本文關(guān)鍵詞：替比夫定抗HBV治療伴肌酸激酶增高的臨床特征，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：背景與目的我國目前乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus,HBV)慢性感染者人數(shù)約9000萬,慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)仍是我國最常見的傳染病之一。核苷(酸)類似物(nucleoside/nucleotide analogues,NAs)通過長期抑制病毒復(fù)制,防止肝炎發(fā)作,延緩肝纖維化進(jìn)展,是抗HBV治療的重要藥物。替比夫定(telbivudine,LdT)具有較強(qiáng)的抗病毒效能,同時(shí),LdT屬于NAs中為數(shù)不多的FDA妊娠用藥等級(jí)B級(jí)的藥物,且對(duì)腎臟功能存在改善作用,自2007年在我國上市以來廣泛應(yīng)用于臨床抗HBV治療。目前是指南推薦的孕婦及慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)同時(shí)合并HBV感染患者的優(yōu)選方案。LdT總體耐受性良好,但仍存在CK增高、神經(jīng)病變、乳酸酸中毒等副作用,其中最常見的是對(duì)肌病有預(yù)測(cè)的CK增高現(xiàn)象。除臨床注冊(cè)試驗(yàn)外,缺乏大樣本的臨床實(shí)踐研究,目前對(duì)于CK增高的臨床特征,CK增高后的處理與轉(zhuǎn)歸等認(rèn)識(shí)尚不足。本研究通過回顧性分析LdT治療患者CK增高情況、動(dòng)態(tài)變化、危險(xiǎn)因素及預(yù)后,了解CK增高的臨床特征,評(píng)估LdT抗病毒治療的安全性。方法回顧性收集2014年6月到2015年6月于我院感染科就診患者的病例資料,納入正在使用(或曾經(jīng)使用)LdT抗HBV患者527例,患者使用LdT的時(shí)間跨度從2008年6月至2015年7月,包括聯(lián)合阿德福韋酯(adefovir dipivoxil,ADV)治療91例,LdT單獨(dú)治療436例。LdT單獨(dú)治療中包括單純CHB人群359例,孕婦58例及CKD患者19例�；颊呓邮躄dT 600mg每日1次(CKD患者根據(jù)e GFR減量)或LdT聯(lián)合ADV10mg每日1次抗HBV治療,且滿足以下入排標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》中HBV感染相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療適應(yīng)癥的患者;年齡16~65歲;至少連續(xù)服用LdT6月(孕婦除外);每3~6個(gè)月隨訪1次;CKD患者均于我院腎科行腎穿刺活檢術(shù),診斷CKD明確;排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性肝癌或肝移植術(shù)后;合并HAV、HCV、HDV、HIV感染;合并藥物性或酒精性肝病;嚴(yán)重心、肺疾病;有甲狀腺疾病史及神經(jīng)肌肉疾病史;同時(shí)使用他汀類、貝特類降脂藥。主要觀察患者治療過程中CK的動(dòng)態(tài)變化,肌肉癥狀,LdT治療前的既往抗HBV治療史,運(yùn)動(dòng)史,同時(shí)觀察了基線及觀察結(jié)束時(shí)的病毒學(xué)、免疫學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)。CKD患者還需記錄其血清肌酐,并根據(jù)簡(jiǎn)化MDRD公式估算其腎小球?yàn)V過率;及24小時(shí)尿蛋白定量情況。結(jié)果:一、普通CHB患者人群1.450例CHB患者接受LdT治療期間,中位治療時(shí)間為29(6-83)個(gè)月,共有303例(67.33%)患者出現(xiàn)不同程度CK升高,58.89%(265例)為1-2級(jí)增高,8.44%(38例)為3-4級(jí)增高。2.CK增高組與未增高組ALT正常率(79.21%vs82.31%,P=0.528)、HBV DNA不可測(cè)率(88.12%vs89.12%,P=0.756),HBe Ag清除率(26.69%vs31.71%,P=0.307)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。3.本研究中共有14例患者發(fā)生肌炎,肌炎患者全部換藥,預(yù)后良好。患者發(fā)生肌炎時(shí)CK平均水平為1139±505.3IU/L,高于CK3ULN增高的患者(1139±505.3IU/Lvs910.1±637.02IU/L,P=0.009),但低于CK3-4級(jí)增高而未發(fā)生肌炎的患者(1139±505.3IU/Lvs1480±737.55IU,P=0.002);肌炎發(fā)生的平均時(shí)間為LdT治療17±9.09月,12例為LdT治療2年內(nèi)發(fā)生,肌炎患者初次出現(xiàn)CK增高的時(shí)間為7.5±7.25月,早于未發(fā)生肌炎者。4.CK1-2級(jí)增高265例,其中21例換藥或停藥,發(fā)生肌炎9例,換藥時(shí)CK平均水平為956.07±146.19IU/L,244例患者繼續(xù)LdT治療CK能自行下降;CK3-4級(jí)增高患者中20例換藥或停藥,發(fā)生肌炎5例。換藥組與不換藥組分別在3.18±1.48月及3.41±2.47月的隨訪時(shí)間內(nèi),CK水平分別降至203.05±105.79IU/L和255.28±128.02IU/L,兩組CK的下降水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.232)。5.Logistic回歸分析顯示男性(OR=1.975)、基線CK較高(OR=1.015)是CK增高的高危因素。二、孕婦孕婦組經(jīng)治療時(shí)間6.5(2-47)個(gè)月,2例(3.44%)患者妊娠期間出現(xiàn)CK一過性增高,1例因此換藥。與6個(gè)月內(nèi)普通CHB人群的CK增高發(fā)生率相比(15.11%vs3.45%,P=0.006),孕婦CK增高發(fā)生率更低。三、CKD患者1.19例CKD患者在經(jīng)過治療16.21±7.55月后,有6例(31.58%)患者在治療過程中出現(xiàn)CK1-3級(jí)增高。CKD患者使用LdT后6月、12月、18月、24月CK增高的發(fā)生率分別為:0%,5.26%,21.05%,31.58%。除6個(gè)月時(shí)CK增高的發(fā)生率與普通CHB人群無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(0%vs15.11%,P=0.091),12月、18月、24月CKD患者CK增高的累計(jì)發(fā)生率均低于普通人群(5.26%vs39.56%P=0.003;21.05%vs52.89%P=0.007;31.58%vs67.33%,P=0.016)。2.CK增高與未增高患者的基線e GFR分別為:82.46±39.93ml/min,96.15±33.31ml/min,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.23)。結(jié)論1.LdT抗病毒治療所致CK增高是較為普遍的現(xiàn)象,但也是一可逆、良性的過程,大部分為CK1-2級(jí)增高,總體安全性良好,與CK相關(guān)的嚴(yán)重不良事件并未隨著治療時(shí)間延長而明顯增加,大多數(shù)患者在LdT治療2年內(nèi)初次出現(xiàn)CK增高的時(shí)間;CK增高與否對(duì)抗病毒療效無明顯影響。2.男性患者較女性更易出現(xiàn)CK增高。3.LdT治療過程中發(fā)生肌炎的風(fēng)險(xiǎn)較低,治療過程中CK增高的程度與肌炎發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)性,肌炎患者初次出現(xiàn)CK增高的時(shí)間比未發(fā)生肌炎的人群更早,發(fā)生肌炎的時(shí)間大部分集中在2年內(nèi),所以使用LdT2年內(nèi)需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肌病的發(fā)生。4.CK1-2級(jí)增高,處理方案主要為密切監(jiān)測(cè),去除誘因,多休息大部分患者能自行下降;CK 3-4級(jí)增高的患者可以根據(jù)患者肌肉癥狀、升高程度及患者的依從性等綜合因素決定是否換藥,CK達(dá)3級(jí)及以上增高并不是換藥的絕對(duì)指征,合理換藥能避免嚴(yán)重后果,重視監(jiān)測(cè)能顯著提高LdT治療的療效及安全性。5.孕婦和CKD患者CK增高的發(fā)生率較一般人群低,就CK增高這一方面,孕婦使用LdT是安全的。
【關(guān)鍵詞】：慢性乙型肝炎 替比夫定 肌酸激酶 肌炎 孕婦 慢性腎臟病
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R512.62
【目錄】：

• 縮略語表4-6
• 英文摘要6-10
• 中文摘要10-13
• 第一章 前言13-14
• 第二章 替比夫定抗HBV治療伴肌酸激酶增高的臨床特征、危險(xiǎn)因素及變化趨勢(shì)14-26
• 2.1 引言14-15
• 2.2 資料與方法15-16
• 2.3 結(jié)果16-23
• 2.4 討論23-25
• 2.5 結(jié)論25-26
• 第三章 替比夫定治療HBV感染合并妊娠或慢性腎臟病患者的肌酸激酶變化特征26-32
• 3.1 引言26-27
• 3.2 資料與方法27-28
• 3.3 結(jié)果28-30
• 3.4 討論30-31
• 3.5 結(jié)論31-32
• 參考文獻(xiàn)32-35
• 文獻(xiàn)綜述 核苷（酸）類似物抗HBV治療相關(guān)的肌病35-44
• 參考文獻(xiàn)41-44
• 攻讀碩士期間的研究成果44-45
• 致謝45

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