fā)因素。所有患者中,紐約心臟協(xié)會心功能Ⅳ級患者2922(87.7%)例,平均左室射血分數(shù)為44.7±14.9%。急診科內(nèi),接受靜脈利尿劑、血管擴張劑、正性肌力/升壓藥治療的患者分別有79.3%,74.9%和33.3%。應(yīng)用血管緊張素換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯的患者分別占總體的25.9%、31.1%、33.7%。急診科治療時間中位數(shù)是66.6±86.5小時；所有患者中55.5%轉(zhuǎn)歸住院、33.6%好轉(zhuǎn)出院、7.1%自動出院、3.8%急診科死亡。30天和1年全因死亡率分別是15.3%、32.2%,30天和1年全因心血管死亡或心衰再住院率分別是19.1%、46%。結(jié)論：北京市AHF患者大多發(fā)生于老年人,冠心病為首要病因,最常見伴隨疾病是心律失常。AHF急診科治療中,傳統(tǒng)靜脈藥物使用較多,而神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療使用較少,患者30天和1年預(yù)后不佳。第二部分：分析北京地區(qū)急性心力衰竭患者主要終點的獨立危險因子目的：北京地區(qū)急診科急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者30天和1年全因死亡率分別是15.3%和32.2%,30天和1年心血管死亡或心衰再住院率分別是19.1%和46%。本文分析北京地區(qū)AHF患者主要臨床終點的獨立危險因子。方法：主要臨床終點是30天全因死亡,1年全因死亡,30天心血管死亡或心衰再住院,1年心血管死亡或心衰再住院。應(yīng)用單因素和多因素Cox回歸模型以及stepwise篩選分析臨床主要終點的獨立危險因子。結(jié)果：老齡,紐約心臟協(xié)會心功能III或IV級,心肌缺血誘因,端坐呼吸,血尿素氮升高及腦鈉肽≥500 pg/ml或N端腦鈉肽前體≥1000 pg/ml是臨床主要終點的獨立危險因子；而升高的動脈舒張壓和血鈉,急診科口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑,鈣通道拮抗劑是臨床主要終點的獨立保護因子。此外,陳舊性心梗病因,減慢的心率,急診科靜脈血管擴張劑是30天臨床終點的獨立保護因素。體重指數(shù)增加、急診科或隨訪期口服利尿劑、p受體阻滯劑、硝酸酯是1年臨床終點的獨立保護因素。結(jié)論：臨床實踐或科研中,我們需重視以上AHF患者短期和長期預(yù)后的獨立危險因素。第三部分：比較急診內(nèi)新發(fā)急性心衰和慢性惡化心衰的臨床特征、治療及預(yù)后目的：描述和分析北京地區(qū)急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者中新發(fā)急性心衰與慢性惡化心衰患者臨床特征、治療及預(yù)后的差異,新發(fā)AHF對患者主要研究終點的影響。方法：研究納入北京地區(qū)急診科AHF患者3335例,新發(fā)急性心衰定義為既往無AHF發(fā)病史或無因AHF住院的醫(yī)療史,慢性惡化心衰指既往有AHF診斷或因AHF住院的醫(yī)療史。連續(xù)型變量由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類型變量均由頻數(shù)(百分比)描述,通過χ2檢驗(分類型變量)和Wilcoxon秩和檢驗(連續(xù)型變量)比較組間差異。Kaplan-Meier方法描述各亞組AHF患者短期和長期臨床終點,并用log-rank檢驗組間各臨床終點差異。Cox回歸模型新發(fā)AHF對患者主要研究終點的影響。結(jié)果：新發(fā)急性心衰患者占總體人群50%,新發(fā)急性心衰患者較慢性惡化心衰患者而言,年齡較高,急性心梗、高血壓性心臟病較多而其他心血管疾病較少,動脈收縮壓和舒張壓均值較高且尿素氮均值較低,此外急診科或隨訪期接受藥物治療比例較高,且1年臨床終點事件發(fā)生率較低(全因死亡率：29.6% vs.35%,P=0.0028；心血管死亡或心衰再住院率：42.8% vs.49.3%,P=0.0005)。在校正臨床特征和治療變量后,兩組間1年全因死亡無差異[風(fēng)險比例(hazard ratio, HR):0.911,95%可信區(qū)間(confidential interval, CI):0.804-1.033, P= 0.1465]新發(fā)急性心衰1年心血管死亡或心衰再住院風(fēng)險明顯較低(HR:0.892,95% CI: 0.802-0.991, P= 0.0328),而校正終點獨立預(yù)測因子后,此相關(guān)性不再明顯(HR: 0.9,95% CI:0.809-1.002, P= 0.054)。結(jié)論：新發(fā)急性心衰患者與慢性惡化心衰患者臨床基線和治療存在差異,新發(fā)急性心衰患者較慢性惡化心衰患者1年預(yù)后好,但校正后兩者無差異。第四部分：比較射血分數(shù)保留的與射血分數(shù)減少的急性心力衰竭患者臨床特征及預(yù)后目的：比較北京地區(qū)射血分數(shù)保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)與射血分數(shù)減少的心力衰竭(Heart Failure with reduced ejection fraction, HFrEF)患者臨床特征、治療現(xiàn)狀和預(yù)后的差異,并分析HFpEF與急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者主要研究終點的關(guān)系。方法：選取北京地區(qū)急性心力衰竭治療現(xiàn)狀和預(yù)后研究中急診科超聲心動圖左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)結(jié)果有效的患者2083例,HFpEF定義為LVEF≥45%,而HFrEF定義為LVEF45%。連續(xù)型變量由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類型變量均由頻數(shù)(百分比)描述,通過χ2檢驗(分類型變量)和、Vilcoxon秩和檢驗(連續(xù)型變量)比較組間差異。Kaplan-Meier方法描述各亞組AHF患者短期和長期臨床終點,并用log-rank檢驗組間各臨床終點差異。結(jié)果：HFrEF患者1035(49.7%)例,HFpEF患者1048(50.3%)例。與HFrEF患者相比,HFpEF患者年齡較高,女性較多,陳舊性心梗、心肌病病因較少,高血壓、瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病病因較多,且卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、房顫合并癥較多,但紐約心臟協(xié)會心功能較好。HFpEF患者急診科內(nèi)靜脈血管擴張劑、正性肌力/升壓藥,口服利尿劑、p受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、螺內(nèi)酯、硝酸酯、地高辛、阿司匹林和他汀的應(yīng)用比例明顯低于HFrEF患者。HFpEF患者與HFrEF患者的主要臨床終點無明顯差異。但HFpEF患者30天和1年全因死亡或再住院率高于HFrEF患者(30天：29.2% vs.23.7%,P=0.0037；1年：62% vs.57.9%,P=0.0291)。結(jié)論：HFpEF患者老齡、病因多樣、合并癥較多,治療不夠充分,1年總體事件率高于HFrEF患者。第五部分：急診科內(nèi)抗心衰靜脈藥物治療與急性心力衰竭患者臨床終點的關(guān)系目的：北京地區(qū)急診科內(nèi)主要使用靜脈利尿劑、血管擴張劑、正性肌力/升壓藥治療急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)患者,本文主要研究AHF急性期使用靜脈利尿劑、血管擴張劑和正性肌力/升壓藥對患者臨床主要終點的影響。方法：研究納入北京地區(qū)急診科AHF患者3335例,連續(xù)型變量由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類型變量均由頻數(shù)(百分比)描述,通過χ2檢驗(分類型變量)和Wilcoxon秩和檢驗(連續(xù)型變量)比較組間差異。Kaplan-Meier方法描述各亞組AHF患者短期和長期臨床終點,并用log-rank檢驗組間各臨床終點差異。Cox回歸模型分析各靜脈治療方法對患者主要研究終點的影響。結(jié)果：急診科內(nèi)最常見的抗心衰靜脈藥物治療方法是利尿劑+血管擴張劑(1356例,40.7%),利尿劑+血管擴張劑+正性肌力/升壓藥(789例,23.7%)。急診科內(nèi)接受不同靜脈抗心衰治療方法的患者基線各不相同。急診科內(nèi)使用靜脈利尿劑不影響患者全因死亡風(fēng)險,而獨立增加患者1年心血管死亡或心衰再住院風(fēng)險[風(fēng)險比例(hazard ratio,HR):1.212；95%可信區(qū)間(confidential interval,CI):1.048-1.402；P=0.0094]。靜脈用血管擴張劑與患者30天全因死亡(HR：0.65；95%CI：0.533-0.792；P.0001)和1年全因死亡(HR:0.695；95%CI:0.581-0.8312；P .0001)以及30天心血管死亡或心衰再住院(HR:O.848；95%CI:0.736-0.979；P=0.0242)風(fēng)險降低明顯相關(guān)。而靜脈用正性肌力/升壓藥與患者臨床終點無明顯相關(guān)性。結(jié)論：急診科內(nèi)靜脈用血管擴張劑可改善AHF患者30天和1年臨床主要終點。第六部分：急診科內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療與AHF患者臨床終點的關(guān)系目的：神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療可改善心力衰竭患者預(yù)后,而北京地區(qū)急診科內(nèi)使用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting angiotensin inhibitor, ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(Angiotensin receptor blocker, ARB)、螺內(nèi)酯的急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者較少。本文重點分析急診科使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療與AHF患者臨床預(yù)后之間的關(guān)系。方法：研究納入北京地區(qū)急診科AHF患者3335例,連續(xù)型變量由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類型變量均由頻數(shù)(百分比)描述,通過χ2檢驗(分類型變量)和Wilcoxon秩和檢驗(連續(xù)型變量)比較組間差異。Kaplan-Meier方法描述各亞組AHF患者短期和長期臨床終點,并用log-rank檢驗組間各臨床終點差異。Cox回歸模型分析各神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療方法對患者主要研究終點的影響。結(jié)果：急診科內(nèi)1649例(49.4%)患者未接受任何神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療,而最常見的治療方法是ACEI/ARB+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯(360例,10.8%)及單獨螺內(nèi)酯(319例,9.6%)。急診科內(nèi)接受不同神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療方法的患者基線各不相同。急診科內(nèi)使用ACEI/ARB治療與患者30天全因死亡[風(fēng)險比例(hazard ratio, HR):0.59; 95%可信區(qū)間(confidential interval, CI):0.427-0.815; P=0.0014]和30天心血管死亡或心衰再住院(HR:0.643; 95% CI:0.51-0.812;P=0.0002)風(fēng)險降低明顯相關(guān),p受體阻滯劑治療與患者30天全因死亡(HR: 0.657; 95%CI:0.498-0.865; P=0.0028)風(fēng)險減少明顯相關(guān),螺內(nèi)酯治療與患者30天全因死亡(HR:0.778; 95% CI:0.605-0.999; P=0.0493)風(fēng)險降低明顯相關(guān)。結(jié)論：急診科內(nèi)使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療可改善AHF患者臨床預(yù)后。第七部分：急診科不同轉(zhuǎn)歸的急性心力衰竭患者臨床特征、治療現(xiàn)狀和預(yù)后目的：急診科內(nèi)的AHF患者中,1852例(55.5%)患者住院,1120例(33.6%)患者好轉(zhuǎn)出院,236例(7.7%)患者自動出院,127例(3.8%)患者死亡。本文主要描述北京地區(qū)急診科不同轉(zhuǎn)歸急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者的臨床特征、治療現(xiàn)狀和預(yù)后。方法：研究納入北京地區(qū)急診科AHF患者3335例,將總體人群按照急診科轉(zhuǎn)歸住院、好轉(zhuǎn)出院、自動出院、死亡分為四個隊列,連續(xù)型變量由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,分類型變量均由頻數(shù)(百分比)描述,通過χ2檢驗(分類型變量)和Wilcoxon秩和檢驗(連續(xù)型變量)比較組間差異。Kaplan-Meier方法描述各亞組AHF患者短期和長期臨床終點,并用log-rank檢驗組間各臨床終點差異。結(jié)果：四組患者的臨床特征、治療和預(yù)后差異明顯。好轉(zhuǎn)出院的患者接受藥物治療最充分,生存情況最好。住院患者藥物治療尤其是口服藥物治療不如好轉(zhuǎn)出院患者充分,生存情況較好轉(zhuǎn)出院患者稍差(1年全因死亡率：30.7% vs.24.8%,P.0001)。自動出院的患者藥物治療更少,而生存情況更差(1年全因死亡率43.3%)。而急診科死亡的患者則表現(xiàn)為合并癥最多,病情最重,血流動力學(xué)最不穩(wěn)定,且抗心衰靜脈藥物治療不充分。結(jié)論：急診科內(nèi)死亡率高,不同轉(zhuǎn)歸患者臨床特征、治療和預(yù)后差異明顯,改善AHF患者預(yù)后需要我們進一步探索和分析急診科內(nèi)危險評估的方法。
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【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R541.6

【參考文獻】

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1 顧東風(fēng) ,黃廣勇 ,吳錫桂 ,段秀芳 ,何江 ,Paul K Whelton ,Stephen Mac Mahon;中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J];中華心血管病雜志;2003年01期

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本文編號：1959882