本文選題：膿毒癥 + 醒腦靜�。� 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文

【摘要】：[研究背景] 膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,其主要特征為宿主的炎性反應(yīng)通路被激活,細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)過(guò)度釋放,進(jìn)一步發(fā)展可致嚴(yán)重膿毒癥,膿毒癥休克甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。膿毒癥是急診、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見(jiàn)的危急重癥,也是ICU死亡的主要原因,在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都有很高的發(fā)病率和死亡率,每年約有1800萬(wàn)人死于膿毒癥[2],膿毒癥引發(fā)的多器官功能障礙綜合征被認(rèn)為是良性疾病的第一死因。盡管當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于膿毒癥的基礎(chǔ)研究和臨床研究仍在不斷深入探索之中,同時(shí)也已取得一定的成效,但是結(jié)果仍不樂(lè)觀。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)對(duì)膿毒癥的長(zhǎng)期研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：膿毒癥時(shí)機(jī)體處于一個(gè)免疫失衡狀態(tài),早期的促炎癥階段(Proinflammatory stage)主要是以腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)等促炎癥因子的釋放為主,這些炎癥因子活化中性粒細(xì)胞,促進(jìn)中性粒細(xì)等炎性細(xì)胞的滲出,增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表達(dá)的組織因子,引起機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。但是過(guò)量的促炎因子也不可避免的對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p失,如致使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血管通透性增強(qiáng),組織液的滲出,影響氧氣的交換；同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會(huì)激活凝血系統(tǒng),加上膿毒癥時(shí)血小板處于激活狀態(tài),大量微血栓會(huì)在微循環(huán)之中形成,這樣便進(jìn)一步導(dǎo)致組織氧供及營(yíng)養(yǎng)通路的阻斷,其結(jié)果便是多器官功能障礙綜合征(MODS)[6]。有研究表明在膿毒癥的后期,機(jī)體處于免疫抑制階段,即代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS),對(duì)機(jī)體造成二次感染,在此階段膿毒癥患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞對(duì)外來(lái)的抗原反應(yīng)性降低,同時(shí)部分的免疫細(xì)胞也會(huì)發(fā)生調(diào)亡和壞死。此時(shí)一些抑制炎癥的細(xì)胞因子如1L-10的血清水平會(huì)上升,TNF-a的量反而降低。大量研究表明膿毒癥后期發(fā)生免疫抑制是患者預(yù)后差的重要原因之一。 近年來(lái)關(guān)于膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究主要集中于線粒體功能障礙(Mitochondria dysfunction),線粒體是細(xì)胞中重要的細(xì)胞器,也是膿毒癥時(shí)損傷的主要靶器官。線粒體通過(guò)氧化磷酸化反應(yīng)為機(jī)體提供ATP,調(diào)控細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),細(xì)胞凋亡和基因表達(dá)等,對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)、代謝、疾病的發(fā)生發(fā)展等多方面都有重要意義。膿毒癥時(shí)由于內(nèi)毒素和大量炎性介質(zhì)釋放,活性氧族物質(zhì)的產(chǎn)生,谷胱甘肽水平的降低,這一系列改變不僅會(huì)損傷線粒體結(jié)構(gòu),同時(shí)會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化的過(guò)程,使得細(xì)胞ATP的供給不足,終致各臟器功能衰竭。線粒體受損和臟器衰竭程度與膿毒癥的預(yù)后密切相關(guān)。 肝臟不僅啟動(dòng)膿毒癥多器官功能衰竭的進(jìn)程,亦是膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程中最易受損的器官之一,發(fā)生率高達(dá)34.7%,合并MODS的發(fā)病中出現(xiàn)最早、程度最顯著。肝細(xì)胞線粒體是機(jī)體進(jìn)行三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝的中心,是乳酸循環(huán)(Cori cycle)、丙氨酸-葡萄糖循環(huán)(alanine-glucose cycle)和鳥(niǎo)氨酸循環(huán)(Ornithine cycle)等發(fā)生的唯一場(chǎng)所,對(duì)維持肝臟正常功能起重要作用。且肝細(xì)胞線粒體在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度、信息傳遞和細(xì)胞凋亡等方面也起著重要作用。因此深入研究膿毒癥肝臟線粒體損傷的機(jī)制對(duì)臨床膿毒癥的治療和預(yù)后具有重大意義。 醒腦靜注射液是中藥安宮牛黃丸的精制靜脈注射液,也是臨床上常用的中藥復(fù)方制劑,主要由麝香、郁金、梔子和冰片組成,對(duì)各種病因引起的意識(shí)障礙以及高熱等有顯著療效,臨床主要用于治療中風(fēng)、顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、藥物中毒、肝性腦病等引起的意識(shí)障礙,有效率高達(dá)86.72%。醒腦靜可清除氧自由基,減輕氧化應(yīng)激損傷,抗炎并調(diào)節(jié)免疫,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,減少微血栓形成并改善微循環(huán)功能,有效降低細(xì)胞炎癥反應(yīng),促進(jìn)細(xì)胞的修復(fù)和再生。 [研究目的和意義] 基于上述研究背景,以及醒腦靜的藥物機(jī)制多用中醫(yī)理論闡釋,難以向國(guó)外進(jìn)行推廣應(yīng)用的限制性,本實(shí)驗(yàn)旨在發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì),探討應(yīng)用復(fù)方中藥制劑醒腦靜注射液對(duì)膿毒癥患者肝損傷的作用機(jī)制及臨床療效。研究中通過(guò)觀察醒腦靜對(duì)膿毒癥大鼠血清炎癥因子水平(TNF-α、IL-6、IL-1β)、肝生化指標(biāo)(ALT、AST)、肝線粒體氧化應(yīng)激指標(biāo)(Mn-SOD、MDA、NO和iNOS)以及肝臟及線粒體病理學(xué)改變的作用,探討醒腦靜注射液對(duì)膿毒癥肝損傷大鼠是否具有保護(hù)作用以及相關(guān)機(jī)制,并探索干預(yù)時(shí)點(diǎn)及干預(yù)途徑的不同對(duì)干預(yù)效果的影響,為進(jìn)一步的前臨床試驗(yàn)提供相關(guān)試驗(yàn)動(dòng)物水平研究資料,以期為臨床合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)。 [研究方法] 1.動(dòng)物模型的分組與建立 無(wú)特定病原體(SPF)級(jí)雄性大鼠70只,體重220-250g,按隨機(jī)數(shù)表法分成7組,每組10只,分別為正常對(duì)照組；6小時(shí)膿毒癥組(LPS-6h組),24小時(shí)膿毒癥組(LPS-24h組),48小時(shí)膿毒癥組(LPS-48h組),6小時(shí)靜脈醒腦靜組(XNJ-6h組),24小時(shí)靜脈醒腦靜組(XNJ-24h組),48小時(shí)靜脈醒腦靜組(XNJ-48h組)。給予正常對(duì)照組大鼠腹腔注射生理鹽水10ml/kg體重建立正常對(duì)照組動(dòng)物模型；給予膿毒癥組大鼠腹腔注射LPS溶液10ml/kg體重建立大鼠膿毒癥模型。參照醒腦靜藥品說(shuō)明書,將人給藥劑量轉(zhuǎn)換為大鼠給藥劑量,以尾靜脈注射給藥后放回籠內(nèi),正常飲水進(jìn)食。 2.各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)方法 2.1大鼠一般狀況 觀察造模后各組大鼠6h、24h和48h的精神狀況,有無(wú)立毛,寒戰(zhàn)、腹瀉和出血傾向,并測(cè)量體溫、心率和呼吸頻率等基本生命體征,檢測(cè)血清LPS濃度。 2.2大鼠生化指標(biāo) 運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各組大鼠各時(shí)點(diǎn)下血清CRP、ALT、AST水平。 2.3大鼠血清炎癥反應(yīng)指標(biāo) 運(yùn)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附分析法(ELISA法)檢測(cè)各組大鼠各時(shí)點(diǎn)下血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平。 2.4肝臟線粒體氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定各組大鼠肝線粒體Mn-SOD活性；采用硫代巴比妥酸(TBA)法測(cè)定各組大鼠肝線粒體MDA活性；采用硝酸還原酶法測(cè)定各組大鼠肝線粒體NO含量；采用L-精氨酸氧化法測(cè)定各組大鼠肝線粒體iNOS含量。 2.5肝臟線粒體損傷相關(guān)指標(biāo) 采用普利萊線粒體/胞漿制備試劑盒提取肝線粒體,一部分制作線粒體電鏡超薄切片電鏡下觀察肝線粒體形態(tài)結(jié)構(gòu),按Flameng法對(duì)線粒體進(jìn)行半定量評(píng)分；一部分進(jìn)行JC-1染色,流式細(xì)胞儀檢測(cè)線粒體膜電位。 2.6肝臟組織病理?yè)p傷 制作石蠟切片于光學(xué)顯微鏡下觀察大鼠肝臟組織的病理學(xué)改變。 3.統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)檢測(cè)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,正態(tài)分布計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,結(jié)果用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析,其中方差齊者用LSD法,方差不齊者用Games-Howell法分析組間差異。兩組資料間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 [研究結(jié)果] 1.動(dòng)物一般狀況 正常組大鼠一般狀況良好,心率、呼吸頻率和體溫等基本生命體征平穩(wěn)。而醒腦靜組大鼠在腹腔注射LPS一小時(shí)內(nèi)均出現(xiàn)反應(yīng)差,嗜睡,立毛甚至出血傾向等膿毒癥狀態(tài)。XNJ組較LPS組大鼠一般狀況有好轉(zhuǎn),死亡率有所降低。 2.大鼠體內(nèi)內(nèi)毒素水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,腹腔注射LPS后,模型組大鼠6h時(shí)血清LPS水平迅速升高,而后略有降低直至48h。與正常對(duì)照組相比,LPS組和靜脈XNJ組血清LPS水平顯著升高(P0.05)。靜脈XNJ組與LPS組相比,各時(shí)點(diǎn)血清內(nèi)毒素濃度略有降低,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異(P0.05)。 3.大鼠血清炎癥因子水平變化 3.1各組大鼠血清CRP水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組血清CRP水平升高顯著(P0.05),并在48h內(nèi)持續(xù)升高。靜脈XNJ組與LPS組相比,6h和24h兩時(shí)點(diǎn)血清CRP濃度降低顯著(P0.05),48h靜脈XNJ組比LPS組血清CRP略有降低,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 3.2各組大鼠血清TNF-α水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組血清TNF-α水平升高顯著,6小時(shí)達(dá)峰(P0.05),6小時(shí)后開(kāi)始下降。6h和24h靜脈XNJ組與LPS組相比,各時(shí)點(diǎn)血清內(nèi)毒素濃度略有降低,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異(P0.05)。48h靜脈XNJ組與LPS組相比,TNF-α水平有顯著降低(P0.05)。 3.3各組大鼠血清IL-6水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組血清IL-6水平升高顯著,6小時(shí)達(dá)峰(P0.05),6小時(shí)后開(kāi)始下降。6h靜脈XNJ組與LPS組相比,血清IL-6濃度有所降低,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異(P0.05)。24h和48h靜脈XNJ組與LPS組相比,IL-6水平明顯降低(P0.05)。 3.4各組大鼠血清IL-1β水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組血清IL-1β水平升高顯著,6小時(shí)達(dá)峰(P0.05),6小時(shí)后開(kāi)始下降。6h和48h兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜脈XNJ組與LPS組相比,血清IL-1p濃度都有所降低,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異(P0.05)。24h靜脈XNJ組與LPS組相比,IL-6水平有顯著降低(P0.05)。 4.大鼠肝功能指標(biāo) 各組大鼠血清ALT和AST水平的比較 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組血清ALT和AST均有顯著升高(P0.05),而靜脈XNJ組升高水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。靜脈XNJ組與LPS組相比,在6h和24h時(shí)點(diǎn)上,ALT,AST水平都有顯著降低(P0.05),而在48h時(shí)點(diǎn)有降低趨勢(shì),但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異(P0.05)。 5.大鼠肝病理切片鏡下觀察 正常對(duì)照組肝細(xì)胞形態(tài)正常。LPS組大鼠6h即出現(xiàn)肝細(xì)胞水腫樣變,有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和紅細(xì)胞滲出；24h大鼠肝細(xì)胞水腫加重,炎癥細(xì)胞滲出嚴(yán)重并伴有彌漫性出血；48h組肝細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性空泡變性、肝竇擴(kuò)張內(nèi)伴大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及肝細(xì)胞局灶狀壞死。各組對(duì)比后發(fā)現(xiàn),大鼠肝臟在注射LPS后48小時(shí)病理?yè)p傷最嚴(yán)重。而各時(shí)點(diǎn),醒腦靜注射組較LPS組有所改善。 6.大鼠肝臟氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 6.1各組大鼠肝線粒體Mn-SOD水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組線粒體Mn-SOD含量顯著升高(P0.05),6小時(shí)達(dá)峰。6h和24h兩個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜脈XNJ組與LPS組相比,血清肝線粒體Mn-SOD水平都有顯著降低(P0.05),48h靜脈XNJ組與LPS組相比,線粒體Mn-SOD含量水平略低,但差異無(wú)顯著性(P0.05)。 6.2各組大鼠肝線粒體MDA水平變化各組大鼠間肝臟組織線粒體MDA含量無(wú)顯著差異(P0.05)。 6.3各組大鼠肝線粒體NO水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組血清NO水平升高顯著,6小時(shí)達(dá)峰(P0.05),6小時(shí)后開(kāi)始下降。各個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜脈XNJ組與LPS組相比,線粒體NO含量都略有降低,但差異均無(wú)顯著性(P0.05)。 6.4各組大鼠肝線粒體iNOS水平變化 與正常對(duì)照組大鼠相比,LPS組和靜脈XNJ組線粒體iNOS水平顯著升高(P0.05),6小時(shí)達(dá)峰后逐漸降低。各個(gè)時(shí)點(diǎn)的靜脈XNJ組與LPS組相比,線粒體iNOS含量都略有降低,以24h降低程度具顯著性(P0.05)。 7.大鼠肝線粒體膜電位及電鏡下半定量評(píng)分 正常對(duì)照組大鼠肝臟線粒體形態(tài)正常,邊界清楚,基質(zhì)均勻,線粒體嵴清晰可見(jiàn)；與正常對(duì)照組相比,LPS-6h組少數(shù)線粒體輕度腫脹,線粒體嵴模糊,內(nèi)膜和外膜完整,未見(jiàn)破碎線粒體；LPS-24h組部分線粒體腫脹明顯,線粒體嵴消失,內(nèi)膜和外膜模糊不清；LPS-48h組可見(jiàn)線粒體出現(xiàn)不同程度的腫脹,空泡樣改變,基質(zhì)密度減少甚至基質(zhì)凝固和嵴斷裂。醒腦靜注射組與LPS組相比,肝臟線粒體形態(tài)有所改善。 電鏡半定量分析結(jié)果表明：與正常對(duì)照組相比,腹腔注射LPS后6h,LPS組和靜脈XNJ組肝臟線粒體電鏡半定量評(píng)分呈上升趨勢(shì),24h肝臟線粒體電鏡半定量評(píng)分達(dá)到最高峰,48h評(píng)分有所降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。靜脈XNJ組與LPS組相比,24h和48h電鏡下半定量評(píng)分都顯著低于LPS組,(P0.05)。提示醒腦靜對(duì)肝線粒體有一定保護(hù)作用。 8.相關(guān)性分析 8.1.各組大鼠血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD, MDA,NO,iNOS活性相關(guān)性分析 大鼠血清TNF-α水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD、NO、iNOS活性呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.58(P=0.021),0.463(P=0.007)和0.414(P=0.017)。血清TNF-α水平與MDA活性間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.206,P=0.249)。 大鼠血清IL-6水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD、NO、iNOS活性呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.832(P=0.000),0.68(P=0.000)和0.589(P=0.000)。血清IL-6水平與MDA活性間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.236,P=0.153)。 大鼠血清IL-1p水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD、NO、iNOS活性亦呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.892(P=0.000),0.716(P=0.000)和0.591(P=0.000)。血清IL-1β水平與MDA活性間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.153,P=0.361)。 8.2.大鼠血清ALT.AST水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD,MDA,NO, iNOS活性相關(guān)性分析 大鼠血清ALT水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD活性、NO濃度、iNOS活性呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.429(P=0.007),0.507(P=0.001)和0.382(P=0.018)。血清ALT水平與線粒體MDA活性間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.153,P=0.361)。 大鼠血清AST水平與肝臟組織線粒體Mn-SOD活性、NO濃度、iNOS活性呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為0.434(P=0.006),0.472(P=0.003)和0.286(P=0.082)。血清AST水平與線粒體MDA活性間無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.019,P=0.090)。 8.3.大鼠血清生化指標(biāo)與肝臟組織線粒體膜電位的相關(guān)性分析 膿毒癥大鼠血清炎性介質(zhì)TNF-a和IL-6水平與肝臟組織線粒體膜電位存在負(fù)相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)分別為-0.456(P=0.008)和-0.242(P=0.044)。 膿毒癥大鼠血清ALT、AST水平升高的同時(shí),肝臟組織線粒體膜電位隨之降低,其相關(guān)系數(shù)分別為-0.374(P=0.021)和-0.347(P=0.033)。 [結(jié)論] 1.肝損傷發(fā)生于膿毒癥早期,此損傷與過(guò)量炎癥因子釋放,線粒體氧化應(yīng)激損傷存在相關(guān)性。 2.醒腦靜對(duì)膿毒癥時(shí)炎癥因子的釋放及線粒體氧化應(yīng)激損傷有抑制作用,提示醒腦靜注射液對(duì)膿毒癥大鼠肝損傷有保護(hù)作用。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R459.7

【參考文獻(xiàn)】

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1 韓向北;朱彤彤;郭亞雄;李德龍;許多;程宏;張婉嫻;趙麗晶;趙麗娟;;郁金對(duì)CCl_4所致急性肝損傷小鼠肝臟的免疫調(diào)節(jié)作用[J];吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2010年05期

2 張路晗,向金蓮,程睿,高菊珍;醒腦靜注射液的藥效學(xué)研究[J];華西藥學(xué)雜志;2001年06期

3 呂慧匯;鄭瑞娟;;醒腦靜及烏司他丁對(duì)一氧化碳中毒患者血清氧自由基的影響[J];中華實(shí)用診斷與治療雜志;2013年01期

4 葛淑玲,李淑波;肝等實(shí)質(zhì)性臟器脫水、透明時(shí)間的探討[J];四川解剖學(xué)雜志;2002年02期

5 吳媛;董凌月;安威;安云慶;;幾種不同提取線粒體的方法對(duì)線粒體含量及活性的影響[J];首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào);2010年02期

6 ;Role of autophagy in liver physiology and pathophysiology[J];World Journal of Biological Chemistry;2010年01期

7 劉劍虹;;中藥?kù)o脈制劑結(jié)合西藥治療膿毒癥32例[J];陜西中醫(yī);2010年10期

8 劉漢平;喻明清;何學(xué)勝;吳勇成;;納絡(luò)酮聯(lián)合醒腦靜用于院前急救一氧化碳中毒患者的療效[J];求醫(yī)問(wèn)藥(下半月);2012年11期

9 王超;田岳鳳;周丹;楊孝芳;林亞平;常小榮;嚴(yán)潔;;電針“內(nèi)關(guān)”穴對(duì)心肌缺血再灌注大鼠心肌組織一氧化氮、一氧化氮合酶和細(xì)胞內(nèi)鈣的影響[J];針刺研究;2010年02期

10 傅春燕;肖德勝;陳晨;;濃度不同的乙醇梯度脫水對(duì)小白鼠肝、腎組織制片的影響[J];診斷病理學(xué)雜志;2009年05期

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本文編號(hào)：1917096