本文關(guān)鍵詞：乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者乙肝表面抗原水平及病毒載量與近期預(yù)后研究

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【摘要】：研究背景：乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染呈現(xiàn)世界性流行,據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)道,全球大約有20億人有HBV感染史,其中慢性HBV感染者約為3.5億人。而我國是HBV感染高流行區(qū),慢性HBV感染者為9300萬人,大約有慢性乙型肝炎患者2000萬人,其中10-20%進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭。許多學(xué)者認(rèn)為,肝衰竭是一種肝臟嚴(yán)重受損而再生不足的狀態(tài),也是全身炎性細(xì)胞因子過度表達(dá)所致多器官功能衰竭的一種動(dòng)態(tài)過程。根據(jù)肝衰竭病理組織學(xué)的特征和病情發(fā)展的速度,肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)、慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF)、慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。慢加急性肝衰竭(ACLF)定義是指在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn),這是我國肝衰竭中最常見的臨床類型。在我國超過90%的ACLF病例由乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致發(fā)病,稱之為乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(HB-ACLF),是目前我國肝病住院患者中重要的組成部分。這類患者病情危重發(fā)展迅速,治療費(fèi)用高,預(yù)后欠佳,并發(fā)癥多,死亡率可高達(dá)50-80%,缺乏有效特異性的干預(yù)手段,肝移植可能成為挽救生命的唯一手段。如何預(yù)測HB-ACLF的預(yù)后是臨床極其關(guān)鍵的問題,因此探討預(yù)測HB-ACLF預(yù)后的分析因素,有助于對(duì)臨床治療的策略提供進(jìn)一步參考。從40多年前Child-Pugh(CTP)分級(jí)的建立,發(fā)展至2001年Kamath等[4]對(duì)終末期肝病的預(yù)后預(yù)測模型提出了新的評(píng)價(jià)體系,即終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD),并于2002年被采納正式作為肝移植患者生存率的預(yù)測模型。Child-Pugh分級(jí)、MELD評(píng)分仍是目前應(yīng)用最廣泛和報(bào)道最多的肝衰竭預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)。CTP分級(jí)的局限性是使用了兩個(gè)主觀指標(biāo)：腹水和肝性腦��；MELD評(píng)分主要依賴臨床檢測指標(biāo)。均沒有對(duì)引起肝衰竭的不同病因列入考慮。在我國大部分肝衰竭病因與HBV感染有關(guān),劉曉燕等[5]總結(jié)的1977例我國肝衰竭病例,提示90.29%ACLF存在HBV感染,而MELD、CTP的評(píng)分均未對(duì)HBV詳細(xì)區(qū)別探討。尋求準(zhǔn)確適用的評(píng)估HB-ACLF預(yù)后預(yù)測指標(biāo),不僅可為選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄翁峁┮罁?jù),同時(shí)也可為合理分配醫(yī)療資源提高可靠的依據(jù)。對(duì)于乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確,一般認(rèn)為,宿主和乙肝病毒兩方面的因素都參與了啟動(dòng)HB-ACLF。病毒株毒力的強(qiáng)弱、機(jī)體免疫系統(tǒng)與疾病發(fā)展有很大的關(guān)系。血清乙型表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)是HBV感染的主要標(biāo)志,隨著研究的深入,HBsAg在慢性乙型肝炎的治療中作用越來越重要。乙肝病毒復(fù)制的數(shù)量變化是否對(duì)啟動(dòng)后的ACLF病情進(jìn)展產(chǎn)生影響也尚存在爭議。近年來,國內(nèi)不同地區(qū)的幾個(gè)研究團(tuán)隊(duì)對(duì)血清HBsAg水平及血清HBV DNA載量與HB-ACLF患者預(yù)后的關(guān)系有無相關(guān)性的分析較少,且存在爭議,需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。另外,這些因素是如何發(fā)揮作用對(duì)ACLF的演變過程產(chǎn)生影響,目前也不十分清楚。本研究通過對(duì)廣州市第八人民醫(yī)院2009年1月至2013年1月HB-ACLF患者進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析,依據(jù)患者的不同預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況比較分析血清HBsAg水平及血清HBV DNA載量與慢加急性肝衰竭的近期預(yù)后的影響,闡明乙肝表面抗原水平及HBV病毒復(fù)制水平與慢加急性肝衰竭的演變發(fā)展過程的發(fā)生有無關(guān)聯(lián),并分析上述指標(biāo)與常用的肝衰竭評(píng)估系統(tǒng)MELD、Child-Pugh評(píng)分對(duì)HB-ACLF的預(yù)后預(yù)測的差異,試圖尋找針對(duì)HBV感染的肝衰竭預(yù)警指標(biāo),并對(duì)這些因素可能的致病機(jī)理進(jìn)行探討。第一章 乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的血清HBsAg水平與近期預(yù)后的關(guān)系目的：本研究通過回顧性分析惡化組和生存組的]3B-ACLF患者的血清HBsAg水平,從而探討血清HBsAg水平對(duì)HB-ACLF病情近期預(yù)后是否有早期預(yù)警作用。方法：2009年1月至2013年1月在廣州市第八人民醫(yī)院住院治療的177例乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者。肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年制定的《肝衰竭診療指南》[2],同時(shí)要求患者接受住院時(shí)間大于10天的內(nèi)科綜合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嗜肝病毒重疊感染、合并HIV感染、酒精性肝病、中毒、自身免疫性或遺傳代謝性肝病、藥物性肝損害；現(xiàn)癥肝臟腫瘤的患者；因其他疾病需長期抗凝治療的患者；合并腎臟基礎(chǔ)疾病及腎功能不全者。病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)：近期預(yù)后是指患者白入院后12周內(nèi)的轉(zhuǎn)歸,分為生存組和惡化組。惡化組納入是指病人病情惡化、放棄搶救自動(dòng)出院或在院死亡(死亡原因均與肝病有關(guān))；生存組納入是指病人好轉(zhuǎn)出院且距離入院時(shí)間不超過12周返院復(fù)診者；對(duì)于沒有來院復(fù)診者即電話隨訪病人或家屬,確定患者生存或死亡。收集患者基礎(chǔ)臨床資料及住院后總膽紅素最高峰期的相關(guān)的基線臨床檢測指標(biāo),基礎(chǔ)臨床資料包括年齡(歲)、性別、住院天數(shù),基線臨床檢測指標(biāo)包括總膽紅素(TB,μmol/L)、白蛋白(ALB,g/l)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA,%)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、肌酐(Cr,μmol/l)、血清鈉(Na+, mmol/l)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC,109/L)、血小板(PLT,109/L)、HBsAg定量(COI)、B超,為減少誤差,計(jì)量資料中的HBsAg定量轉(zhuǎn)化以10為底的對(duì)數(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。并計(jì)算MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用原數(shù)值或以10為底的對(duì)數(shù)結(jié)果表示,計(jì)數(shù)資料可用百分率表示,計(jì)數(shù)資料采用貯檢驗(yàn),兩組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),相關(guān)性分析數(shù)據(jù)變量服從正態(tài)分布的采用pearson檢驗(yàn),不服從正態(tài)分布的采用spearman檢驗(yàn),相關(guān)系數(shù)以r表示。HBsAg水平評(píng)估預(yù)后使用受試者工作特征曲線(ROC)、ROC曲線下面積(AUC)表示,并計(jì)算cut-off值。P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：共有177例患者納入本研究的分析。其中惡化組61例,生存組116例。共有139例患者檢測HBsAg定量,其中惡化組47例,生存組92例。(1)177例慢加急性肝衰竭患者,其中男性156例(88.1%),女性21例(11.9%)。生存組：男性102例(87.9%),女性14例(12.1%)；惡化組：男性54例(88.5%),女性7例(11.5%)；兩組間預(yù)后在男女性別方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.013,P=0.908)。生存組年齡46.564±12.21歲,惡化組年齡40.42±±11.66歲,兩組間在年齡方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.882)。(2)MELD、Child-Pugh評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系177例患者中,惡化組61例的MELD評(píng)分高于116例生存組(32.17±±7.42 vs25.64±5.44),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.005)；惡化組的Child-Pugh評(píng)分高于生存組(12.43±±1.47 vs 11.31±±1.09),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.005)。(3)血清HBsAg定量與近期預(yù)后的關(guān)系共有139例患者檢測血清HBsAg定量,其中惡化組47例,平均HBsAg定量為3.54±0.36Logio(COI);生存組92例,平均HBsAg定量為3.67±0.41Logio(COI)。生存組平均HBsAg定量顯著高于惡化組(t=-3.138,P0.05),經(jīng)相關(guān)性分析,HBsAg定量值與近期生存呈正相關(guān)(r=0.259,P=0.002)。(4)血清HBsAg定量與MELD、Child-Pugh的相關(guān)性HBsAg定量與MELD評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.450,P均0.001),血清HBsAg定量與Child-Pugh評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.397,P0.001)(5)生存組與惡化組HBsAg水平評(píng)估ACLF患者近期預(yù)后的預(yù)測意義：以HBsAg定量水平繪制相應(yīng)的受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析結(jié)果顯示本研究預(yù)測模型曲線下面積(AUC)為0.657(95%CI：0.564-0.751,P=0.002),具有一定的預(yù)測價(jià)值。區(qū)分兩組間HBsAg水平的臨界值cut-off值為6261COI,敏感度和特異度分別為0.587和0.745。結(jié)論：(1) MELD、Child-Pugh評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系：MELD、Child-Pugh分?jǐn)?shù)越高,估計(jì)預(yù)后不佳,與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致。(2)生存組患者HBsAg水平高于惡化組患者。(3)根據(jù)HBsAg水平、MELD、Child-Pugh評(píng)分盡早評(píng)估患者的預(yù)后,血清中HBsAg水平對(duì)于預(yù)測ACLF患者的近期預(yù)后,有一定的參考價(jià)值。HBsAg水平為6261COI可能是慢加急性肝衰竭患者近期預(yù)后評(píng)估的臨界值,結(jié)合上述結(jié)論,HBsAg水平超過6261COI的患者的近期預(yù)后可能優(yōu)于HBsAg水平低于6261COI的肝衰竭患者。第二章 乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的血清HBVDNA水平與近期預(yù)后的關(guān)系目的：分析比較惡化組和生存組的HB-ACLF患者的血清HBVDNA載量,試圖探討血清HBVDNA水平對(duì)HB-ACLF近期預(yù)后的影響,提供客觀預(yù)測的新指標(biāo)。方法：2009年1月至2013年1月在廣州市第八人民醫(yī)院住院治療的177例乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者。肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年制定的《肝衰竭診療指南》�；颊哔Y料、病情轉(zhuǎn)歸預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法同前面第一章。結(jié)果：(1)血清]HBV DNA載量與HB-ACLF近期預(yù)后的關(guān)系177例患者中,惡化組61例,平均HBV DNA載量為5.88±1.73Logio(IU/ml),生存組116例,平均HBV DNA載量為5.64±1.65Log10(IU/ml)。惡化組與生存組平均HBV DNA載量無顯著性差異(t=-0.921,P0.05),經(jīng)相關(guān)性分析檢驗(yàn),HBV DNA載量與近期生存無相關(guān)(r=-0.07,P=0.357)。(2)血清HBV DNA載量與MELD、Child-Pugh評(píng)分的相關(guān)性177例患者檢測的血清HBVDNA載量與MELD評(píng)分無相關(guān)性(r=0.022,P=0.774,P0.05),HBVDNA載量與Child-Pugh評(píng)分無相關(guān)性(r=-0.23,P=0.761,P0.05)。(3)核苷酸類似物治療對(duì)HB-ACLF近期預(yù)后的影響共有161例病例在住院后服用核苷酸類似物治療,惡化組55例,生存組106例；而只有16例沒有服用核苷酸類似物治療,惡化組6例,生存組10例。是否服用核苷酸類似物對(duì)HB-ACLF近期預(yù)后方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。結(jié)論：(1)血清HBV復(fù)制水平對(duì)HB-ACLF近期預(yù)后的影響不明顯,HBV復(fù)制活性對(duì)MELD、Child-Pugh評(píng)分無明顯關(guān)聯(lián)。(2) HBVDNA在ACLF啟動(dòng)后的病情演變過程中有一定作用,但不是ACLF近期預(yù)后的重要影響因素。(3)是否服用核苷酸類似物對(duì)HB-ACLF近期預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
【關(guān)鍵詞】：乙型肝炎 慢加急性肝衰竭 乙型肝炎表面抗原 HBVDNA定量 MELDChild-Pugh評(píng)分 近期預(yù)后
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R512.62;R575.3
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-18
• 研究背景18-33
• 第一章 乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的血清HBsAg水平與近期預(yù)后的關(guān)系33-43
• 1. 資料與方法34-37
• 2. 結(jié)果37-41
• 3. 討論41-43
• 第二章 乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的血清HBVVDNA水平與近期預(yù)后的關(guān)系43-48
• 1. 資料和方法43-45
• 2. 結(jié)果45-46
• 3. 討論46-48
• 全文總結(jié)48-51
• 參考文獻(xiàn)51-58
• 附錄 縮略詞58-59
• 攻讀學(xué)位期間成果59-60
• 致謝60-62

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：543084