發(fā)布時間：2020-09-29 09:22

　　 目的肝臟移植是治療各種終末期肝病的根治性方法,近年來供肝短缺日益明顯,劈離肝臟移植(Split liver transplantation,SLT)可將一個肝臟劈分給兩個受者,提高了供肝利用率。體外劈離一般是在冷保存條件下進(jìn)行,其缺陷是延長了冷缺血時間,增加了術(shù)后血管和膽管并發(fā)癥及移植物功能不全的發(fā)生率。體內(nèi)肝臟劈離縮短了缺血時間,但只能在循環(huán)穩(wěn)定的腦死亡捐獻(xiàn)(Donation after brain death,DBD)患者進(jìn)行。目前心臟死亡器官捐獻(xiàn)(Donation after circulatory death,DCD)肝臟所占比率越來越大,如果能夠?qū)CD肝臟進(jìn)行劈離肝移植則會進(jìn)一步擴(kuò)大供體來源。DCD患者的循環(huán)狀況不適合體內(nèi)劈離,體外劈離又會給經(jīng)歷較長時間熱缺血損傷的DCD肝臟帶來額外損傷。常溫機(jī)械灌注(Normothermic machine perfusion,NMP)能夠通過連續(xù)提供氧氣、營養(yǎng)物質(zhì),維持細(xì)胞的生理機(jī)能及代謝,修復(fù)肝臟損傷。本研究擬構(gòu)建簡單、穩(wěn)定、實用的NMP灌注保存系統(tǒng),并探討NMP對DCD豬肝SLT的保護(hù)作用。方法1.巴馬小型豬肝臟解剖學(xué)研究:結(jié)合文獻(xiàn)并通過對5只巴馬小型豬腹部和肝臟進(jìn)行解剖研究,觀察肝臟各葉的大小,觀察肝動脈、門靜脈、膽道和肝靜脈的解剖分布走行以及肝臟劈離面的選擇,為肝臟劈離手術(shù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。2.豬原位無轉(zhuǎn)流劈離肝移植的研究:選用健康巴馬小型豬20只,分別按文獻(xiàn)方法獲取供肝和原位無轉(zhuǎn)流肝臟移植(預(yù)實驗組),以及改進(jìn)方法獲取供肝和原位無轉(zhuǎn)流肝臟移植(實驗組),比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后生化、術(shù)后并發(fā)癥和生存率,掌握豬原位無轉(zhuǎn)流肝臟移植手術(shù)技巧及驗證模型的穩(wěn)定性;選用健康巴馬小型豬10只分為供體組和受體組,按前面所述實驗組方法獲取供肝,供肝在冷保存過程中沿肝中裂劈離,注意保護(hù)門靜脈右中葉支和右外側(cè)葉膽管,以右半肝為移植物行原位無轉(zhuǎn)流劈離肝移植,觀察術(shù)中情況、術(shù)后化驗、術(shù)后并發(fā)癥和生存率,掌握劈離肝移植手術(shù)技巧。3.常溫機(jī)械灌注DCD巴馬小型豬劈離肝臟移植研究:選用健康巴馬小型豬10只,隨機(jī)選取5只作為灌注采血用,其余5只在供肝獲取時建立功能性熱缺血30分鐘和無循環(huán)熱缺血10分鐘DCD模型,進(jìn)行DCD肝臟體外NMP,觀察NMP過程中門靜脈和肝動脈灌注壓、灌注液流量和膽汁分泌量變化,檢測膽汁中碳酸氫鹽和膽汁PH值,測量灌注液乳酸及ALT、AST變化,評估肝臟活力并改進(jìn)灌注液組成、灌注通路設(shè)計和灌注模式;DCD豬肝臟常溫機(jī)械灌注下劈離肝移植研究:巴馬小型豬30只,其中10只作為采血用,其余20只分為供體組和受體組,每組10只。供體組均建立功能性熱缺血30分鐘和無循環(huán)熱缺血10分鐘DCD模型,受體組隨機(jī)分為冷保存DCD肝臟劈離移植組(冷保存5小時)和NMP保存DCD肝臟劈離移植組(冷保存2小時后NMP 3小時),每組5只,分別進(jìn)行右半肝供肝原位無轉(zhuǎn)流肝臟移植,比較兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)、術(shù)后生化、術(shù)后并發(fā)癥和生存率。結(jié)果1.巴馬小型豬肝臟解剖與人有一定區(qū)別,其固定韌帶薄弱,肝動脈分支多,門靜脈右中葉支起于門靜脈左干起始段。膽管有多種變異,尾狀葉和右外側(cè)葉膽管繞行匯入左肝管約占2/3。下腔靜脈與尾狀葉間難以解剖分離,左半肝移植需重建替代下腔靜脈的血管。肝中裂平面左右肝之間的交通支較少,在此平面進(jìn)行劈離可將肝臟分為左右側(cè)體積相近的兩個半肝。2.采用改進(jìn)方法獲取供肝和原位無轉(zhuǎn)流肝臟移植,有利于無肝期血液動力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后出血、低體溫發(fā)生率顯著降低,預(yù)實驗組7天存活率20%,實驗組7天存活率80%。冷保存肝臟劈離過程中無門靜脈右中葉支的損傷,無肝臟斷面搭橋重建肝靜脈,與全肝移植實驗組對比,劈離肝移植術(shù)后ALT、AST均顯著增高,生存率稍低(80%對60%)。3.通過在門靜脈灌注通路添加壓力緩沖裝置,保證了灌注期間灌注壓力的可控性,采用20分鐘內(nèi)逐漸升溫升壓的NMP灌注模式,DCD肝臟在體外灌注期間,血液動力學(xué)穩(wěn)定,灌注液乳酸由灌注初期6.04±0.54mmol/L下降到結(jié)束時1.96±0.294mmol/L,NMP期間分泌膽汁逐漸增加,NMP結(jié)束前膽汁PH和碳酸氫鹽濃度分別為7.59±0.04和32.98±1.04 mmol/L。與冷保存DCD肝臟劈離移植組比較,NMP保存DCD肝臟劈離移植組開放后循環(huán)更加穩(wěn)定,其術(shù)后在3天生存率為60%,差異有顯著意義。結(jié)論巴馬小型豬有其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn),右半肝供肝移植宜選擇肝中裂為劈離面,劈離時需注意防止損傷門靜脈右中葉支和右外側(cè)葉膽管;采用改進(jìn)方法獲取供肝和原位無轉(zhuǎn)流肝臟移植的實驗?zāi)Ｐ头�(wěn)定,但是與全肝移植對比劈離肝移植仍然會對動物恢復(fù)造成顯著的影響;在門靜脈灌注通路增加壓力緩沖裝置可使灌注血液動力學(xué)更穩(wěn)定,在灌注早期采用逐漸升溫升壓的NMP灌注模式,在NMP灌注后期進(jìn)行肝臟劈離,可以修復(fù)肝臟并減少灌注機(jī)械性損傷。NMP期間通過對灌注液乳酸和分泌膽汁的檢測,可以進(jìn)行肝臟活力的評估。通過對比靜止冷保存和NMP條件下DCD豬肝劈離肝移植,證明了NMP保存對DCD豬劈離肝移植的保護(hù)作用。
【學(xué)位單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R657.3;R-332
【部分圖文】：

圖 1.1 巴馬小型豬肝臟分葉（左）和分段（右）1.2.2 巴馬小型豬肝臟各葉重量及比率本組豬左半肝重量和占全肝百分比分別為 296.40±31.48g 和 54.00±1.67%，右半肝重量和占全肝百分比分別為 252.60±28.89g 和 46.00±1.67%，詳見表 1.1。表 1.1 巴馬小型豬肝臟各葉重量及占全肝百分比(n= 5)動物 體 重（Kg）全肝 g(肝重占體重百分比)左外側(cè)葉 g（占全肝百分比）左 中 葉 g（占全肝百分比）左 半 肝 g（占全肝百分比）右 中 葉 g（占全肝百分比）右外側(cè)葉及尾 狀 葉 g（占全肝百分比）右 半 （占全分比）豬 1 30 560(1.86%)190(33.9%)112(20.0%)302(53.9%)86(15.3%)172(30.8%)258(46.1%豬 2 34 570(1.77%)200(35.1%)120(21.1%)320(56.2%)83(14.6%)167(29.2%)250(43.8%豬 3 28 5502039930279169248

動脈直徑約2mm，胃十二指腸動脈和胃右動脈直徑約1.5mm，肝固有動脈較短，而且并非分成明顯左、右肝動脈， 而是較早地發(fā)出3~5支至各肝葉，肝各段動脈分支纖細(xì)，位于門靜脈前面。（見圖1.2）圖1.2巴馬小型豬肝動脈分型門靜脈（portal vein,PV）　門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰腺頭后方右側(cè)匯合而成，其主干長2~3cm，外徑約 (6~8 mm)，十二腸上緣可見胃左靜脈匯入主干。十二指腸降段較游離，打開門靜脈右側(cè)腹膜可以較容易的解剖出脾靜脈和腸系膜上靜脈，而不必解剖腸管和胰腺。門靜脈在肝門接近肝實質(zhì)處分出左、右兩支主干，右干較短，主要供應(yīng)右外側(cè)葉和尾狀葉，左干橫部繼續(xù)向左側(cè)行走，左干在其近起始段發(fā)出門靜脈右中葉支，繼續(xù)走行再發(fā)出數(shù)個細(xì)支，延續(xù)為矢狀部和囊部

左、右兩支主干，右干較短，主要供應(yīng)右外側(cè)葉和尾狀葉，左干橫部繼續(xù)向左側(cè)行走，左干在其近起始段發(fā)出門靜脈右中葉支，繼續(xù)走行再發(fā)出數(shù)個細(xì)支，延續(xù)為矢狀部和囊部，發(fā)出分支供應(yīng)左中葉和左外側(cè)葉。（見圖1.3）圖 1.3 巴馬小型豬門靜脈分支

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本文編號：2829533