本文關(guān)鍵詞：手工血栓抽吸裝置對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的療效的Meta分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

《南方醫(yī)科大學(xué)》 2015年

手工血栓抽吸裝置對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的療效的Meta分析

王龍  

【摘要】：背景：冠心病已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的主要疾病之一,以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)最為嚴(yán)重。STEMI是一種急性心肌缺血性壞死病變。這一病情大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)受血區(qū)域的心肌產(chǎn)生嚴(yán)重的急性缺血所致；多數(shù)是在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成,從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全地閉塞。在美國(guó),STEMI的發(fā)病率及死亡率呈下降趨勢(shì),而在我國(guó),近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變以及人口老齡化的加劇,STEMI的發(fā)病率和死亡率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),心血管疾病已居我國(guó)疾病死因第一位。由于STEMI的病情進(jìn)展迅速,最重要的治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注,以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍。再灌注治療的主要形式包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)和溶栓治療,其中尤其以前者最為重要。雖然直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Primary Percutaneous Coronary Intervention,PPCI)目前已經(jīng)成為STEMI的主流治療方法,并且PPCI在多數(shù)情況下能使心肌獲得良好的灌注,但許多病人仍有灌注不良的現(xiàn)象發(fā)生,表現(xiàn)出無(wú)復(fù)流、慢血流以及ST段無(wú)明顯回落等,這種現(xiàn)象與死亡、再梗死、心力衰竭以及靶血管血運(yùn)重建(Target Vessel Revascularization, TVR)等主要不良心臟事件(Major Adverse Cardiac Events, MACE)密切相關(guān)。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指在排除心外膜血管病變及其遠(yuǎn)端的高度狹窄、解剖病變、血栓和痙攣的基礎(chǔ)上,心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞減輕或消除后,缺血心肌組織的微循環(huán)血流仍未能完全恢復(fù)正常。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象起始于心肌缺血期,惡化于再灌注期,以心肌微循環(huán)灌注障礙為病理核心,導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)展、左心室重構(gòu)以及心功能降低等不良預(yù)后。迄今,關(guān)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制仍不明確,目前認(rèn)為與多因素導(dǎo)致的微血管功能障礙有關(guān),而冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注異常被公認(rèn)為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的核心機(jī)制。冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可破壞相當(dāng)數(shù)量的遠(yuǎn)端微小血管結(jié)構(gòu),故而即使重建心外膜血管血流,也導(dǎo)致無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。有多項(xiàng)技術(shù)均可應(yīng)用于無(wú)復(fù)流的診斷,主要包括心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流和冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力測(cè)定、心肌聲學(xué)造影、磁共振成像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描以及血清學(xué)檢測(cè)等方法。對(duì)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防,在PCI過(guò)程中適當(dāng)選用藥物和血栓保護(hù)裝置可能會(huì)有效減輕無(wú)復(fù)流現(xiàn)象,重點(diǎn)是預(yù)防冠狀動(dòng)脈微血管的栓塞和痙攣。主要措施包括易化PCI、直接支架置入術(shù)、栓塞防護(hù)裝置、血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑以及他汀類(lèi)藥物等。其中栓塞防護(hù)裝置是目前的研究熱點(diǎn)。栓塞防護(hù)裝置包括遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、血栓抽吸裝置、血栓消蝕裝置和近段防護(hù)裝置等,其中遠(yuǎn)端防護(hù)裝置又可分為遠(yuǎn)端阻塞和遠(yuǎn)端濾網(wǎng)裝置。目前針對(duì)血栓抽吸裝置的研究較多。血栓抽吸裝置根據(jù)是否具備動(dòng)力系統(tǒng)可分為手工抽吸裝置和機(jī)械抽吸裝置。大量針對(duì)手工抽吸裝置的臨床研究得出了手工抽吸能夠顯著改善術(shù)后心肌再灌注的結(jié)論,但是在臨床預(yù)后方面仍然存有爭(zhēng)議。針對(duì)機(jī)械抽吸裝置的研究結(jié)果不如手工抽吸樂(lè)觀。2013及2014年,TASTE研究的1個(gè)月隨訪以及12個(gè)月的隨訪結(jié)果相繼公布,證實(shí)了手工血栓抽吸并不能夠有效改善術(shù)后短期及長(zhǎng)期隨訪的臨床預(yù)后。因此,2014年由歐洲心臟病學(xué)會(huì)以及歐洲心胸外科協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的心肌血運(yùn)重建指南中將血栓抽吸降為Ⅱb級(jí),不必常規(guī)使用,僅在改善術(shù)后TIMI3級(jí)血流以及預(yù)防支架內(nèi)血栓方面可能有用。該指南認(rèn)為機(jī)械抽吸并不能帶來(lái)臨床獲益。2014年發(fā)表的TOTAL研究計(jì)劃書(shū)吸引了眾多目光。TOTAL研究預(yù)計(jì)納入約10700名患者,主要終點(diǎn)包括180天內(nèi)的心因性死亡、再梗死、心因性休克以及新發(fā)或加重的NYHA分級(jí)為Ⅳ級(jí)的心功能不全。我們期待未來(lái)TOTAL研究的結(jié)果,以及納入TOTAL研究的更大樣本量的Meta分析,為手工抽吸裝置的應(yīng)用帶來(lái)更加明確的前景。目的：由于機(jī)械血栓抽吸并不能常規(guī)帶來(lái)獲益,因此有必要單獨(dú)針對(duì)手工抽吸裝置的相關(guān)研究(包含TASTE研究在內(nèi))進(jìn)行Meta分析,從而有效指導(dǎo)手工抽吸對(duì)于STEMI患者的心肌再灌注以及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)際主要心臟病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議網(wǎng)站,檢索時(shí)間截止至2014年9月,檢索的文獻(xiàn)類(lèi)型為RCT,無(wú)語(yǔ)種限制。納入標(biāo)準(zhǔn)為診斷為STEMI的患者,發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)到達(dá)醫(yī)院接受PCI治療,將所有患者隨機(jī)分配至PCI前行手工血栓抽吸組或者對(duì)照組(常規(guī)PCI),STEMI的診斷符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.缺少有效試驗(yàn)數(shù)據(jù),且聯(lián)系作者無(wú)回復(fù)者；2.重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn),選取數(shù)據(jù)及信息更全面者；3.針對(duì)心臟移植大隱靜脈進(jìn)行血栓抽吸者；4.研究中涉及使用機(jī)械抽吸裝置者；5.針對(duì)兩種或更多種不同抽吸裝置進(jìn)行比較者。由2名研究者獨(dú)立遵循納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并且交叉校對(duì)。2名研究者之間的一致性通過(guò)分析Kappa值進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不一致的結(jié)果,則經(jīng)過(guò)討論達(dá)成一致,必要時(shí)需要第3名研究者協(xié)助解決。對(duì)于納入的研究,使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。主要終點(diǎn)為全因死亡率。次要終點(diǎn)包括再梗死發(fā)生率、TVR發(fā)生率、支架內(nèi)血栓發(fā)生率以及卒中發(fā)生率。由于血管造影和心電圖的結(jié)果能夠反映術(shù)后心肌再灌注,包括術(shù)后MBG3級(jí)、TIMI血流3級(jí)以及STR≥70%,因此這些心肌再灌注指標(biāo)也被納入次要終點(diǎn)。根據(jù)隨訪時(shí)間的不同,對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行差別分析。根據(jù)納入研究的隨訪時(shí)間不同,隨訪時(shí)間的范圍可分為短期隨訪(住院期間至術(shù)后1個(gè)月)、中期隨訪(6-9個(gè)月)以及長(zhǎng)期隨訪(1年及以上)。對(duì)于所有的臨床終點(diǎn),均采用意向性分析。本研究遵從系統(tǒng)綜述和Meta分析報(bào)告規(guī)范。由于本研究使用的數(shù)據(jù)資料均為二分類(lèi)資料,因此使用相對(duì)危險(xiǎn)度及其95%CI作為效應(yīng)量。使用χ2檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估納入研究間的異質(zhì)性。結(jié)果：最終納入19項(xiàng)研究,共包含10535例患者,其中有5270例隨機(jī)分配至手工血栓抽吸組,而5265例隨機(jī)分配至常規(guī)PCI組。隨訪時(shí)間的跨度從1個(gè)月延續(xù)至2年,其中6項(xiàng)研究為短期隨訪(住院期間至1個(gè)月),8項(xiàng)研究為中期隨訪(6個(gè)月至9個(gè)月),1項(xiàng)研究為長(zhǎng)期隨訪(12個(gè)月及以上)。有4項(xiàng)研究既包含了短期或中期隨訪,又包含了長(zhǎng)期隨訪。血栓抽吸組與對(duì)照組之間短期隨訪(住院期間至1個(gè)月)的死亡率無(wú)顯著差異(2.69%vs 3.09%,RR=0.87,95%CI為0.69-1.10,p=0.25),中期隨訪(6個(gè)月至9個(gè)月)亦無(wú)顯著差異(1.56% vs 2.26%,RR=0.75,95%CI為0.33-1.71,p=0.50)。血栓抽吸組的長(zhǎng)期隨訪(12個(gè)月及以上)的死亡率有降低的趨勢(shì),但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(5.05% vs 5.85%,RR=0.86,95%CI為0.73-1.03,p=0.09)。血栓抽吸組短期隨訪(住院期間至1個(gè)月)的再梗死率較對(duì)照組顯著降低(0.59% vs 0.99%,RR=0.60,95%CI為0.38-0.96,p=0.03),而兩組之間中期隨訪(6個(gè)月至9個(gè)月)卻無(wú)顯著差異(3.38% vs 5.35%,RR=0.64,95%CI為0.31-1.32,p=0.23),而且長(zhǎng)期隨訪(12個(gè)月及以上)亦無(wú)顯著差異(2.44% vs2.82%,RR=0.87,95%CI為0.67-1.11,p=0.26)。血栓抽吸組與對(duì)照組之間短期隨訪(住院期間至1個(gè)月)的TVR率無(wú)顯著差異(2.02% vs 2.49%,RR=0.81,95%CI為0.62-1.07,p=0.14),中期隨訪(6個(gè)月至9個(gè)月)亦無(wú)顯著差異(5.56% vs 8.52%,RR=0.66,95%CI為0.38-1.15,p=0.14),而且長(zhǎng)期隨訪(12個(gè)月及以上)仍無(wú)顯著差異(5.16% vs 5.82%,RR=0.89,95%CI為0.75-1.05,p=0.18)。由于涉及支架內(nèi)血栓率的RCT數(shù)量較少,故未按照不同的隨訪時(shí)間進(jìn)行分組分析。血栓抽吸組與對(duì)照組之間的支架內(nèi)血栓率無(wú)顯著差異(0.86% vs 1.16%,RR=0.74,95%CI為0.50-1.11,p=0.15)。由于涉及卒中率的RCT數(shù)量較少,故未按照不同的隨訪時(shí)間進(jìn)行分組分析。血栓抽吸組與對(duì)照組之間的卒中率幾乎無(wú)差異(0.57% vs 0.57%,RR=0.99,95%CI為0.56-1.75,p=0.98)。血栓抽吸組較對(duì)照組而言,顯著增加了術(shù)后STR-≥70%的發(fā)生率(58.23% vs47.00%,RR=0.74,95%CI為0.64-0.87,p=0.0002)。同樣地,血栓抽吸組也明顯提高了術(shù)后TIMI血流3級(jí)的發(fā)生率(86.00% vs 80.19%,RR=0.65,95%CI為0.48-0.89,p=0.006)。并且血栓抽吸組與對(duì)照組的術(shù)后MBG3級(jí)也有顯著差異(52.22% vs 37.26%,RR=0.71,95%CI為0.58-0.88,p=0.002)。結(jié)論：本研究的主要結(jié)果為手工血栓抽吸裝置能夠顯著減少術(shù)后短期隨訪(住院期間至1個(gè)月)的再梗死發(fā)生率,并且有減少術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(12個(gè)月及以上)的全因死亡率的趨勢(shì),但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。而且本研究證實(shí)了手工血栓抽吸裝置能夠顯著改善術(shù)后心肌再灌注,提高術(shù)后STR≥70%、TIMI 血流3級(jí)及MBG3級(jí)的達(dá)標(biāo)率。然而,本研究同時(shí)也證實(shí)了手工血栓抽吸裝置并不能顯著影響術(shù)后短期及中期(6個(gè)月至9個(gè)月)隨訪的全因死亡率、中期及長(zhǎng)期隨訪的再梗死率、術(shù)后各隨訪時(shí)間的TVR發(fā)生率。此外,本研究同時(shí)還證實(shí)了手工血栓抽吸裝置對(duì)于術(shù)后卒中發(fā)生率幾乎沒(méi)有影響。

【關(guān)鍵詞】：
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R542.22
【目錄】：

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8 何奔;卜軍;;冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流:識(shí)別、預(yù)防和處理[J];內(nèi)科理論與實(shí)踐;2009年03期

9 張國(guó)明;王禹;;冠狀動(dòng)脈再灌注后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的診療進(jìn)展[J];中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志;2009年01期

10 齊曉云;徐萍;李春華;楊洋;王萬(wàn)糧;張繼紅;劉潔;劉冬梅;;組織因子途徑抑制物對(duì)兔急性心肌梗死再灌注后無(wú)復(fù)流的影響[J];中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào);2010年06期

中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前10條

1 黃東;馬劍英;王翔飛;張峰;錢(qián)菊英;葛雷;葛均波;;經(jīng)微導(dǎo)管使用不同血管擴(kuò)張劑對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效比較[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第11次心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要集[C];2009年

2 朱升四;劉俊;周旭晨;朱皓;鄭曉群;曲新凱;黃榕翀;王俊杰;;冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象患者的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第八次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2004年

3 黃東;張峰;王翔飛;錢(qián)菊英;葛均波;;不同血管擴(kuò)張劑對(duì)急診介入術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效比較[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第十次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2008年

4 呂仕超;張軍平;;中醫(yī)藥防治經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象概述[A];2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)年會(huì)論文集[C];2011年

5 趙季紅;趙鵬;儲(chǔ)毓舜;周欣;劉軍翔;姜鐵民;;經(jīng)微導(dǎo)管注射不同藥物對(duì)急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次全國(guó)心血管病學(xué)大會(huì)論文匯編[C];2013年

6 黃東;錢(qián)菊英;葛雷;王齊兵;樊冰;顏彥;張峰;馬劍英;姚康;葛均波;;經(jīng)不同途徑冠脈內(nèi)應(yīng)用異搏定對(duì)急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效比較[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十五次全國(guó)心血管病學(xué)大會(huì)論文匯編[C];2013年

7 李潞;趙紅麗;王帥;李純;張曉丹;譚力力;;急性心肌梗死介入治療無(wú)復(fù)流過(guò)氧亞硝酸陰離子水平及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[A];科技創(chuàng)新與產(chǎn)業(yè)發(fā)展（A卷）——第七屆沈陽(yáng)科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨渾南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展論壇文集[C];2010年

8 賈大林;;急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入支架術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第11次心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議論文摘要集[C];2009年

9 劉君;傅向華;馬寧;吳偉力;谷新順;李世強(qiáng);姜云發(fā);劉曉堃;張強(qiáng);;急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌主分級(jí)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象對(duì)心室功能和收縮同步性的影響[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)第八次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2004年

10 鄧捷;韓雅玲;荊全民;王守力;馬穎艷;欒波;;急性心肌梗死急診介入治療無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素及對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第八次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C];2006年

中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù) 前9條

1 劉現(xiàn)亮;急性心肌梗死再灌注后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制與防治實(shí)驗(yàn)研究[D];第三軍醫(yī)大學(xué);2008年

2 李憲倫;大蒜素和前列地爾注射液防治急性心肌梗塞再灌注后無(wú)復(fù)流的實(shí)驗(yàn)研究[D];中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué);2008年

3 蔚永運(yùn);冠脈內(nèi)注射山莨菪堿對(duì)豬無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響及其對(duì)急性心肌梗死患者介入術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的臨床效應(yīng)[D];河北醫(yī)科大學(xué);2006年

4 韓雪;低脂聯(lián)素血癥在2型糖尿病冠脈無(wú)復(fù)流中的作用及外源性脂聯(lián)素的保護(hù)效應(yīng)[D];首都醫(yī)科大學(xué);2014年

5 范衛(wèi)澤;冠脈內(nèi)應(yīng)用不同劑量山莨菪堿及與替羅非班聯(lián)合治療急性心肌梗死冠脈介入后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效、安全性和可行性評(píng)價(jià)研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2007年

6 秦小飛;慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象和粥樣斑塊易損性的原因分析及VH-IVUS在慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象中的預(yù)測(cè)價(jià)值[D];鄭州大學(xué);2014年

7 魏慶民;重組人腦鈉尿肽對(duì)豬無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心室重塑和心室收縮同步性影響的研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2007年

8 韓瑋;腺苷在心肌缺血再灌注中應(yīng)用的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究[D];中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院;2003年

9 姜云發(fā);冠脈內(nèi)壓力和多普勒血流測(cè)定評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿對(duì)豬缺血/再灌注無(wú)復(fù)流心肌微循環(huán)影響的系列研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2008年

  本文關(guān)鍵詞：手工血栓抽吸裝置對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死的療效的Meta分析，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號(hào)：149192