本文關(guān)鍵詞：薈萃分析在急危重癥中的現(xiàn)狀分析與實(shí)踐應(yīng)用

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【摘要】：引言 循證醫(yī)學(xué)作為近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種新型醫(yī)學(xué)模式,已經(jīng)滲透到了臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科。1996年,Sackett首次將循證醫(yī)學(xué)描述為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所有能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”。2000年,Sackett等人將循證醫(yī)學(xué)的概念更新為“循證醫(yī)學(xué)是整合最佳臨床證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值觀的一門學(xué)科”。在其概念中,強(qiáng)調(diào)了最佳臨床證據(jù)的重要性。其中很重要的一條獲得最佳臨床證據(jù)的途徑就是系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析,尤其是Meta分析,即薈萃分析,可以為臨床醫(yī)師提供定量的臨床證據(jù)。急危重癥是一門迫切需要臨床證據(jù)的學(xué)科。但是目前關(guān)于薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀包括質(zhì)量評(píng)價(jià),以及系統(tǒng)地介紹如何在急危重癥領(lǐng)域中實(shí)踐薈萃分析還缺乏相關(guān)信息。本研究試圖通過(guò)對(duì)30種急危重癥相關(guān),權(quán)威期刊的檢索分析來(lái)揭示目前薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀以及可能存在的問(wèn)題,同時(shí)從觀察性研究、干預(yù)性研究(隨機(jī)對(duì)照研究)以及診斷性研究三個(gè)角度對(duì)如何在急危重癥領(lǐng)域中應(yīng)用薈萃分析進(jìn)行實(shí)踐演示,為進(jìn)一步促進(jìn)薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域中的應(yīng)用提供參考。 第一部分薈萃分析在急危重癥中的現(xiàn)狀分析 目的： 探討目前急危重癥領(lǐng)域薈萃分析的應(yīng)用現(xiàn)狀以及可能存在的問(wèn)題,為進(jìn)一步提高薈萃分析在急危重癥領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值提供參考。 方法： 通過(guò)PUBMED檢索平臺(tái),系統(tǒng)檢索了2000年1月1日至2013年12月31日間,發(fā)表在30種影響因子大于1.0,急危重癥相關(guān)期刊的薈萃分析,其中包括27種急危重癥專業(yè)期刊,3種綜合性期刊。通過(guò)Epidata軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取整理,數(shù)據(jù)分析通過(guò)Microsoft Excel2010以及Sigmaplot軟件執(zhí)行。 結(jié)果： 最終納入456篇薈萃分析。從2000～2013年,急危重癥領(lǐng)域薈萃分析的發(fā)表數(shù)量總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。其中以CRIT CARE MED(64篇)、CRIT CARE(57篇)和INTENS CARE MED(49篇)發(fā)表數(shù)量最多。第一作者多來(lái)自于北美洲(176篇)和歐洲(140篇)等發(fā)達(dá)地區(qū)。納入薈萃分析多由大學(xué)附屬醫(yī)院(289篇)完成。其中以干預(yù)性研究(隨機(jī)對(duì)照研究,randomized controlled trial, RCT)薈萃分析為主,共248篇,占總篇數(shù)的54.4%。納入原始研究個(gè)數(shù)多在6-10個(gè),中位樣本量為1292例。其中涉及心血管系統(tǒng)的薈萃分析數(shù)量最大,共110篇,占總篇數(shù)的24.1%。死亡率為出現(xiàn)頻率最高的結(jié)局指標(biāo)(245次)。根據(jù)PRISMA報(bào)告標(biāo)準(zhǔn),本次納入薈萃分析的的總體質(zhì)量中等偏上。 結(jié)論： 急危重癥領(lǐng)域薈萃分析的發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)總體上升的趨勢(shì)。薈萃分析第一作者多來(lái)自歐美發(fā)達(dá)國(guó)家,并且多由大學(xué)附屬醫(yī)院完成。研究質(zhì)量中等偏上,但在以下部分存在較大缺陷：方法學(xué)部分的研究方案和注冊(cè)、檢索、文獻(xiàn)選擇、數(shù)據(jù)提取、單個(gè)研究存在的偏倚、研究偏倚以及結(jié)果部分的研究間偏倚等部分的報(bào)告完整度在60%以下。 第二部分全身CT在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用：觀察性研究的薈萃分析 目的： 通過(guò)薈萃分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)早期全身CT (WBCT)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法： 對(duì)PUBMED, Web of knowledge, Cochrane Library, ProQuest, EBSCO, OvidSP (EMBASE),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)以及美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(http://www.clinicaltrials.gov)進(jìn)行了系統(tǒng)性檢索,檢索截止時(shí)間是2013年12月31日。選取納入了比較WBCT和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查(胸部、骨盆X線片、腹部超聲和／或選擇性CT, NWBCT)在嚴(yán)重創(chuàng)傷中應(yīng)用的研究。主要結(jié)局指標(biāo)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的全因死亡率。次要結(jié)局指標(biāo)包括：急診室停留時(shí)間、ICU住院天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院天數(shù)、多器官功能障礙(MODS)/多器官功能衰竭(MOF)的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)分析由Review Manager5.2.5和Stata12.0軟件執(zhí)行。 結(jié)果： 共有11項(xiàng)觀察性研究比較了WBCT和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。薈萃分析結(jié)果提示：(1)死亡率方面：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用WBCT可以顯著降低死亡率,合并OR為0.64(95%CI：0.50-0.82)。(2)急診室停留時(shí)間方面：WBCT可以顯著縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診室停留時(shí)間,合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)為-27.58分鐘(95%CI：-43.04--12.12)。(3)其他：早期應(yīng)用WBCT沒(méi)有顯著改變嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的ICU住院天數(shù)(WMD,0.95天；95%CI：-0.08-1.98)、以及總住院天數(shù)(WMD,0.56天；95%CI：-0.03-1.15),但輕度延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間(WMD,0.96天；95%CI：0.32-1.61),并增加了MODS/MOF的發(fā)生率(OR,1.44；95%CI：1.35-1.54)。 結(jié)論： 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期行全身CT (WBCT)檢查不僅可以有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率,還可以顯著縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急診室停留時(shí)間。 第三部分白蛋白在膿毒癥復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值：隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析 目的： 早期液體復(fù)蘇對(duì)于膿毒癥患者的預(yù)后是至關(guān)重要的,但是如何選擇最佳的液體一直是臨床上爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。本研究的目的是通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與薈萃分析的方法,評(píng)估白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇是否可以增加膿毒癥患者的生存率。 方法： 系統(tǒng)檢索了PUBMED, EMBASE以及Cochrane library,檢索截止時(shí)間為2014年3月。納入所有評(píng)估白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。主要結(jié)局指標(biāo)為全因死亡率。研究的選擇,文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估,數(shù)據(jù)的提取均由兩位研究員分別獨(dú)立進(jìn)行。所有的統(tǒng)計(jì)過(guò)程均由RevMan5.2.5, STATA12.0, TSAV.0.9β統(tǒng)計(jì)軟件完成。 結(jié)果： 最終納入15項(xiàng)RCT研究。薈萃分析結(jié)果提示白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇對(duì)膿毒癥患者的死亡率沒(méi)有顯著的影響,相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為0.94,95%CI：0.87-1.02。而且在亞組分析,敏感性分析,試驗(yàn)序貫分析中,上述結(jié)果保持穩(wěn)健。 結(jié)論： 本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)�？紤]到白蛋白溶液用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的成本效益,目前晶體液仍應(yīng)作為膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的首選。 第四部分經(jīng)胸超聲診斷急性肺栓塞的準(zhǔn)確性：診斷性研究的薈萃分析 目的： 全面評(píng)估經(jīng)胸超聲用于診斷急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, PE)的準(zhǔn)確性。 方法： 系統(tǒng)檢索了PUBMED, Web of science, OvidSP, ProQuest, EBSCO, Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)以及www.clinicaltrial.gov。通過(guò)QUADAS-2工具逐一對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),并通過(guò)Stata12.0軟件對(duì)納入研究的敏感度、特異度、似然比(陽(yáng)性似然比、陰性似然比)、診斷比值比進(jìn)行合并,同時(shí)構(gòu)建分層受試者工作特征曲線(HSROC),來(lái)反映經(jīng)胸超聲診斷急性肺栓塞的整體準(zhǔn)確性。并根據(jù)貝葉斯理論計(jì)算急性肺栓塞的驗(yàn)后概率。通過(guò)Deeks圖檢測(cè)是否存在發(fā)表偏倚。 結(jié)果： 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入13篇文獻(xiàn)。薈萃分析結(jié)果提示,合并敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比,陰性似然比及診斷比值比分別為：0.85(95%0.78-0.90),0.83(95%CI,0.73-0.90),5.09(95%CI,3.25-7.97),0.18(95%CI,0.12-0.25),28.82(95%CI,17.60-47.21). HSROC%0.91(95%CI,0.88-0.93)。Deeks圖提示無(wú)明顯的發(fā)表偏移。根據(jù)Wells評(píng)分將急性肺栓塞驗(yàn)前概率分為1.3%、16.2%以及40.6%,當(dāng)經(jīng)胸超聲陽(yáng)性時(shí),其驗(yàn)后概率分別上升至6%、50%和78%；當(dāng)經(jīng)胸超聲陰性時(shí),其驗(yàn)后概率分別下降至0%、3%和11%。 結(jié)論： 經(jīng)胸超聲有助于診斷急性肺栓塞,可以顯著提高急性肺栓塞患者診斷的驗(yàn)后概率,因此聯(lián)合其他診斷措施,可能可以減少不必要肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)的使用次數(shù)。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R459.7;R-03

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本文編號(hào)：1304803