目的:明確小腿下1/3區(qū)域腓動脈皮穿支出現(xiàn)位置、穿支走行方向及腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管與腓動脈穿支相對位置及兩者之間聯(lián)系。探討運(yùn)用外增壓技術(shù)的腓動脈穿支皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損的初步臨床效果。在此基礎(chǔ)上與傳統(tǒng)腓動脈穿支皮瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣之間修復(fù)效果進(jìn)行對比,進(jìn)一步探討外增壓技術(shù)腓動脈穿支螺旋槳皮瓣在減少皮瓣遠(yuǎn)端壞死率中的作用機(jī)制。方法:1、自2016年11月-2017年5月,本課題組共對5例新鮮人體小腿標(biāo)本進(jìn)行解剖。觀察小腿下1/3腓動脈穿支位點(diǎn)與腓腸神經(jīng)及其伴行營養(yǎng)血管之間解剖關(guān)系,探查腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與腓動脈穿支之間的交通支血管。以腓動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),將腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂從穿支遠(yuǎn)端逐步分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),分別以不同穿支及左右不同下肢標(biāo)本設(shè)計外增壓腓動脈穿支螺旋漿皮瓣,皮瓣切取后觀察不同旋轉(zhuǎn)方向?qū)﹄p蒂血管張力影響。2、臨床研究中共納入66名足踝部軟組織缺損患者,其中10例采用外增壓腓動脈穿支螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)。對外增壓腓動脈穿支螺旋槳皮瓣初步臨床效果進(jìn)行總結(jié)。對其余35例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及21例腓動脈穿支螺旋槳皮瓣在手術(shù)修復(fù)效果、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果:腓動脈穿支點(diǎn)連線與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管約在外踝上3-5cm交匯,在該交匯點(diǎn)遠(yuǎn)端腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管走行略偏前,在交匯點(diǎn)近端腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管靠后內(nèi)側(cè)走行。腓動脈穿支血管與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管存在鏡下可見的相互吻合的交通支。當(dāng)以左足外踝上2.5cm左右腓動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時設(shè)計外增壓腓動脈穿支皮瓣,對皮瓣進(jìn)行180度旋轉(zhuǎn),逆時針方向旋轉(zhuǎn)雙蒂血管張力更小。以左足外踝上5-7cm穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時,順時針方向旋轉(zhuǎn)雙蒂血管張力更小。當(dāng)以右足外踝上2.5cm腓動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時,對皮瓣進(jìn)行180度旋轉(zhuǎn),順時針方向旋轉(zhuǎn)雙蒂血管張力更小,以右足外踝上5-7cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時,逆時針方向旋轉(zhuǎn)雙蒂血管張力更小。10例外增壓腓動脈穿支皮瓣全部存活且皮瓣遠(yuǎn)端均未發(fā)生靜脈淤血及部分壞死現(xiàn)象。其中2例術(shù)后皮瓣近端出現(xiàn)局部表皮壞死,經(jīng)過1-2周換藥后愈合,其余8例愈合良好。35例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與21例腓動脈穿支螺旋槳皮瓣均存活,其中10例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及5例腓動脈穿支螺旋槳皮瓣發(fā)生靜脈淤血和皮瓣部分壞死。兩組病例在性別、年齡、皮瓣大小、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個月AOFAS評分上均無統(tǒng)計學(xué)意義,僅在供區(qū)植皮率(65.70%vs 33.33%)方面有顯著性差異(P=0.019)。結(jié)論:本研究利用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管為腓動脈穿支皮瓣提供了第二套供血系統(tǒng),即采用了外增壓技術(shù)的腓動脈穿支螺旋槳皮瓣。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂與腓動脈穿支血管之間相對位置關(guān)系決定了不同平面的外增壓腓動脈穿支螺旋漿皮瓣的只有采用不同旋轉(zhuǎn)方向旋轉(zhuǎn)才能減少雙蒂互相壓迫,從而減少對皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)的影響。外增壓腓動脈穿支螺旋槳皮瓣可增強(qiáng)皮瓣“大槳”動脈供血及靜脈回流,有效減少皮瓣遠(yuǎn)端壞死率,具有較好的臨床修復(fù)效果。
【學(xué)位單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R658.3;R322
【部分圖文】：

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂走行略靠前；在外踝上５－７ｃｍ腓動脈穿支水平，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逡逑走行靠后。黑色箭頭表示腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂，紅色箭頭表示外踝上２．５ｃｍ及７ｃｍ左右腓逡逑動脈穿支血管，藍(lán)色箭頭表示小隱靜脈。逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋ｌ－ｌ：Ａｎａｔｏｍｉｃａｌ邋ｓｃｈｅｍａｔｉｃ邋ｏｆ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ邋ａｎｄ邋ｓｕｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｂｕｎｄｌｅ．邋Ａｔ邋ｔｈｅ邋２．５逡逑ｃｍ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ邋ｌｅｖｅｌ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｍａｌｌｅｏｌｕｓ，邋ｔｈｅ邋ｓｕｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｔｒａｖｅｌｓ邋ｓｌｉｇｈｔｌｙ逡逑ａｎｔｅｒｉｏｒ．邋Ａｔ邋ｔｈｅ邋５－７邋ｃｍ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ邋ｌｅｖｅｌ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｍａｌｌｅｏｌｕｓ，邋ｔｈｅ邋ｓｕｒａｌ逡逑ｎｅｒｖｅ邋ｔｒａｖｅｌｓ邋ｓｌｉｇｈｔｌｙ邋ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ．Ｔｈｅ邋ｂｌａｃｋ邋ａｒｒｏｗ邋ｉｎｄｉｃａｔｅｓ邋ｔｈｅ邋ｓｕｒａｌ邋ｎｅｒｖｅ邋ｂｕｎｄｌｅ．邋Ｔｈｅ邋ｒｅｄ邋ａｒｒｏｗ逡逑ｉｎｄｉｃａｔｅｓ邋ｔｈａｔ邋ｔｈｅ邋ｐｅｒｏｎｅａｌ邋ａｒｔｅｒｙ邋ｐｅｒｆｏｒａｔｉｎｇ邋ａｔ邋２．５邋ｃｍ邋ａｎｄ邋７邋ｃｍ邋ａｂｏｖｅ邋ｔｈｅ邋ｌａｔｅｒａｌ邋ｍａｌｌｅｏｌｕｓ．邋Ｔｈｅ逡逑ｂｌｕｅ邋ａｒｒｏｗ邋ｉｎｄｉｃａｔｅｓ邋ｔｈｅ邋ｓｍａｌｌ邋ｓａｐｈｅｎｏｕｓ邋ｖｅｉｎ．逡逑圖１－２：邋２．５ｃｍ穿支皮瓣標(biāo)本順時針旋轉(zhuǎn)示意圖。以外踝上２．５ｃｍ穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，順時針方逡逑向旋轉(zhuǎn)后血管蒂發(fā)生扭轉(zhuǎn)（腓腸神經(jīng)血管蒂壓迫腓動脈穿支）。逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋

部分腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管供血分布區(qū)域，正是由于腓動脈穿支與其他源動脈存在逡逑交通，因而腓動脈穿支供應(yīng)范圍較為寬廣，更靠近小腿后正中線分布，將腓腸逡逑神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂包含于皮瓣內(nèi)可獲得更大面積皮瓣（圖１－４）。有學(xué)者［１６］研究認(rèn)逡逑為小隱靜脈在腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣中也起到部分作用，解剖發(fā)現(xiàn)腓動脈穿支逡逑與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管存在吻合支，同時腓動脈穿支與小隱靜脈的營養(yǎng)血管也存逡逑在吻合支，可以為皮瓣內(nèi)部增加回流途徑。正是在深筋膜上血管叢、腓腸神經(jīng)逡逑營養(yǎng)血管叢及淺靜脈血管叢等血管共同形成小腿后方鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)【１７】條件下，腓動逡逑脈穿支皮瓣才能有可靠的血運(yùn)。本課題組同樣發(fā)現(xiàn)腓動脈穿支與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逡逑血管存在交通支血管，由此可見腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與腓動脈穿支螺旋槳皮逡逑瓣在解剖位置上相互臨近，雖屬于兩套不同的供血系統(tǒng)，但兩者又互相存在緊逡逑密的關(guān)聯(lián)。逡逑有臨床研宄［１８］顯示傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣僅由腓腸yL經(jīng)營養(yǎng)血管逡逑供血，皮瓣遠(yuǎn)端容易出現(xiàn)靜脈淤血或者壞死現(xiàn)象。當(dāng)皮瓣設(shè)計為筋膜蒂皮瓣后，逡逑皮瓣遠(yuǎn)端靜脈淤血明顯減少

后按照設(shè)計在淺筋膜層切取皮瓣（保留腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂周0．５ｃｍ深筋膜于皮逡逑瓣內(nèi)），松止血帶觀察皮瓣周緣血運(yùn)，以雙蒂逆時針或順時針方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)覆逡逑蓋缺損創(chuàng)面。供區(qū)均直接拉攏縫合。（圖２－１）逡逑２．４術(shù)后處理及隨訪逡逑術(shù)后患肢短腿石膏托外固定于踝關(guān)節(jié)功能位，皮瓣下放置橡皮引流條引流逡逑２４－４８小時，皮瓣保暖，患肢墊軟墊并將其抬高２０ｃｍ左右。３－５天內(nèi)每小時觀逡逑察皮瓣血運(yùn)，若出現(xiàn)皮瓣腫脹表面水泡則間斷部分拆除穿支血管附近縫線，并逡逑予以肝素治療，術(shù)后３天常規(guī)使用２代或３代頭孢類抗生素。囑咐患者禁止吸逡逑煙及避免吸二手煙。患者出院后分別于術(shù)后１月、３月通過門診、電話、好大夫逡逑平臺及微信進(jìn)行隨訪，隨訪的主要內(nèi)容包括：皮瓣成活率、質(zhì)地、色澤、外形逡逑等。若受傷肢體骨折固定可靠，在皮瓣愈合穩(wěn)定后指導(dǎo)患者行術(shù)后足踩康復(fù)功逡逑能鍛煉。術(shù)后３月對患者足部功能進(jìn)行評價，遵照美國足踝外科協(xié)會（ＡＯＦＡＳ）逡逑足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評分

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