本文選題：腦損傷　切入點(diǎn)：鎮(zhèn)靜　出處：《浙江大學(xué)》2013年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：目的： 皮質(zhì)激素在腦外傷病人急性期減輕腦水腫控制炎癥的作用被否定,但腦損傷可以直接損害下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis)結(jié)構(gòu),而且嚴(yán)重?fù)p傷也可以抑制HPA軸功能。HPA軸的功能正常相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及腦損傷病人的預(yù)后,因此尤為重要,腎上腺皮質(zhì)功能不全(adrenal insuffenciency, AI)者需皮質(zhì)激素替代治療。能否正確評估腦外傷后HPA軸功能,是指導(dǎo)皮質(zhì)激素替代治療的前提。腦損傷急性期,神經(jīng)內(nèi)分泌功能受到多種因素影響,而且目前無最佳的HPA軸功能評估方法；因此腦外傷后腎上腺皮質(zhì)功能不全的評估結(jié)果各不相同。有必要進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)研究,明確顱腦損傷繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素,探索腦損傷嚴(yán)重程度對繼發(fā)性腎上功能不全的影響,尋找最佳的HPA軸功能評估方法；以指導(dǎo)皮質(zhì)激素替代治療的臨床應(yīng)用。 方法： 首先,嚴(yán)格選擇不同損傷程度的單純顱腦損傷病人,應(yīng)用小劑量ACTH1-24刺激試驗(yàn)(Low dose short synacthen test, LDSST),進(jìn)行腎上腺皮質(zhì)功能不全判定。據(jù)此判定結(jié)果,將有關(guān)病情評估數(shù)據(jù)、臨床檢查和治療信息,在單變量風(fēng)險(xiǎn)分析的基礎(chǔ)上建立多元回歸模型；確定腦損傷后繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的相關(guān)危險(xiǎn)因素。然后,在確定的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上,進(jìn)行病例對照研究,確定危險(xiǎn)因素間的相互關(guān)系；尋找抑制HPA軸功能的非損傷性因素。之后,在進(jìn)一步排除腦損傷以外非損傷性因素條件下,根據(jù)病情嚴(yán)重程度分組,連續(xù)研究傷后6天內(nèi)的HPA軸激素水平的變化趨勢。明確單純腦損傷嚴(yán)重程度對繼發(fā)性腎上功能不全的影響。由于血清游離皮質(zhì)醇相比總皮質(zhì)醇更具有生理活性,最后應(yīng)用固相萃取及高壓液相色譜技術(shù)分析腦外傷病人的血清游離皮質(zhì)醇濃度。初步探索腦外傷后血清游離皮質(zhì)醇分泌水平。應(yīng)用血清游離皮質(zhì)醇對顱腦損傷后繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全進(jìn)行評估,并與小劑量ACTH1～24刺激試驗(yàn)相對照；確定血清游離皮質(zhì)醇對腎上腺皮質(zhì)功能不全評估效果。血清總皮質(zhì)醇及ACTH水平均使用電化學(xué)發(fā)光法檢測。 結(jié)果： 我們進(jìn)行66例單純腦外傷病人的隊(duì)列研究,多元回歸模型發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦損傷(OR：6.69,CI：1.04—43.26)、鎮(zhèn)靜(OR：10.71,CI：1.15—78.89)和長期機(jī)械通氣(OR：4.75,CI：1.20—18.81)三種因素相關(guān)于腦外傷后急性期腎上腺皮質(zhì)功能不全。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步對34例中型腦損傷病人進(jìn)行病例對照研究,發(fā)現(xiàn)丙泊酚鎮(zhèn)靜病人有45.0%的AI發(fā)生率,而非鎮(zhèn)靜病人僅7.1%(P=0.024)；而機(jī)械通氣≥4天和機(jī)械通氣4天兩組的AI發(fā)生率相比較無差異(38.9%vsl8.8%,P=0.27)。基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平隨丙泊酚累積劑量增加明顯下降(r=-0.819,p=0.001)。LDSST刺激試驗(yàn)后皮質(zhì)醇峰濃度,隨累積丙泊酚劑量增加明顯下降(r=-0.683,p=0.001)。ACTH水平隨累積丙泊酚劑量增加無明顯變化(r=-0.418,p=0.056)。確定只有鎮(zhèn)靜治療相關(guān)AI發(fā)生后,對27例非鎮(zhèn)靜腦外傷病人,根據(jù)損傷程度分組。發(fā)現(xiàn)腦外傷的AI發(fā)生率為18.8%,而且全部發(fā)生于GCS≤8的重型腦損傷組。只有重型顱腦損傷組病人在傷后6天內(nèi),基礎(chǔ)皮質(zhì)醇和ACTH水平隨時(shí)間變化,在傷后72小時(shí)達(dá)最低點(diǎn)分別為321.55(195.0-429.3)mol/L和19.05(14.6-22.18)(pg/mL),72小時(shí)后漸次升高。隨機(jī)直接檢測了另外27例腦外傷病人的血清游離皮質(zhì)醇水平,初步確定LDSST刺激后血清游離皮質(zhì)醇52.5nmol/L為腎上腺皮質(zhì)功能不全的判定標(biāo)準(zhǔn)。該評估方法與LDSST刺激后總皮質(zhì)醇50O nmol/L判定結(jié)果有很好一致性(kappa值=0.842,p0.001)。 結(jié)論： 腦外傷病人鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長,而不是機(jī)械通氣時(shí)間的延長高度相關(guān)AI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議評估腦外傷嚴(yán)重程度對HPA軸的損害時(shí),應(yīng)避免大劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜,減少丙泊酚應(yīng)用對AI評估的影響。急性期的腦損傷嚴(yán)重程度相關(guān)AI的發(fā)生,其發(fā)生時(shí)間主要集中于傷后72小時(shí)。重型腦損傷患者的AI繼發(fā)于ACTH水平的下降,AI發(fā)生與HPA軸功能障礙有關(guān)；建議對重型顱腦損傷患者AI評估在傷后72小時(shí)進(jìn)行。重型顱腦損傷患者的直接檢測血清游離皮質(zhì)醇下降明顯,血清游離皮質(zhì)醇能夠?qū)δI上腺皮質(zhì)功能不全進(jìn)行判定；LDSST刺激后血清游離皮質(zhì)醇52.5nmol/L可作為AI的判定標(biāo)準(zhǔn),相比LDSST刺激試驗(yàn)的總皮質(zhì)醇水平5OOnmol/L的判定標(biāo)準(zhǔn)未見明顯優(yōu)勢。
[Abstract]:Objective:
Corticosteroid in patients following acute brain injury cerebral edema effect control of inflammation is negative, but the brain damage can directly damage the hypothalamic pituitary adrenal axis (hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis) structure, but serious damage can also inhibit the prognosis function of HPA axis.HPA axis function in normal hemodynamic stability and brain injury patients. So it is very important, adrenal insufficiency (adrenal insuffenciency, AI) for glucocorticoid replacement therapy. The correct evaluation after traumatic brain injury HPA axis function, cortical hormone replacement therapy is the guiding premise. Acute brain injury, nerve endocrine function is affected by many factors, and there is no optimal evaluation function of HPA axis methods; so the assessment results of adrenal insufficiency after traumatic brain injury is different. It is necessary for clinical and experimental research, a clear head Objective to explore the risk factors of secondary adrenal insufficiency and explore the impact of severity of brain injury on secondary renal dysfunction, and to find the best method of HPA axis function evaluation, so as to guide the clinical application of corticosteroid replacement therapy.
Method錛，

本文編號：1613808