本文關(guān)鍵詞：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【提要：2014,中國(guó),重癥,治療,病房,患者,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜,指導(dǎo),】2014中國(guó)重癥治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分外科精華
                                                 　　中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)
                                  　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)      　　一、概述
　　(一)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房(icu)患者基本治療中的地位
　　重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。
　　icu的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。(4)對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。
　　上述因素使患者感到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開icu的患者中，約有50%對(duì)其在icu中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70%以上的患者在icu期間存在著焦慮與躁動(dòng)。
　　重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為icu內(nèi)患者的常規(guī)治療。
　　推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為icu治療的重要組成部分(b級(jí))
　　(二)icu患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義
　　在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確使患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段(包括環(huán)境、心理、物理療法等)祛除或減輕一切可能的影響因素。
　　鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：(1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在icu治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為(例如掙扎)干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。
　　有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。
　　鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。
　　推薦意見2：實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因(e級(jí))
　　推薦意見3：對(duì)于合并疼痛因素的患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療(e級(jí))
　　(三)icu中重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別
　　icu中患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的患者多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診患者，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超過24 h者，且全麻手術(shù)時(shí)需要患者喪失一切感覺與意識(shí)(包括自主呼吸)，因此手術(shù)麻醉患者在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度要大大超過icu患者，且多合并應(yīng)用肌松弛藥物，此時(shí)患者喪失了一切自我保護(hù)反射與感覺運(yùn)動(dòng)及意識(shí)。而icu患者則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于手術(shù)麻醉時(shí)間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺與運(yùn)動(dòng)功能;同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響。
　　因此，icu患者具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大、藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等諸多不同于手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。
　　(四)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu綜合治療中的地位
　　重癥患者救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴于循環(huán)(組織灌注)和通氣氧合功能的正常。當(dāng)重癥患者的病理?yè)p傷來勢(shì)迅猛時(shí)，致病因素一時(shí)難以立即祛除，器官功能若強(qiáng)行代償則有可能因?yàn)樵黾哟x氧耗做功而進(jìn)一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的手段使重癥患者處于“休眠”狀態(tài)，，降低其代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。
　　icu中的治療是一個(gè)整體，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與其他各種治療手段同藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認(rèn)真重視并掌握，趨利除弊，合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥患者生命的目的。
　　二、icu患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征
　　1.疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。icu患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段(顯性因素)和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管(隱匿因素)等。
　　疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過速、組織耗氧增加、凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。
　　鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥患者的應(yīng)激反應(yīng)。
　　2.焦慮：是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的icu患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。
　　icu患者焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低;(2)對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂;(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位);(4)各種疼痛;(5)原發(fā)疾病本身的損害;(6)對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼;(7)對(duì)家人和親朋的思念;等等。
　　減輕焦慮的方法包括保持患者舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此對(duì)焦慮患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性因素基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜。
　　推薦意見4：對(duì)焦慮患者應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療(d級(jí))
　　3.躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合icu中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。
　　引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。
　　因此，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則和患者的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間和icu住院時(shí)間，使患者能較早地主動(dòng)參與并配合治療。
　　患者因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療時(shí)，在給予充分解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制患者身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使患者耐受icu的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機(jī)械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腎臟替代治療、肢體制動(dòng)等。
　　推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療(c級(jí))
　　推薦意見6：為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療(e級(jí))
　　推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(e級(jí))
　　4.譫妄：是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)問內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。
　　icu患者因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的icu環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀，表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài);還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。研究表明，機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率可達(dá)70%～80%，且譫妄患者，尤其是老年患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。
　　不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。
　　推薦意見8：icu患者一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理(b級(jí))
　　5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、降低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠一覺醒節(jié)律障礙等。
　　失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在icu極為常見。原因包括：(1)多種原因造成的持續(xù)噪音;(2)燈光刺激;(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(如頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位);(4)疾病本身的損害以及患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解�；颊咴趇cu睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，覺醒和快速動(dòng)眼(rem)睡眠交替�；颊呖靹�(dòng)眼睡眠明顯減少，睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。
　　盡管采用各種非藥物措施(減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等)，在icu內(nèi)許多患者仍然有睡眠困難，多數(shù)患者需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。
　　推薦意見9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高icu患者睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒(b級(jí))
　　推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠(e級(jí))
　　三、icu患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)
　　相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，對(duì)icu患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給患者帶來?yè)p害。為此，需要對(duì)重癥患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的保證。
　　(一)疼痛評(píng)估
　　疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是患者的自我描述。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評(píng)分方法有：
　　1.語(yǔ)言評(píng)分法(verbal rating scale，vrs)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。
　　2.視覺模擬法(visual analogue scale，vas)：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。vas已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法(圖1)。
　　3.數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，nrs)：nrs是一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛(圖2)。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。
　　4.面部表情評(píng)分法：(faces pain scale<, /span>，fps)：由6種面部表情及0～10分(或0～5分)構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度(圖3)。fps與vas、nrs有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。
　　5.術(shù)后疼痛評(píng)分法(prince-henry評(píng)分法)：該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法見表1。
　　對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的患者，可在術(shù)前訓(xùn)練患者用5個(gè)手指來表達(dá)自己從0～4的選擇。
　　疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來進(jìn)行，但最可靠的方法是患者的主訴。vas或nrs評(píng)分依賴于患者和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)患者在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松弛藥物情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，息者的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。但是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響。
　　推薦意見11：應(yīng)對(duì)icu患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄(c級(jí))
　　推薦意見12：患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用nrs來評(píng)估疼痛程度(b級(jí))
　　推薦意見13：觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的患者(b級(jí))
　　(二)鎮(zhèn)靜評(píng)估
　　定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有ramsay評(píng)分、riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(sas)和肌肉活動(dòng)評(píng)分(maas)等主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)(bis)等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。
　　1.鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估：(1)ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)(表2)。ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。(2)riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitationscale，sas)：sas根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分(表3)。(3)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(motor activity assessment scale，maas)：自sas演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)(表4)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性。
　　icu患者理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。
　　2.鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估：客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，bis)、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。
　　推薦意見14：應(yīng)個(gè)體化制定icu患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果(c級(jí))
　　推薦意見15：應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估(b級(jí))
　　推薦意見16：在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法(e級(jí))
　　(三)譫妄評(píng)估
　　譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“icu譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the icu，cam-icu)”。cam-icu主要包含以下幾個(gè)方面：患者出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng);注意力不集中;思維紊亂和意識(shí)清晰度下降(表5)。
　　推薦意見17：應(yīng)常規(guī)評(píng)估icu患者是否存在譫妄;cam-icu是對(duì)icu患者進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法(b級(jí))
　　(四)睡眠評(píng)估
　　患者自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)患者睡眠狀態(tài)的觀察及患者的主訴(主動(dòng)地詢問與觀察)。
　　如果患者沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察患者睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評(píng)估睡眠質(zhì)量。
　　四、icu患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇
　　(一)鎮(zhèn)痛治療
　　包括藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物鎮(zhèn)痛治療。
　　1.阿片類鎮(zhèn)痛藥：理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快、易調(diào)控、用量少、代謝產(chǎn)物蓄積較少及費(fèi)用低廉等。臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為“受體激動(dòng)藥。所有阿片受體激動(dòng)藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相同，但某些作用，如組織胺釋放，用藥后峰值效應(yīng)時(shí)間，作用持續(xù)時(shí)間等存在較大的差異。所以在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、藥理學(xué)特性及不良反應(yīng)考慮選擇藥物。
　　阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱;在老年人尤其明顯。阿片類藥物誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥患者的病情觀察，在一些患者還可引起幻覺、加重?zé)┰辍?br /> 　　治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正�；颊叩男难芟到y(tǒng)一般無(wú)明顯影響。低血容量患者則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)加重。
　　芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100～180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)�？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。
　　瑞芬太尼是新的短效受體激動(dòng)劑，在icu可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的患者，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全患者的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3～5 min恢復(fù)自主呼吸。
　　舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。
　　哌替啶(杜冷丁)鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀(如欣快、譫妄、震顫、抽搐)，腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。所以在icu不推薦重復(fù)使用哌替啶。
　　2.阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用：阿片類藥物間斷肌內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但臨床上需反復(fù)注射給藥、患者的退縮心理以及藥物起效所需時(shí)間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡人意。這種方法從根本上說不可能消除患者的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異，尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用肌內(nèi)注射。
　　持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。
　　推薦意見18：應(yīng)考慮患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)患者制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)(c級(jí))
　　推薦意見19：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼(b級(jí))。
　　推薦意見20：急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼(c級(jí))
　　推薦意見21：瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者(c級(jí))
　　推薦意見22：持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是icu常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的(c級(jí))
　　3.非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：近年來合成的鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6 000，對(duì)κ和δ受體的親和力則僅為對(duì)μ受體的1/25。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度急性疼痛的治療。
　　4.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(nsaids)：nsaids的作用機(jī)制是通過非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶：環(huán)氧化酶(cox)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。
　　對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。該藥可用于緩解長(zhǎng)期臥床的輕度疼痛和不適。該藥對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性，應(yīng)予警惕。對(duì)于那些有明顯飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良的患者使用對(duì)乙酰氨基酚劑量應(yīng)<2 g/d，其他情況<4 g/d。
　　非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型nsaids問世，但其鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)并無(wú)明顯改善。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有腎功能不全的患者，更易引發(fā)腎功能損害。
　　5.局麻藥物：局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。
　　布比卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間比利多卡因長(zhǎng)2～3倍，比丁卡因長(zhǎng)25%。但其濃度過高會(huì)導(dǎo)致肌肉無(wú)力、麻痹，從而延遲運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。
　　羅哌卡因?qū)π呐K和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高。小劑量時(shí)，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對(duì)痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。
　　大量資料證實(shí)，局麻藥加阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強(qiáng)，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。但應(yīng)注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長(zhǎng)時(shí)間停留可能導(dǎo)致延遲性呼吸抑制。除此之外，臨床上還應(yīng)關(guān)注硬膜外鎮(zhèn)痛帶來的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降及可能發(fā)生的神經(jīng)并發(fā)癥。合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量及加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，是降低并發(fā)癥的保證。
　　推薦意見23：局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為icu術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)(c級(jí))
　　6.非藥物鎮(zhèn)痛治療：非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療;非藥物治療能降低患者疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。
　　(二)鎮(zhèn)靜治療<, b style="mso-bidi-font-weight: normal">
　　鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療患者的緊張焦慮及躁動(dòng)，提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種icu日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。保持患者安全和舒適是icu綜合治療的基礎(chǔ)。
　　理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè);半衰期短，無(wú)蓄積;對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小;代謝方式不依賴肝腎功能;抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè);停藥后能迅速恢復(fù);價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。
　　目前icu最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮革類和丙泊酚。
　　1.苯二氮革類藥物：苯二氮革類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)γ-氨基丁酸受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用;其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。這類藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。
　　老年患者、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮革類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮革類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生。該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。
　　icu常用的苯二氮革類藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)。
　　咪唑安定是苯二氮革類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2～3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)患者。但注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者尤其顯著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其不良反應(yīng)。咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰患者尤為明顯;部分患者還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細(xì)胞色素p450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。
　　氯羥安定是icu患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長(zhǎng)，故不適于治療急性躁動(dòng)。氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢;其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。
　　安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。
　　苯二氮革類藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑——氟馬西尼(flumazenil)，但應(yīng)慎重使用。需注意兩者的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)差異，以免因拮抗后再度鎮(zhèn)靜而危及生命。
　　2.丙泊酚：丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物;特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。
　　丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。
　　肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/ml，長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥;2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于icu患者應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過12 h。
　　丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(icp)，降低腦氧代謝率(cmro2)的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕icp的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外，丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。
　　3.鎮(zhèn)靜藥物的給予：鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道(口服、胃管、空腸造瘺管等)、肌肉注射則多用于輔助改善患者的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的患者。常用鎮(zhèn)靜藥物的劑量參考見表6。
　　短期鎮(zhèn)靜(≤3 d)，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定;但未能縮短患者在icu的停留時(shí)間。氯羥安定起效慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，icu患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。
　　長(zhǎng)期(>3 d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制;用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長(zhǎng)期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測(cè)性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。
　　為了避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，可在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，即每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注(宜在白天進(jìn)行)，以評(píng)估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和icu停留時(shí)間。但患者清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以防止患者自行拔除氣管插管或其他裝置。
　　大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過1周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮革類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動(dòng)、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動(dòng)、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。
　　4.α2受體激動(dòng)劑：α2受體激動(dòng)劑有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和/或低血壓。
　　右美托咪定(dexmedetomidine)由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時(shí)它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮革類藥物合用。但由于價(jià)格昂貴，目前在icu中尚未得到普遍應(yīng)用。
　　推薦意見24：對(duì)急性躁動(dòng)患者可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(c級(jí))
　　推薦意見25：需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(b級(jí))
　　推薦意見26：短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(a級(jí))
　　推薦意見27：長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中(c級(jí))
　　推薦意見28：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃(a級(jí))
　　推薦意見29：鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期(>7 d)或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防止出現(xiàn)戒斷癥狀(c級(jí))
　　(四)譫妄治療
　　對(duì)譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。
　　氟哌啶醇(haloperido1)是治療譫妄常用的藥物。其不良反應(yīng)為錐體外系癥狀(eps)，還可引起劑量相關(guān)的qt間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測(cè)ecg。既往有心臟病史的患者更易出現(xiàn)此類不良反應(yīng)。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的患者需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。
　　推薦意見30：躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物(c級(jí))
　　推薦意見31：使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化(b級(jí))
　　五、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)
　　鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)患者各器官功能的影響是icu醫(yī)生必須重視的問題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比。
　　(一)呼吸功能
　　1.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓μ-2受體介導(dǎo)產(chǎn)生，通常是呼吸頻率減慢，潮氣量不變。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的患者宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。
　　苯二氮革類可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮革類藥物即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的患者需慎用。
　　丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增加，負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達(dá)到治療目的。
　　硬膜外鎮(zhèn)痛最常見的不良反應(yīng)是呼吸抑制，通常與阿片類藥物有關(guān)。一些阿片類藥物如嗎啡具有親水性的特點(diǎn)，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腦脊液內(nèi)的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，可能引起藥物向頭側(cè)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致延遲性呼吸抑制，此并發(fā)癥難以預(yù)測(cè)，可導(dǎo)致二氧化碳儲(chǔ)留并造成嚴(yán)重后果，應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)。
　　深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致患者咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期過度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，icu住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者治療費(fèi)用增高。
　　2.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測(cè)：強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對(duì)機(jī)械通氣患者定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第0.1秒口腔閉合壓(p0.1)反映患者呼吸中樞的興奮性，必要時(shí)亦應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
　　鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足時(shí)，患者可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等;鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過深時(shí)，患者可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和(或)二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無(wú)創(chuàng)通氣患者尤其應(yīng)該引起注意。
　　3.加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥：icu患者長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察患者神智，在患者清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在患者接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。
　　(二)循環(huán)功能
　　1.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。
　　阿片類鎮(zhèn)痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的患者更易引發(fā)低血壓。在血容量正常的患者中，阿片類藥物介導(dǎo)的低血壓是由于交感神經(jīng)受到抑制，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心動(dòng)過緩和組胺釋放的綜合結(jié)果。芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的患者宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。
　　苯二氮革類鎮(zhèn)靜劑(特別是咪唑安定和安定)在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的患者更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過快。
　　丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。
　　α2受體激動(dòng)劑具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和(或)低血壓。
　　氟哌利多具有儀-腎上腺素能受體拮抗作用并直接松弛平滑肌，靜脈注射后出現(xiàn)與劑量、濃度和給藥速度相關(guān)的動(dòng)脈收縮壓降低和代償性心率增快。氟哌啶醇可引起劑量相關(guān)的qt間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，有心臟病史的患者更易出現(xiàn)。
　　硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓與交感神經(jīng)阻滯有關(guān)，液體復(fù)蘇治療或適量的血管活性藥可迅速糾正低血壓。
　　2.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓)、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物。接受氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。
　　鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足時(shí)，患者可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松弛藥物。
　　推薦意見32：應(yīng)該盡量避免使用肌松弛藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松弛藥物(c級(jí))
　　(三)神經(jīng)肌肉功能
　　1.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響：阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥患者的病情觀察，并在一些患者中引起幻覺加重?zé)┰辍７姨峥焖凫o脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直;哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀(如欣快、譫妄、震顫、抽搐)。
　　苯二氮革類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。
　　丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮革類藥物能有效控制錐體外系癥狀。
　　丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(icp)，降低腦氧代謝率(cmro2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對(duì)顱內(nèi)壓升高患者有利，對(duì)腦缺血患者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，慎重應(yīng)用。
　　長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。
　　2.神經(jīng)肌肉阻滯治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響：icu患者出現(xiàn)骨骼肌無(wú)力的原因是多方面的。與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概分為兩類：一是神經(jīng)肌肉阻滯延長(zhǎng)，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50%～100%。另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征(aqms)，表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。aqms與長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。其他相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的患者aqms發(fā)生率高達(dá)30%。因此，對(duì)于同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。
　　長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使患者關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓(dvt)形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。
　　(四)消化功能
　　阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣;酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。
　　肝功能損害可減慢苯二氮革類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮革類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的患者應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)劑量。
　　胃腸黏膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的患者宜慎用或不用;選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型;預(yù)防性使用h2受體拮抗劑和前列腺素e制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性。
　　(五)代謝功能
　　大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解，使血糖升高;應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。
　　丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營(yíng)養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。
　　丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的患者(>5 mg•kg-1•h-1)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。
　　(六)腎功能
　　嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注、高齡或既往有腎功能障礙的患者用藥更應(yīng)慎重。
　　(七)凝血功能
　　非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素k以防治。
　　(八)免疫功能
　　研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮患者免疫功能普遍低下，疼痛作為應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用。在進(jìn)行疼痛治療時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制，如何調(diào)節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者之間的關(guān)系尚需深入研究。
　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)》編寫工作小組成員(按姓氏筆劃排序)：安友仲、邱海波、黃青青、康焰、管向東
　　
       
                               
外科主治醫(yī)師考試資料

  本文關(guān)鍵詞：中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。